「单病种管理汇总（优质严选）」.doc

关于印发共青新市医院单病种质量管理实施方案的通知各部门、科室： 为进一步规范临床诊疗行为，促进医院整体医疗安全、医疗质量、医疗工作效率及费用控制等医疗管理综合水平的提高，根据卫生部制定的医疗评价标准、单病种质量管理手册及江西省卫生和计划生育委员会制定的二级综合医院评审标准实施细则的要求，结合本院实际，经讨论研究，制定共青新市医院单病种质量管理实施方案。今随文下发，请认真组织学习，并贯彻执行。附件1单病种质量管理组织及其工作职责附件2部分单病种质控指标标准值附件3单病种质量控制临床表单（控制性表单）附件4 单病种质量控制临床表单（指导操作性表单）共青新市医院单病种质量管理实施方案为进一步规范临床诊疗行为，促进医院整体医疗安全、医疗质量、医疗工作效率及费用控制等医疗管理综合水平的提高，根据卫生部制定的医疗评价标准、单病种质量管理手册及江西省卫生和计划生育委员会制定的二级综合医院评审标准实施细则的要求，结合本院实际，经讨论研究，制定共青新市医院单病种质量管理实施方案。一、目的及意义：单病种质量管理是以病种为管理单元，运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些重要的具有统计学特性的医疗质量指标，用数据进行质量管理评价。通过单病种质控，对疾病诊疗进行过程质量控制及终末质量控制，提高医疗诊治技术，评价医师诊疗行为是否符合规范合理，进行持续改进。二、实施计划1.建立单病种质量管理组织：医院医疗质量管理委员会下设单病种质量管理指导评价小组，同时在实施单病种质量管理的科室建立单病种质量管理实施小组。医疗质量管理委员会在实施单病种质量管理中主要负责制订实施规划，确定实施单病种质量管理的病种；协调单病种质控实施过程中遇到的问题；组织相关的培训；审核单病种质控的评价结果与改进措施。确定单病种质量管理指导评价小组及单病种质量管理实施小组的职责（附件1）。单病种质量管理实行院科二级管理，并将此纳入医院质量改进与患者安全计划。2.病种选择2.1单病种选择原则：选择本地区的常见病、多发病，选择覆盖率较大的病种；选择最能代表临床科室医疗特色的病种；病种能对应一个明确的ICD-10编码或一定的编码范围。2.2单病种管理病例纳入标准：诊断明确者；只有一个出院诊断（可包括该疾病引起的合并症）的病例，如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断；对于某些病种，除须符合以上两条外，还须符合规定的治疗方式，如一些内科病种须是以非手术方式进行治疗的病例，外科病种则须是采用手术方式进行治疗的病例，否则应予以排除。2.3单病种管理病例排除标准：住院期间曾经转科的病例；入院后48小时内死亡的病例；虽已确诊，但未完成正常治疗而出院的病例，即未达到出院标准而出院的病例。2.4目前实施单病种管理的病种：根据卫生部制定的四个病种“急性心肌梗塞、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死”、手术相关“围手术期预防感染”作为我院开展单病种质量管理的病种，待时机成熟逐步推广。3.确定单病种质量控制指标：以医疗质量的过程质控指标为主，同时考核重要的终末质控指标，达标率为90%以上。住院天数、住院费用、药品占比及治愈好转率的标准值（附件2）为2015年的平均水平（部分数据由于系统原因不能调出），余质控指标标准值按质控要求完成。具体质量管理措施指标见附件3、附件4中的质量管理措施项目。4.单病种质量控制的评价方法：以临床科室作为评价单位，用“达标率”作为总体的评价指标，即评估各质控指标的实际值是否达到质控标准。达标率能综合反映临床科室的医疗质量水平，并且可以横向比较。达标率的计算方法为：达标率=单病种达标指标数/单病种总指标数100%5.单病种质控流程5.1单病种患者入住专科，主管医师首先确定是否符合单病种管理病例标准，按单病种诊疗规范、质控要求诊治。并在病历中如实记录每一个质控节点是否按规范执行，如未能执行，必须在病历中说明理由。科主任或三级医师通过业务查房认真审查每份病历的诊疗过程是否符合质控要求，督促、指导下级医师诊疗工作，及时发现诊疗缺陷并予以纠正，不断强化各级医护人员的自我监控意识。病人出院后一周内，科室指定专人及时上报单病种质量指标信息。对在实施过程中因流程等原因致使不能达到质控标准者，应及时向单病种质量管理指导评价小组报告。5.2单病种质量管理指导评价小组每月对各单病种质量控制的开展情况进行检查，根据病种质量管理调研简表认真进行调研、分析评估，统计达标率。与临床科室共同讨论未达到标准的相关因素，提出改进建议，协调解决。每季将收集的单病种质量监测资料上报医疗质量管理委员会，汇报存在的问题并提出改进措施。定期追踪改进措施的效果。5.3医疗质量管理委员会每季根据单病种质量管理指导评价小组的报告资料，协调单病种质量实施过程中遇到的问题，审核单病种质量的评价结果与改进措施。6.保证措施6.1组织培训：医疗质量管理委员会组织对实施单病种质量管理科室及其相关科室进行培训。科室单病种质量实施小组认真学习单病种诊疗规范及质控标准。6.2信息化：加强信息化建设，力争对单病种诊疗流程进行信息化管理，增加临床医师的依从性，并逐步做到从医院信息系统中自动收集监测指标信息。6.3奖惩：单病种质量管理规范的科室年底授予单病种质量管理优胜奖。实施单病种质量管理作为年终评比科室先进、个人先进的重要参考指标。附件1单病种质量管理组织及工作职责一、单病种质量管理指导评价小组组长：杨礼勇成员：姜节安 李秀文 淦克波 熊晓兰 刘江北 余国雄 范丁丁 宫艳 王艳 周淼华 何美萍 陈婷婷 陈声兰 张火兰单病种质量管理指导评价小组工作职责（一）制订单病种质量的评价程序；（二）对单病种质量的实施进行评价及指导，对病种质量控制方案实施过程中存在的流程不畅等进行改进；（三）对单病种质量的实施过程和效果进行评价和分析；（四）根据评价分析结果提出改进措施；（五）逐步做到从医院信息系统中自动收集监测指标信息。二、科室单病种质量管理实施小组组长：科主任副组长：护士长成员：实施科室的医疗、护理人员单病种质量指导评价小组参与指导单病种质量管理实施小组工作职责（1） 负责相关病种质量控制方案的实施，及时上报；（2） 负责提出科室在病种质量控制实施中存在的问题；（三）参与单病种质量的实施过程和效果评价与分析。附件2单病种平均住院日平均费用药品比例%治愈好转率%备注急性心肌梗死心力衰竭社区获得性肺炎脑梗死剖宫产围手术期预防感染附件3急性心肌梗死质量控制临床表单 适用对象：第一诊断为急性心肌梗死 。ICD-10 编码：I21.0-I21.3，I21.9 病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前间壁心肌梗死（I21.004）、冠状动脉闭塞（I21.903）、冠状动脉破例（I21.904）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室间隔穿孔（I21.908）、心脏破裂（I21.909）、心脏卒中（I21.910）、亚急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的病例，3.18岁以下的病例；4.同一疾病30日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心内膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403），8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。（供参考）基本信息：患者姓名_性别_年龄_岁，诊断_病案号_ 发病时间_年_月_日_时_分，到达医院时间：_年_月_日_时_分，入院途径_ 住院日期_年_月_日_时，出院日期_年_月_日， 住院标准时间：7-14天。 质量标准执行（在相应项目）说明（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌症者应给以氯吡格雷）即刻 10min 30min 60min 90min 24h 124h 未使用 （二）入院24h内和出院前均实施左心室功能评价（包括胸片、心室内径、射血分数），结果记录病历中。 30min 90min 24h 24h 未评价（3） 再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；2. 转院；30min 1h 2h 4h 4h 未实施 30min 60min 90min 未转院（四）到达医院后即刻使用受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）即刻 10min 30min 60min 90min 24h 124h 未使用（五）有证据表明住院期间使用（适应症或禁忌症详细记录在病历）阿司匹林 受体阻滞剂 ACEI或ARB 他汀类 未使用（六）有证据表明出院时继续使用（出院记录中有详细记录）阿司匹林 受体阻滞剂 ACEI或ARB 他汀类 未使用（7） 血脂评价与管理。（在病历中详细记录）有评价，有管理 无评价，无管理只评价，无管理 只管理，无评价（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育（护理记录中详细记录）恢复期康复和锻炼 康复和二级预防宣教预防宣教（九）住院 天，转归：治愈 好转 死亡。 住院总费用 元， 其中药品费 元说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名_护士长签名_科主任或专家组成员签名_ 肺炎质量控制临床表单（住院、成人）适用对象：第一诊断为肺炎 (ICD-10 J13-J15，J18)病例包括：肺炎链球菌性肺炎（J13，X01）、肺炎球菌性肺炎（J13.X02）、肺炎链球菌性引起的支气管肺炎（J13.X03）、流感嗜血杆菌性肺炎(J14，X01)、细菌性肺炎（各种细菌15.）、支原体肺炎（J15.702）、非典型肺炎等（J15.701）、喘息性支气管肺炎（J18，001）、毛细管支气管肺炎（J18.002）、支气管肺炎（小叶性肺炎） （J18.003）、哮喘性支气管肺炎（J18.004）、弥漫性肺炎（J18.051）、支气管肺炎伴心功能不全（J18.052）、大叶性肺炎（J18.101）、胸膜肺炎（J18.151）、坠积性肺炎（J18.201）、被动性肺炎（J18.801）、节段性肺炎（J18.802）、局限性肺炎（J18.803）、中毒性肺炎（J18.804）、阻塞性肺炎（J18.805）、肺泡性肺炎（J18.851）、肺炎（J18.901）、肺炎休克（J18.902）、迁延性肺炎（J18.951）、休克型（中毒性或爆发性）、肺炎（J18.952）、重症肺炎（J18.953）。（供参考）除外病例：1.外院诊疗后转入本院，2.临床药物与器械试验，3.肺炎反复门诊抗菌素治疗无效，4.医院获得性肺炎HAP，5.呼吸机相关性肺炎VAP，6.护理院相关性肺炎HCAP,7.同一疾病30日内重复入院，8.肺Ca、矽肺不能除外。基本信息：患者姓名_性别_年龄_岁，诊断_病案号_ 发病时间_年_月_日_时_分，到达医院时间：_年_月_日_时_分，入院途径_ 住院日期_年_月_日_时，出院日期_年_月_日， 住院标准时间：7-14天。 质量标准执行（在相应项目）说明（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。评估情况记录入病例1h 2h 4h 8h 24h 24h未评估（二）氧合评估（评估情况详细记录入病历）1h 2h 4h 8h 24h 24h未评估（三）病原学诊断。1. 在首次抗菌药物治疗前2.住院24小时以内3.若合并胸腔积液请选择痰培养 血培养 痰培养 + 血培养 未查痰培养 血培养 痰培养 + 血培养 未查胸液常规 生化 病原学检查 未查（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗4h 6h 8h 8h 入院前已用抗菌药（五）起始抗菌药物选择1.重症患者起始抗菌药物选择2.非重症患者起始抗菌药物选择3.目标抗感染药物的治疗选择单病种规定内用药其他（六）初始治疗后评价与处理（评估的详细情况记录入病历，包括药物调整及微生物检查等）1-3天（继续原有治疗，调整抗菌药物）3-7天（继续原有治疗，调整抗菌药物）未评估（七）抗菌药物疗程3天 7天 2周 2周（八）健康教育（护理记录中记录）戒烟戒酒咨询 肺炎的健康教育（九）符合出院标准（病历中记录）住院7-14天 2周（在左侧填写原因）（十）住院 天，转归：治愈 好转 死亡。 住院总费用 元， 其中药品费 元说明：1.该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名_护士长签名_科主任或专家组成员签名_脑梗死质量控制临床表单 适用对象：第一诊断为脑梗死（ICD-10I63） 除外病例：1、由外院诊疗后转入本院的病例 2、参与临床药物与器械试验的病例3、18岁以下的病例4、脑梗死后遗症I69.35、脑梗塞反复门诊治疗无效6、同一疾病30日内重复入院7、腔隙性脑梗死8、小脑梗死9、血性脑梗死基本信息：患者姓名_性别_年龄_岁，诊断_病案号_ 发病时间_年_月_日_时_分，到达医院时间：_年_月_日_时_分，入院途径_ 住院日期_年_月_日_时，出院日期_年_月_日， 住院标准时间： 天 质量标准执行（在相应项目）说明（一）接诊流程。1. 按照脑卒中接诊流程；2. 神经功能缺损评估； 3. 完成头颅影像学检查、实验室检查。 30min 60min 60min 未评估CT 检查时间 45min 60min 未查临床检验检查 检查时间 45min 60min 未查心电图（ECG）检查时间 45min 60min 未查（二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。(评估情况记录入病历)1. 实施静脉t-PA或尿激酶应用评估； 2. 应用静脉t-PA或尿激酶治疗。3h 6h 6h 发病时间不明3h 6h 6h 未执行溶栓治疗（三）房颤患者的抗凝治疗（无房颤患者直接进入到下一步）华法林 普通肝素 其他全量低分子肝素 其他 无房颤（四）到院48小时内抗血小板治疗。1、24h 2、48h 3、48h 6、未执行抗血小板治疗（五）血脂评价与管理。 48h 2、72h 3、72h 5、未评价管理 1、无管理 2、有管理 （六）吞咽困难评价。评价情况记录入病历1、患者正常进食与饮水 2、24h 3、48h 4、48h 5、48h 6、未评价（七）预防深静脉血栓。有 无（八）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。服用 未服用未服用请说明原因（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。1、康复指导2、戒烟戒酒咨询3、脑梗死的健康教育 （十）康复评价与实施（评价与实施情况记录入病历）。 A 入院时机体无功能障碍 B 24h C 48h D 72h E7 2h（十一）住院期间接受血管功能评价（评价情况记录入病历）。1、1W 2、1W 3、未评价（十二）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。未服用请说明原因口服 未口服 无房颤（九）住院 天，转归：治愈 好转 死亡。 住院总费用 元， 其中药品费 元说明：该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由。2.该表经签名审核后排于病案首页之后归档。3.本表每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格。经治医师签名_护士长签名_科主任或专家组成员签名_ 围手术期预防感染质量控制指标（一）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求；（二）预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用；（三）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；（四）择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间；（五）手术野皮肤准备与手术切口愈合。适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：（一）单侧甲状腺叶切除术ICD-9-CM-3：06.2（二）膝半月板切除术ICD-9-CM-3：80.6（三）经腹子宫次全切除术ICD-9-CM-3：68.3（四）剖宫产术ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2（五）腹股沟疝单侧/双侧修补术ICD-9-CM-3：53.0，53.1（六）阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0（七）腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23（八）闭合性心脏瓣膜切开术ICD-9-CM-3：35.00-35.04（九）动脉内膜切除术ICD-9-CM-3：38.1（十）足和踝关节固定术和关节制动术ICD-9-CM-3：81.11-81.18（十一）其他颅骨切开术ICD-9-CM-3：01.24（十二）椎间盘切除术或破坏术ICD-9-CM-3：80.50围手术期预防感染与深静脉血栓质量监控抽查用简表住院号： 入院日期： 出院日期： 手术日期： 编码质量监控指标检查1检查2检查3检查4检查5检查6检查7术前术中术后24h48h之内72h之内72h之后出院日PIP-1术前预防性抗菌药选择第一、第二、代头孢类其他类药PIP-2手术前1h内开始使用PIP-3追加用药手术时间3h手术时间3h术中出血量1500ml出血量1500mlPIP-4术后预防抗菌药停止时间PIP-5.1术野皮肤准备方法选择剃刀刮毛剪毛脱毛剂无菌包裹不做备故仅做清洁其他方法PIP-5.2手术切口愈合甲DVT-1风险评估DVT-Wells评估值_ _分低度中度高度DVT-2.1预防措施基本预防措施术后抬高患肢鼓励尽早主动活动尽早离床活动DVT-2.2机械预防措施压力梯度长袜静脉足泵间歇充气加压装置DVT-2.3药物预防措施普通肝素低分子质量肝素维生素K拮抗剂DVT-2.5手术后并发症DVT感染代谢紊乱无并发症其他实施手术名称：1.甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.2，06.3，06.4，06.5。2.半月板摘除术ICD-9-CM-3：80.6。3.子宫摘除术ICD-9-CM-3：68.3，68.4，68.5，68.6，68.7。4.剖宫产ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.9。5.腹股沟斜疝修补术ICD-9-CM-3：53.0，53.1。6.阑尾切除术ICD-9-CM-3：47.0。7.乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4。8.腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23。9心脏手术ICD-9-CM-3：35.0，35.1，35.2。10.血管外科手术ICD-9-CM-3：38.0，38.1，38.3,38.5。11.关节手术ICD-9-CM-3：81.0，81.1，81.2，81.3,81.4。12.颅脑手术ICD-9-CM-3：01.2，01.3。填表人签名： 填写日期： 附件41.单病种急性心肌梗死质量控制临床表格（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷) 。（二）实施左心室功能评价。（三）再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。1. 到院30分钟内实施溶栓治疗；2. 到院90分钟内实施PCI治疗；3. 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。（四）到达医院后即刻使用受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。（七）血脂评价与管理。（八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天数与住院费用（十）患者的服务满意度评价结果 适用对象：第一诊断为急性心肌梗死 。ICD-10 编码：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9 病例包括：急性前壁侧壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前间壁心肌梗死（I21.004）、冠状动脉闭塞（I21.903）、冠状动脉破例（I21.904）、冠状动脉栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室间隔穿孔（I21.908）、心脏破裂（I21.909）、心脏卒中（I21.910）、亚急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例，2.参与临床药物与器械试验的病例，3.18岁以下的病例；4.同一疾病30日内重复入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急性心内膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403），8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。（供参考）*报告医生： *报告时间： 年 月 日 时 分患者信息*第一诊断（主要诊断）A ICD-10 121.0前壁急性透壁性心肌梗死B ICD-10 121.1下壁急性透壁性心肌梗死C ICD-10 121.2其他部位的急性透壁性心肌梗死D ICD-10 121.3未特指部位的急性透壁性心肌梗死E ICD-10 121.9未特指的急性心肌梗死第二诊断（次要诊断）ICD-10（三位码）： 诊断名称：ICD-10（三位码）： 诊断名称：*住院号： * 出生日期： 年 月 日姓名： *费用支付方式A公费医疗 B基本医疗保险C C商业保险 D 自费 E其他*入院途径A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入*到院交通工具A救护车 B出租车或自家车 C其他交通工具诊疗时间发病时间： 年 月 日 时 分到达急诊科或门诊时间： 年 月 日 时 分或本院转科时间： 年 月 日 时 分*入院日期： 年 月 日 时 分确诊（STEMI/或新发LBBB的时间）： 年 月 日 时 分确诊（NSTEMI的时间）： 年 月 日 时 分溶栓开始时间： 年 月 日 时 分 未执行溶栓PCI 开始时间： 年 月 日 时 分 未执行PCIPCI 完成时间： 年 月 日 时 分PCI 完成时间： 年 月 日 时 分*出院日期： 年 月 日 时 分过程质量AMI-1：到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷)1.1 即服首剂阿斯匹林： 年 月 日 时 分 未执行1.2 阿司匹林禁忌 A阿司匹林过敏 B到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血C使用华法林或Coumadin作为预防用药 D医师记有不给予阿司匹林的其他原因1.3 或使用氯吡格雷 首剂时间： 年 月 日 时 分1.4 或使用其他抗血小板药 首剂时间： 年 月 日 时 分AMI-2：实施左心室功能评价2.1 X胸片（首次） 肺瘀血或肺水肿 A是 B否2.2 CDFA评价（首次）2.2.1 LVEF测量值： % 2.2.2 左室舒张末内径测量值： 毫米 2.2.3 左室室壁瘤 A是 B否 2.2.4 评价时间 A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行2.3 危险评分方法(STEMI)0-14分 请选择（入院48小时内最高值！） A 2分：年龄6574岁 B 3分：年龄75岁 C 1分：糖尿病、高血压或心绞痛病史 D 3分：入院时收缩压100 mmHg (1 mmHg =0.133 kPa) E 2分：心率100次/min F 2分：心功能(Killip 分级)级 G 1分：体重67kg H 1分：前壁心肌梗塞或LBBB I 1分：从发病到再灌注治疗时间4h 总分值： 请输入数字2.4 危险评分方法(NSTEMI)07分 请选择（入院48小时内最高值！） A 1分：年龄65 岁 B 1分：3个CAD危险因素（CAD家族史，高血压，高胆固醇血症，糖尿病，吸烟） C 1分：近7天使用阿司匹林 D 1分：近24小时内发生心绞痛2次 E 1分：CK-MB或特异性肌钙蛋白水平升高 F 1分：ST段偏离基线0.5mm G 1分：先前冠脉狭窄50% 总分值： 请输入数字2.5 NSTEMI危险分层 请选择 A低危险组 B中危险组 C高危险组AMI-3：再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）AMI-3.1：溶栓于到达医院30分钟内实施（有适应症，无禁忌症）3.1.1 溶栓治疗的适应证 请选择 类：2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2 mV、肢体导联0.1 mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间 12小时，年龄 75岁。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压100次分钟）患者治疗意义更大。a类ST段抬高，年龄75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。b-1类：ST段抬高，发病时间1224小时，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗。b-2类：高危心肌梗死，就诊时收缩压180 mmHg和（或）舒张压110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、受体阻滞剂等），将血压降至15090 mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术。类：虽有ST段抬高，但起病时间24小时，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。3.1.2 有溶栓禁忌症1-13 （在确认有禁忌证后，可再告知患者家属，继续本院保守治疗，或在病情允许的情况下转到有条件的的医院进行介入治疗，若转院，直接进入AMI-3.3） 请选择 A既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。 B颅内肿瘤。C近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）。 D可疑主动脉夹层。 E入院时严重且未控制的高血压（ 180110 mmHg）或慢性严重高血压病史。 F目前正在使用治疗剂量的抗凝药（国际标准化比率23），已知有出血倾向。 G近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10 min）的心肺复苏。 H近期（ 3周）外科大手术。 I 近期（30分钟）3.1.5 效果判定（溶栓治疗后720分） 请选择 A胸痛明显减轻，ST段显著回落 B仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落AMI-3.2：PCI于到达医院90分钟内实施（有适应症，无禁忌症）3.2.1 直接PCI的适应证 请选择 A B a b 其他 3.2.2 补救性PCI 请选择 A 对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍戚的心肌，从而改善生存率和心功能。B 建议对溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，若TMI血流02级，应立即行补救性PTCA，使梗死相关动脉再通。尤其对发病12小时内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。 C 其他 3.2.3 PCI适应症判定医师 请选择 医师 主治医师 副主任医师 主任医师 3.2.3.1 冠脉造影病变血管主要位置 请选择 LAD LCX RCA LM 3.2.3.2 主要血管狭窄程度 请选择90分钟)主要原因 请选择 全身情况 技术、设备 经济 知情同意 医院管理系统（包含制度、流程） 其他 3.2.7 PCI与溶栓后并发症 请选择 脑出血 脑栓塞 消化道大出血 脑梗后出血/血肿 肌肉内大出血/血肿 股动脉穿刺血管大出血/血肿 股动脉穿刺后动静脉瘘 其他动脉大出血/血肿 动脉栓塞 深静脉血栓形成 急性肺动脉栓塞 其他并发症3.2.8 心梗并发症治疗 请选择 升血压治疗 抗心律失常治疗 抗心力衰竭治疗 抗心源性休克治疗 抗机械并发症治疗 心肺复苏治疗 其他并发症治疗AMI-3.3：需要急诊PCI患者，但（本院）无条件实施时，应立即将患者转往有条件行PCI的医院 3.3.1 医院自身原因 请选择 A不具备心脏导管室设置标准 B无床位 C同类患者占用心脏导管室及医师 D医院管理系统（包含制度、流程） E其他3.3.2 患者自身原因 请选择 A患者及亲属要求转院 B医疗保险管辖范围差异 C费用支付问题 D其他 3.3.3 实际转院时间 年 月 日 时 分（在确认转院时间后，本报告信息至此中止，即可结束）AMI-4：住院首次使用阿司匹林、阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）4.1 阿司匹林（无禁忌症者） （在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）4.1.1 住院24小时内使用阿司匹林 A是 B否 4.1.2 住院24小时之后使用阿司匹林 A是 B否 4.1.3 住院后未使用 A是 B否 4.1.4 阿斯匹林禁忌 请选择 1. 阿司匹林过敏 2. 到达医院时或到达医院后24小时内活动性出血 3. 华法林或Coumadin 作为预防用药 4. 医师记有不给予阿司匹林的其他原因 4.2 或 用氯吡格雷 4.2.1 住院24小时之内使用氯吡格雷 A是 B否 4.2.2 住院24小时之后使用氯吡格雷 A是 B否 4.3 -阻滞剂应用 （在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）4.3.1 住院24小时内使用-阻滞剂 A是 B否 4.3.2 受体阻滞剂治疗的禁忌证为 请选择 A心率 60次分钟 B动脉收缩压 0.24秒 E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮喘 F末梢循环灌注不良 G其他 4.3.3 相对禁忌证为 请选择 A哮喘病史 B周围血管疾病 C胰岛素依赖性糖尿病 D其他 4.4 ACEI/ARB应用 （在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）4.4.1 住院24小时内使用ACEI/ARB A是 B否 4.4.2 住院24小时之后使用ACEI/ARB A是 B否 4.4.3 住院后未使用 A是 B否 4.4.4 ACEI的禁忌证 请选择 A AMI急性期动脉收缩压 265 mol/L） C 有双侧肾动脉狭窄病史者 E对ACEI制剂过敏者 F妊娠、哺乳妇女等 4.5 他汀类药物 4.5.1 住院24小时内使用 A是 B否 4.5.2 住院24小时之后使用： A是 B否 4.5.3 住院后未使用： A是 B否 AMI-5：住院期间继续使用阿司匹林、阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）5.1 阿司匹林（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否5.2 或 氯吡格雷（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否5.3 -阻滞剂（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否5.4 ACEI/ARB（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否5.5 他汀类药物（无禁忌症者） 有用药的长期医嘱 A是 B否AMI-6：出院后使用阿司匹林、阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）6.1 阿司匹林 出院以后，带药继续使用： A是 B否6.2 或 氯吡格雷 出院以后，带药继续使用： A是 B否6.3 -阻滞剂 出院以后，带药继续使用： A是 B否6.4 ACEI/ARB 出院以后，带药继续使用： A是 B否6.5 他汀类药物 出院以后，带药继续使用： A是 B否AMI-7：为患者提供健康教育7.1 健康辅导（戒烟、运动量、饮食、体重监测、症状再发或恶化的正确处理等） A是 B否 7.2 控制危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖及代谢综合症等控制） A是 B否 7.3 坚持二级预防（病历出院记录中有实施“冠心病的二级预防”） 请选择 A方案(1) 阿司匹林（Aspilin）：如无禁忌，开始并长期连续阿司匹林75325mg/d，如有禁忌可使用氯吡格雷75mg/d； A方案(2) 血管紧张素转换酶抵制剂（ACEI）：所有心肌梗死后的长期治疗，早期用于高危病人（前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能Kilip级）； B方案(1) 受体阻滞剂（-blocker）：所有心肌梗死后或急性缺血综合征患者需要长期用药，除一般的禁忌症外，对所有的其他需要控制心绞痛、心律或血压时应予使用； B方案(2) 血压控制（Blood pressure c