便携式超声心动图仪在急诊中的临床应用价值.doc

便携式超声心动图仪在急诊中的临床应用价值张丽华 王岩 刘爱琴 封淑文 杜巧 黄建新【摘要】目的 探讨便携式超声心动图仪在急诊中对协助急危重症的诊断、鉴别诊断及监测治疗相关急症诊疗中的应用价值。方法 回顾性分析我院对2011年12 月至2012年10月进行急诊床旁超声心动图检查120例。结果120例患者诊断阳性率为79.1%。其中冠心病45例（47.4%），包括心肌梗死28例，合并室壁瘤11例，合并室间隔穿孔2例；主动脉夹层5例（5.26%）；先天性心脏病6例（6.31%）；心脏瓣膜病10例（10.5%）；心肌病4例（3.16%）；心包积液4例（3.16%）;肺栓塞3例（3.15%）；高血压性心脏12例（12.6%）及各种原因引起的心功能不全6例（6.32%）。 超声的准确性 结论 便携式超声心动图仪检查方便、结果准确，可为危重和急症心血管疾病迅速提供可靠的诊断信息，对心脏相关急症的诊治具有重要的临床应用价值。【关键词】 急诊 床旁超声心动图中图分类号 R318.6 文献标志码 B 文章编号 1002-3208 Clinical Value of Portable Echocardiography in Emergency Room ZHANG Lihua , WANG Yan ,LIU Aiqin, FENG Shuwen, DU Qiao, HUANG Jian-xinBeijing Corps Second Hospital of Chinese People Armed Police Forces, Beijing 100037 ,China【Abstract】Objective To explore the clinical value of portable echocardiography in the diagnosis and treatment of critical heart diseases. Methods 120 cases who received emergency bedside echocardiography examination were retrospectively analyzed. Results 79.1% patients were made a diagnosis. Among them 45cases (40.83%) were diagnosed as coronary heart disease, including 28 cases of acute myocardial infarction, 11 cases of ventricular aneurysm and 2cases of mechanical complication. Other diagnosis included aortic dissection in 5 cases (5.26%),congenital heart disease in 6 cases(6.31%), valva heart disease in 10 cases (10.5%),cardiomyopathy in 4 cases(3.16%), pericardial effusion in 4 cases (3.16%), pulmonary embolism in 3 cases (3.15%), hypertensive heart disease in 12 cases (12.6%) and heart failure in 6 cases (6.32%). Conclusion Portable echocardiography has an important value in clinical diagnosis and treatment of critical heart diseases.【Key words】Emergency Bedside echocardiography由于超声心动图检查对仪器性能要求较高，以往对于无法搬动的急诊患者，只能将大型仪器推至床旁进行检查。而急诊重症患者的床旁往往由于仪器众多，空间狭小，对超声医生进行超声心动图检查造成很多困难。随着超声仪器向着小型化、智能化的趋势发展，便携式超声心动图仪体积小巧，性能也已经能满足在床旁进行超声心动图检查的需要。采用便携式超声心动图仪在床旁进行超声检查能使急症患者得到及时、快速的诊断，已逐渐成为心血管危重症患者重要的检查手段之一。为了解便携式床旁超声心动图仪在临床上的应用价值，武警北京市总队第二医院2011 年12 月至2012 年10月120例急诊床旁超声心动图检查情况进行回顾分析，报告如下。1 资料与方法1.1 仪器设备美国GE公司生产的 Vivid I 床旁超声心动图仪，经胸超声探头频率为24 MHz。1.2 病人资料本组病例共120例，其中男76例，女44 例，年龄1976岁。选择标准：病情危重、不宜搬动者；临床诊断心肌梗死急性期在CCU 监护者；心功能不全，活动后或平卧时呼吸困难者；临床怀疑主动脉夹层、肺栓塞或大量心包积液等患者活动后可能发生生命危险者。检查时根据患者的实际病情决定检查体位、检查切面和检查内容，在不影响治疗或抢救的情况下，记录数据并存储图像。所有患者最后均经手术或MRI或CT等其他检查证实诊断结果。2 结果2.1 超声诊断检出率 在120例患者中，95例检查有异常超声心动图改变，阳性率为79.1%。急诊床旁超声心动图阳性病例如下： 1、冠心病共计45例，占47.4%。急性心肌梗死者28例，其中合并左心收缩功能减低者25例，合并室壁瘤者形成11 例，合并室间隔穿孔者2例；陈旧性心肌梗死者17例，其中合并室壁瘤形成 7 例，合并心尖部血栓者4例。 2、主动脉夹层5例，占5.26%。DeBakey型 3例，型 2 例，合并重度主动脉瓣关闭不全3 例。 3、先天性心脏病6例，占6.31%。其中室间隔缺损1 例，房间隔缺损 3 例，法洛氏四联症 1 例，动脉导管未闭 1 例。 4、心脏瓣膜病10例，占10.5%。其中风湿性心脏病4例，人工瓣膜置换术后3例，二尖瓣后叶脱垂并关闭不全 1 例，感染性心内膜炎1例，主动脉二瓣化畸形 1例。 5、心肌病4例，占3.16%。其中扩张型心肌病3例，肥厚性心肌病1例。 6、心包积液4例，占3.16%，其中大量心包积液3例（医源性心包积液2例，心包肿瘤性病变合并心包积液1例，） 7、肺栓塞3例，占3.15%，全部经 CT 证实。其中左肺动脉栓塞2例，右肺动脉栓塞1例。 8、其余为高血压性心脏12例（12.6%）及各种原因引起的心功能不全6例（6.32%）。2.2 超声检测的准确率3 讨论与结论由于危重症心血管疾病患者在转运过程中可能会加重病情甚至发生意外，存在较大的风险，因此不适宜推送至超声检查室进行检查。而以往常规超声心动图仪体积庞大，需要较大空间，推至急诊室进行床边检查非常困难，也影响对患者的抢救。而便携式的超声心动图仪灵活、方便，进行急诊床旁超声检查可准确快捷地获取心脏结构和功能信息，不干扰抢救过程，及时指导临床诊治病人和评估预后，因此其临床应用不断拓展1。心血管系统疾病中最危重的是急性心肌梗死，及时早期的明确诊断与治疗可以缩小梗死面积，降低死亡率。在本组结果中，冠心病的数量位居急诊床旁检查之首(47.4)，而急性心肌梗死及其并发症占冠心病总数的62.2%。对于急性心肌梗死，急诊床旁超声心动图能实时、形象的显示室壁活动情况，通过发现节段性室壁运动异常情况，结合心电图和心肌酶学结果，能明确冠心病和心肌梗塞的诊断。同时，根据室壁运动异常的累及范围和即刻心功能的状态，有助于判断梗死面积、罪犯血管及并发症，为临床诊断和干预措施的选择提供科学依据，改善预后。主动脉夹层是不明原因胸痛的重要鉴别诊断之一，近年其发病率及确诊病例逐渐增多，如未能早期诊断及治疗，1/4以上患者在发病24h内死亡，半数以上1周内死亡，3/4以上1个月内死亡，因此早期诊断显得十分重要2。急诊床旁超声心动图不仅可以确定主动脉夹层的部位、累及范围，识别内膜破口以及有无血栓，为手术方式的选择及风险评估提供了重要的参考依据，同时解决了危重急诊患者不宜搬动的困难，为核磁和CT所无法比拟。在本组中病例中，5 例经急诊床旁超声心动图发现升主动脉增宽，并初步判别主动脉夹层分型，最后均经MRI 证实。其中2例确诊为夹层破裂行急诊手术，余3例为夹层动脉瘤进行择期手术。肺栓塞是引起不明原因胸痛的另一个重要疾病之一，而且由于起病急，临床表现多种多样且无特异症状，常常容易漏诊。急诊床旁超声心动图可作为首选的检查手段对肺栓塞进行筛选 3，是协助诊断肺栓塞必不可少的辅助手段。当超声心动图发现右心房、右室或肺动脉主干及其左右肺动脉分支起始部的异常血栓回声时即可直接诊断。但由于经胸超声心动图检查受胸廓及肺脏的影响往往不能很好的清晰显示图像，仅少部份病例可发现血栓直接确诊，因此，经超声心动图检查发现右心负荷过重表现，包括右心扩大、室间隔反常运动、三尖瓣反流和由三尖瓣反流估测的肺动脉高压等间接征象时可高度提示肺栓塞4。本组确诊的3例急性肺栓塞患者中，2例左肺动脉血栓者均通过超声心动图的间接征象提示后行CT检查确诊，1例经床旁超声心动图检查发现右肺动脉主干血栓形成而直接确诊。在突发心脏事件中，心包填塞的预后凶险，早期发现与明确诊断是抢救成功的关键。超声心动图检查一直是心包积液的首选检查手段，急诊床旁超声心动图检查可以明确积液的存在与部位、积液量的大小、积液内回声情况也可以为积液性质的判定提供帮助，为积液的穿刺进行定位，为体位困难患者的心包穿刺提供实时监测。本组4例心包积液患者中有2例为手术后并发的心包填塞伴严重血液动力学障碍，1例为心包肿瘤性病变合并心包积液。4例心包积液患者均在超声引导下进行了心包穿刺抽液治疗，预后良好。综上所述，随着超声设备技术的不断发展，采用便携式的超声心动图仪进行急诊床旁超声检查已成为心血管危重症患者检查诊断的重要手段，其检查迅速、准确、无创、不影响抢救，为患者的抢救赢得时间，也是监测病情变化、判断疗效和预后的重要工具5。但该检查也存在一定局限性。由于急诊床旁超声检查的患者其体位往往不宜变动，而且周围环境和光线对屏幕图像也存在一定干扰，因而影响检查结果的判断和分析，使诊断的可靠性降低。这就对进行床旁超声心动图检查的医生提出了更高的要求，需要检查医师具有十分丰富超声经验，并结合患者的临床资料有重点地探查和诊断，以减少漏诊和误诊。参考文献1 Labovitz AJ ,Noble VE, Bierig M ,et al .Focused cardiac ultra-sound in the emergent setting: a consensus statement of the American Society of Echocardiogrphy and Amercian College of Emergency Physicians. 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