糖尿病高渗昏迷.doc

糖尿病高血糖高渗状态诊断与治疗糖尿病高血糖高渗状态( hyperglycemic hyperosmolar state HHS)一种常发生在老年2型糖尿病患者的急性并发症，在1型糖尿病患者比较少见。既往称糖尿病非酮症性高渗性昏迷（NHDC），但是有些患者血糖很高，渗透压明显超过正常，却未发生昏迷，目前称为糖尿病高血糖高渗状态更为确切。临床表现与酮症酸中毒相似，只是尿中没有酮体，少有酸中毒。由于血糖和血渗透压明显升高，患者容易发生意识障碍或昏迷，一旦发病，死亡率远比酮症酸中毒为高。DKA和HHS被认为的糖尿病急性严重并发症的连续病谱的两个终点。HHS的处理和抢救的原则与糖尿病酮症酸中毒相似。一、病因 在胰岛素相对缺乏的基础上，一些常见的因素可诱发糖尿病高渗性昏迷，这些因素包括：1.应激与感染 感染最常见，尤其是肺部感染、尿路感染、胃肠炎、败血症等，在众多因素中可占2/3。此外还包括外伤、手术、心肌梗死、消化道出血、脑卒中等2饮水不足 多见于口渴中枢敏感性下降的老年人，精神失常、生活不能自理或昏迷的患者。以及不能主动摄水的幼儿。3失水过多 如发热、严重呕吐、腹泻及大面积烧伤患者；神经内科脑卒中脱水治疗；肾脏科透析治疗。4高糖摄入 饮大量高糖饮料或静脉输入高糖等。5药物 大量服用影响糖代谢的药物，如：肾上腺皮质激素、利尿剂、普萘洛尔、苯妥英钠、利哌力酮、氯丙嗪、甲氰咪胍、甘油、硫唑嘌呤等。均可导致或加重机体的胰岛素抵抗而升高血糖，加重脱水，而诱发高血糖高渗状态二、发病机制本病是在胰岛素缺乏的前提下，加上上述诱因的存在而导致的。糖代谢障碍患者本身缺乏胰岛素，诱因的存在使机体对于血糖升高刺激胰岛素分泌的反应减低，胰岛素水平减少，肝糖原分解增加，结果使血糖升高，高血糖导致渗透性利尿，机体丢失水分和电解质如钾、钠，且失水大于失钠失钾；与此同时，机体相应的代偿功能下降，血液浓缩，导致肾血流量减少，血糖及钠排除减少，促进血糖、血钠进一步升高，引起恶性循环，结果出现严重脱水，血浆有效渗透压超过320mmol/L，并出现不同程度的意识障碍。血浆渗透压(mmol/L)2(钾钠)血糖+尿素氮(mmol/L)。有效血浆渗透压(mmol/L)2(钾钠)血糖。糖尿病高血糖高渗状态与糖尿病酮症酸中毒有所不同，主要是高渗状态，可不伴有或仅有轻度的酮症酸中毒，前者多见于老年患者，高血糖、脱水状态及血浆渗透压比DKA严重。造成这种差别的可能机制目前认为。1HHS患者较DKA患者有相对较高的胰岛素水平，可以抑制脂肪分解而产生酮体，但胰岛素水平不能阻止血糖的升高。2HHS患者血浆升糖激素如生长激素与儿茶酚胺水平低于DKA患者。3患者脱水严重，严重的脱水不利于酮体产生。脂肪酸-氧化及酮体的生成均需要水的参与。老年人，体液水储备低于年轻患者，又常因口渴中枢敏感性下降，主动饮水不足及肾功能不全等，脱水较DKA更严重4患者肝脏产生酮体的功能障碍，肾脏排糖能力下降。部分患者血浆非酯化脂肪酸水平升高而无酮症。正常人血糖升高，每小时自尿排出葡萄糖20g，肾功能正常者，血糖一般不会超过27.8mmol/L(500mg/dl)。约90%本症患者伴有肾功能病变。5严重的高血糖可能拮抗酮体生成。在分解脂肪酸，产生酮体的过程中，使血浆NAD/NADH比例下降，糖异生所必须的丙氨酸水平降低，而抑制了肝糖异生作用。但临床上观察到，糖尿病高渗状态与糖尿病酮症酸中毒并非截然不同的病症，往往并存，二者是一个连续病谱的两个极端而已。国外报道275例高血糖性糖尿病急症中，单纯糖尿病高渗昏迷占32%，18%高渗同时并存显著的DKA。典型的DKA中，26%并存高渗状态。NHDC和DKA之间可重叠，称之为重叠综合症。三、临床表现病史 多为老年人，大于50岁，男女患病率大致相等。约50%患者无明确的糖尿病史。30%患者有心脏病史，90%患者有肾脏病变。近年国内外肥胖儿童的HHS病例报道逐渐增多，其发病往往也是较隐匿的过程。本症临床表现可分为以下两个阶段或两个时期： 1前驱期 本症起病较慢，在出现神经症状和进入昏迷前，主要表现为糖尿病症状如口渴、多尿和倦怠乏力等加重，以及反应迟钝、表情淡漠等。这主要是由于渗透性利尿失水所致。前驱期可持续数日至数周。若在前驱期发现并及时处理，将大大降低其死亡率，但由于前驱期症状不明显或被其他合并症症状所掩盖，常常被患者及医生所忽略，极易被漏诊或误诊。2.典型症状期 主要表现为脱水和神经系统两组症状和体征。（1）由于失水则见体重明显下降、皮肤粘膜干燥、唇舌干裂、眼窝凹陷；血压下降、直立位性低血压（站立位收缩压较平卧时下降10mmHg（1.3kPa）；心跳加快，甚则休克，休克时可无冷汗。有些患者因脱水严重，细胞外高渗，细胞内液外出，补充血容量，维持血压正常，而掩盖脱水的严重程度。（2）神经系统症群 50%患者意识模糊，33.3%患者处于昏迷。其意识障碍与否及程度主要取决于血浆渗透压升高的程度及速度，与血糖的高低有一定关系，而与酸中毒关系不大。血浆有效渗透压大于320mmol/L时，即可出现精神症状，如淡漠、嗜睡；超过350mmol/L时，40%患者神志模糊或昏迷。少数患者血浆有效渗透压缓慢上升，就诊时随大于400mmol/L，但仍清醒。除感觉神经受抑制而神志淡漠、迟钝甚而木僵外，运动神经受累较多，常见者有卒中、不同程度的偏瘫，全身性或局灶性运动神经发作性表现，包括失语、偏瘫、眼球震颤和斜视，以及局灶性或全身性癫痫发作等，反射常亢进或消失。呼吸可因高热而加速，但无酮症酸中毒典型的酸中毒深大呼吸。若病人出现中枢性过度换气现象时，则应考虑是否合并败血症和脑血管意外。3.伴发症的症状体征 脱水，有效循环不足导致休克、急性肾衰竭；原有心脑血管疾病表现；肺部或泌尿系统感染；脑水肿、血栓形成、血管栓塞等。四、主要并发症1. 血栓性疾病:由于脱水、血液浓缩、血粘度增高可导致血栓性疾病，如脑血栓形成、急性心肌梗塞甚至肺血栓形成。出现血栓事件即可发生在治疗高渗的过程中，也可出现在高渗状态纠正之后。大血管栓塞可导致死亡，一旦出现应给予抗凝治疗。2. 感染：昏迷患者易合并吸入性肺炎、褥疮、泌尿系感染。故昏迷患者无论有无临床显性感染，均应给予适当的抗生素防治或治疗感染。3. 脑水肿：在治疗过程中，血渗透压下降过快，可大致脑水肿。故对于HHS患者对于血钠的调控和监测甚至比血糖的治疗对预后更重要。五、诊断（一） 糖尿病高血糖高渗状态诊断并不困难，关键在于对该疾病提高警惕及认识。特别对于中老年患者具有以下临床情况，无论有无糖尿病病史，均立即作相关化验检查。1.进行性意识障碍和严重脱水而无明显深大呼吸者。2.出现中枢神经系统症状和体征，如癫痫样抽搐和病理反射征阳性者。3.在合并感染、心肌梗死、手术等应激情况下出现多尿者。4.在大量摄入葡萄糖或使用糖皮质激素、苯妥英钠、普萘洛尔等药物后出现多尿及意识改变者。5.有饮水量不足，失水和使用利尿剂、脱水治疗与透析患者。（二）实验室诊断标准1血糖常33.0mmol/L(600mg/dl)。2血清渗透压320mmol/L，有时可达450mOsm/L以上。3血清HCO3-15mmol/L或PH7.304尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。前3项为诊断必要依据。此外以下指标作为诊断的辅助依据。5血钠常145mmol/L，有时可达180mmolL，但可正常，甚或偏低。6血钾5mmol/L，但可正常或偏低。7血氯稍增高。8血清酮可稍增高，有时伴发酮症酸中毒者更高。9血尿素氮一般中度升高，可达14.2mmol/L(40mg/dl)；肌酐亦高，可达265.2355.6umol/L(34mg/dl)；大都属肾前性（失水、循环衰竭）或伴有急性肾功能衰竭所致。10血白细胞明显升高，血红细胞压积增高，如正常者大多合并有贫血。11血游离脂肪酸一般不增高。12脑脊液渗透压较持久地增高。13脑脊液pH可降低。六、鉴别诊断1.糖尿病酮症酸中毒 可与高渗性昏迷并存。此时，不仅血糖高、血钠高和血浆渗透压高，而且血酮也高，血pH 和CO2 结合力降低，尿酮体强阳性。 2.低血糖昏迷 老年人口服降糖药物，尤其优降糖（中药消渴丸），易发生低血糖昏迷。发病突然，从发病到昏迷时间短，血糖低于正常，尿糖阴性；血浆渗透压正常。3.糖尿病乳酸性酸中毒 高渗性昏迷同时并发乳酸性酸中毒的占50%。常见于合并缺氧性疾病如心功能不全、呼吸衰竭、重症感染。此外肝肾功能不全对于乳酸代谢障碍的患者。血PH降低，血乳酸增加， 7mmol/L(49mg/dL)，但血糖无明显升高，血浆渗透压正常。4.脑血管意外 一般糖尿病并发脑血栓形成者以较小动脉受影响多，可有肢体功能障碍表现，但较少发生意识障碍和昏迷的。脑血管意外发病较突然，可很快进入昏迷状态，血糖可升高，但低于33mmol/L。脑出血者血压明显升高，脑梗塞者血压可正常，而HHS常有血压偏低。脑血管意外者，血浆渗透压是正常的。七、治疗治疗的总原则基本上与DKA相同，包括寻找并去除诱因，治疗关键是纠正严重脱水，扩容,以稳定血压,纠正高渗状态，改善循环。治疗包括补液、使用胰岛素，纠正酸碱、电解质紊乱。 （一）补液 补液是治疗的重点，单纯补液即可使血糖平均每小时下降1.1mmol/L。补液不仅降低血糖，而且可降低血渗透液，减轻脑细胞内水肿。补液途径为静脉及口服。昏迷者无禁忌可给予鼻饲补水。一般HHS患者平均机体缺水10升。1.补液性质。目前主张静脉输注生理盐水（渗透压为308mmol/L），优点是大量等渗液不会引起溶血，有利于恢复血容量和防止因血渗透压下降过快导致脑水肿。等渗液体相对于高渗状态即为“低渗”。若有休克或收缩压持续低于10.6kPa（80mmHg）时，除开始补等渗液外，应间断输血浆或全血。2.补液剂量。一般按病人的失水量相当其体重的10%12%估计。估计患者失水量约为：病前体重（Kg）0.60.251000=失水毫升数。3.补液速度。按先快后慢的原则，无心功能不全HHS患者，一般头2小时输10002000mL，头4小时输液量占总失水量的1/3，以后渐减慢，一般第一日可补给估计失水总量的1/2左右，在2448小时内纠正脱水。老年病人以及有冠心病者可根据中心静脉压补液，不宜过快过多，以避免肺水肿。（二）胰岛素治疗 充足补液往往可使血糖降低,胰岛素治疗可能不是必需的。HHS病人对胰岛素十分敏感，大剂量可使血糖明显降低。血浆渗透压急剧下降可导致脑水肿。但是许多肥胖型糖尿病病人需要较大剂量的胰岛素治疗。故严密的监测血糖，调节胰岛素的用量而达到个体化治疗对于预后有直接的影响。老年患者往往合并心脑血管基础疾病，低血糖造成的危害远大于暂时的高血糖，故糖尿病急症院内血糖控制一般在10.0mmol/L左右为宜。在胰岛素治疗期间，当血糖降至13.9mmol/L (250mg/dl)时，应加用5%葡萄糖混合静滴,以避免低血糖危险。急性期恢复后，应调整剂量，改为皮下注射。开始胰岛素治疗效果好的伴HHS的DM病人可能需要饮食控制或口服降糖药来控制血糖。目前胰岛素泵的使用为控制HHS患者提供了更加便利的方式，有报道胰岛素泵联合鼻饲温水补液治疗HHS，可以有效降低血浆渗透压并避免低血糖、脑水肿等严重不良反应。（三）纠正电解质紊乱HHS患者由于高渗、渗透性利尿、体内钾离子随尿丢失严重，可达5-10mmol/L或4001000mmol，部分患者合并酸中毒，细胞内钾转移至细胞外。在补液过程中，往往合并低钾血症。如血钾正常，尿量充足，治疗开始即应开始补钾治疗。并加强监测。（四）对症治疗1.包括去除诱因，给氧，加强监护生命体征。2.昏迷者应留置导尿管记录出入量，给予适当抗生素预防呼吸道、泌尿道、皮肤感染。少尿者给予利尿剂。3.保护心、脑、肾、肝、胃肠道功能的相应治疗。八、预后 本病的预后不佳，既往死亡率高达40%70%，现国外有经验的治疗中心HHS患者死亡率仍在15%。以下因素影响预后，年龄越大死亡率越高。统计发现，死亡者多为60岁以上者。发病前有糖尿病慢性并发症者死亡率高，包括糖尿病肾病、冠心病、脑梗塞、高血压、肝胆病、慢性支气管炎、肺气肿等。昏迷时间越长，死亡率越高。由严重感染、心梗、脑血管意外等诱发的高渗性昏迷死亡率更高。未及时就医者，发病超过46小时就医者死亡率高。早期诊断是抢救成功的关键因素。参考文献1. 史轶繁.协和内分泌和代谢学.北京:科学出版社，1999，1383-1394.2. 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