骨伤科于海龙跟师笔记整理2.doc

于海龙跟师记录整理2赵瑞起副主任中医师2000年10月发表手法加小针刀治疗第三腰突症，我学习总结如下：第3腰椎横突综合征好发于体力劳动者,多因急性腰肌损伤未能及时治疗或诊治不当留有后遗症状,或长期不良姿势,或腰肌长时期超载负荷致腰肌疲劳,或风、寒、湿邪侵袭腰部而形成,腰部的急慢性损伤是导致本病发生的主要原因。第3腰椎位于腰部中段,又是腰椎生理前凸最突出的地方,是腰椎前屈、后伸、左右旋转活动的枢纽；其两侧的横突最长,所承受的杠杆力也最大,在顶端附着有腰肌、韧带等组织,腰部任何方向的运动,均使第3腰椎横突顶端承受反复的牵拉和磨动,故致伤的机会较多。 本病属中医“腰痛”、“痹证”范畴。中医学认为,肾主骨生髓,腰为肾之腑,若先天禀赋不足,后天失养,或久病、年高脏腑功能衰退,均可致肾虚,使筋骨、腰脊失于强健,易受外伤、慢性劳损、风寒湿邪侵袭,或病后正虚邪恋,瘀血阻滞,使病情迁延反复。故笔者认为,本病以肾虚为本,风、寒、湿、热、瘀为标,治宜扶正祛邪,标本兼治。内服方以治本为主,视其兼挟之邪加减以治标。方中桑寄生补肝肾、强筋骨、祛风湿,主治腰膝酸痛；续断、骨碎补、牛膝补益肝肾、强壮筋骨,兼活血行瘀；枸杞子、菟丝子滋肾补肝、益精养阴；山药、甘草补中养脾；当归、川芎活血行气；全蝎搜风通络。诸药合用,共奏滋肾益精、强壮筋骨、活血通络之功。药物热敷、手法治疗可温经散寒、祛湿活血、通络止痛,以祛邪治标为主。药理研究表明,所选外治诸药均有不同程度的抗炎、镇痛、解痉作用,而且威灵仙酒制镇痛作用强而持久,细辛具有局麻作用,桂枝能抗过敏,当归抗损伤,川芎可促进软骨细胞分泌代谢因子。温热作用不仅可降低肌张力、缓解疼痛与痉挛,通过药物热敷,还使药液随蒸气透过皮肤直达病所。推拿按摩手法可以通过肌肉牵张反射直接抑制痉挛,对分解粘连亦有一定的作用。药物热敷、手法治疗均能使局部血管扩张充血,血液循环加快,促进局部静脉回流、改善微环境和微循环,从而促进炎症递质的分解、稀释,使局部损伤性炎症消退,消除疼痛源；通过改善微环境和微循环,使神经根及其神经纤维营养代谢得以改善,促进损伤修复。内服外治,各取所长,扶正祛邪,标本兼治,故治疗第3腰椎横突综合征效果良好。此外,指导患者纠正不良姿势、避免过久保持限制性体位、循序渐进加强腰背功能锻炼、适当束腰、避免疲劳等均有利于治疗。赵瑞起副主任中医师的治疗方法较多，总结如下：内服方药：桑寄生1520 g,牛膝1020 g,续断1020 g,骨碎补1020 g,枸杞子1020 g,菟丝子1020 g,山药1520 g,当归1015 g,川芎1020 g,全蝎610 g,甘草36 g。随证加减：挟瘀者腰痛如刺,痛有定处,舌质紫黯或有瘀斑,脉涩,酌加土鳖虫、红花、泽兰、没药；兼风寒者腰痛而沉,牵引颈背,苔薄白,脉紧,酌加羌活、独活、细辛、桂枝；湿盛者腰臀酸重,苔腻,去当归,加苍术、薏苡仁；若腰臀冷痛重着,遇寒加重,苔白腻,脉沉细或沉缓,为寒湿之征,酌加干姜、茯苓、细辛、附片；若腰臀重滞而热,口干,尿黄,舌质红,苔黄腻,脉濡数,为湿热征象,可加黄柏、土茯苓、萆薢；偏阳虚者面色白,手足不温,少腹拘痛,舌淡,脉沉,加肉桂、附片；阴虚有热者心烦失眠,面色潮红,手足心热,舌红,脉细数,加生地黄、知母、牡丹皮、地骨皮等。每日1剂,水煎分3次服。外治方：威灵仙、细辛、桂枝、当归、川芎各等量混合,散放于布袋内,加适量酒、水湿透,蒸热,热敷腰部或痛处20 min,每日2次,每2日更换药物。常规推拿手法治疗：患者取俯卧位,先在患侧软组织的远端用法或掌根按揉法直至下腰部58 min；阿是穴施指揉法12 min,以阿是穴为中心向周围做分推理筋手法35 min；用法或掌根按揉法自腰部沿膀胱经而下,经臀至股后上下往返35次,按压肾俞、居髎、环跳、委中等穴510次；医生双手重叠,于第3腰椎横突顶端向内下方向按压推动510次,辅以指揉法12 min,施擦法至透热。每日1次,时间20 min。针刀治疗：体瘦者用双手拇指在腰压痛点外侧向内挤压，可触及第3腰椎横突尖部 及硬结；肥胖者结合X线片定位。在横突尖向内1cm处用龙胆紫作标记。常规消毒，铺巾，用 1%利多卡因510ml作局部浸润麻醉，术者戴无菌手套，使刀口线与人体纵轴平行，针体与 皮肤垂直刺入，刀刃到达横突脊面后，针体倾斜刀刃顺着脊面滑向横突尖端，作纵向切割， 横向剥离各35下，手下有松动感后即去针。此时患者局部有酸胀感，术者手下有得气感。 术后针眼处贴创口贴。我自己体会如下：第3腰椎位于腰部各椎体的中心，其活动度较大，两侧横突亦较长且粗 。附于横突的结构有腰大肌、腰方肌、竖脊肌、横突间肌、腰背筋膜和横突间韧带等。腹内 斜肌、腹横肌和背阔肌通过腰背筋膜也间接附至横突上。众多的肌肉强力收缩时，第3腰椎 横突处受力最 大，易导致附着点的急性撕裂损伤，或发生慢性劳损。损伤后产生组织肿胀、充血、液体渗 出等无菌性炎症，以后可致骨膜、纤维组织、纤维软骨等的增生、粘连。腰神经后支及其伴 行的血管束行经横突的上缘，其外侧支贴行经横突的后面，当上述神经纤维受到邻近疤痕 组织的刺激，或受到疤痕组织的卡压，静脉回流受阻，气血运行不畅，“不通 则痛”，乃导致腰痛。应用小针