(全科)综合诊断才能切中腹痛的病因.doc

综合诊断才能切中腹痛的病因王世鑫首都医科大学附属北京朝阳医院消化内科主任，大内科主任，内科教研室主任腹痛是临床极为常见的症状，也是促使病人就诊的重要原因。腹痛多由腹部脏器疾病引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。引发腹痛的脏器病变既可能是器质性的，也可能是功能性的。腹痛有的来势急骤而剧烈，有的起病缓慢而轻微，且腹痛的程度与疾病的严重程度不必然平行。目前对疑难的急性腹痛仍没有理想的实验室检查或辅助检查手段，必须充分了解病史或诱因，进行全面的体格检查，依据腹痛的部位、性质、体征和伴随症状，结合实验室和辅助检查结果，联系病理生理改变，综合分析，才能得出初步诊断。有时还要经过治疗观察或进一步检查，才能最后确诊。一、问诊要点首先问清腹痛的起因，有无饮食、外伤、腹部手术等情况。急性胃炎、胆囊炎、急性胰腺炎多与进食有关，肠梗阻患者常有腹部手术史。除了解病史和诱因，还应特别注意腹痛的缓解因素，急性胃十二指肠患者呕吐后腹痛多能缓解，急性胰腺炎患者呕吐后腹痛程度不减，且一般解痉药物治疗无效，弯腰抱膝或前倾坐位却可部分缓解疼痛。其次是腹痛的部位、性质。一般说来，腹痛的部位与病变的脏器是相符的，能确切指出腹痛的部位较不能指出诊断意义大，但并非完全如此。腹痛发生机制比较复杂，可分为三种基理：即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。内脏痛部位含混，接近腹中线，感觉模糊，多为痉挛性钝痛；躯体痛定位准确，多在腹部一侧，程度剧烈而持续，可有局部腹肌强直；牵涉痛也称感应痛，是腹部脏器引起的疼痛，更多具有体神经传导的特点。须特别提及的是，部分急性心肌梗死患者以上腹痛起病，由于迷走神经受坏死，心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等原因，常伴频繁恶心、呕吐，易被误诊为急性胃炎、胃十二指肠穿孔、急性胰腺炎等急腹症，因延误抢救时机而导致患者死亡的惨痛教训时有发生。一般遇到男性大于40岁，女性大于50岁，尤其是具有高血压、高血脂、高血糖及肥胖病症患者，出现上述症状时应首先做心电图，再行其他项目检查，较为稳妥。二、触诊要点腹部触诊的一个重要内容是发现某些腹部体征，如压痛、反跳痛、腹部肿块、脏器肿大等。腹部体征的识别对疾病诊断具有十分重要的作用。为了得到满意的触诊效果，患者须平卧，两手自然置于躯干两侧，两腿屈曲并稍分开，以使腹肌尽量松弛。医生整个手掌平放于腹壁，以轻柔动作自左下腹开始逆时针方向依次检查全腹各区，检查的原则是先触诊未诉疼痛的部位，逐渐移向疼痛中心部位，注意腹肌有无紧张，记录压痛的程度及最痛点。腹部压痛最明显处往往是病变所在，部位固定。持续性的深压痛并有肌紧张者为炎症表现；表浅压痛且感觉过敏或轻度肌紧张而压痛不明显者常为邻近器官病变引起的牵涉痛；全腹部有明显压痛、反跳痛与肌紧张者为中空脏器穿孔引起的化学性腹膜炎表现。急性腹膜炎患者常拒按，而急性胃肠炎、胃十二指肠溃疡、肠痉挛、铅中毒腹痛者则往往喜按。腹腔内的病变，如脏器的炎症、淤血、肿瘤、破裂、扭转以及腹膜的刺激(炎症、出血)等均可引起腹部压痛。阑尾炎早期局部可无压痛，以后才有阑尾炎(麦氏点)压痛；胰体和胰尾的炎症和肿瘤，可有上腹中部及左腰部深压痛；胆囊的病变常有右肋缘下的触及痛和右肩胛部压痛。此外，胸部病变如下叶肺炎、胸膜炎、心肌梗死等也常在上腹部或季肋部出现压痛；盆腔疾病如膀胱、子宫及附件疾病可有下腹部压痛。一些位置较固定的压痛点如麦氏点、胆囊点等，常反映特定的疾病。一旦出现反跳痛，说明炎症已累及腹膜壁层。腹肌紧张、压痛和反跳痛并存称为腹膜炎三联征，属外科急腹症，须紧急处理。腹膜激惹时(如肠胀气)，患者在行走、坐起、咳嗽时疼痛亦加重，此类患者仅有腹部压痛而无反跳痛，且肠鸣音减弱。腹部触诊的另外一个重要内容就是发现肿块，包括肿大或异位的脏器、炎性肿块、囊肿、肿大淋巴结、良性和恶性肿瘤、胃内结石、肠内粪块等。首先应将正常脏器与病理性肿块区别开来。临床鉴别不清时，容易引发误诊。如腹直肌及腱划在腹中线两侧对称出现，较浅表，于抬头腹肌紧张时更明显。多在腹肌发达的男性患者或运动员中出现，易误判为腹壁肿物或肝缘。正常腹部可触及的结构有：腹直肌及腱划、腰椎椎体及骶骨岬、乙状结肠粪块、横结肠、肾下垂或游走肾、盲肠等。腹部触诊时，如触及上述内容以外的肿状则应视为异常，多有病理意义，触及时须注意下列各点：(一)部位各个部位的肿状常来源于该部位的脏器，上腹部肿块常为胃或胰腺的肿瘤、囊肿或胃内结石，右肋下肿块常与肝胆有关，两侧腹部肿块常为结肠肿瘤，脐周肿块可能与小肠或横结肠有关，脐周或右下腹不规则、有压痛的肿块常为结核性腹膜炎所致肠粘连，下腹两侧类圆形、可活动、有压痛的肿块可能系腹腔淋巴结肿大，如有较深、坚硬、不规则的肿块则可能系腹膜后肿瘤，腹股沟韧带上方的肿块可能来自卵巢及其他盆腔器官。(二)大小巨大肿块多发生于卵巢、肾脏、肝、胰和子宫等实质性脏器，且以囊肿居多。腹膜后淋巴结核和肿瘤也可达很大的程度。如肿块大小变化不定，甚至自行消失，则可能是痉挛、扩张的肠袢所引起。(三)形态触及肿块应注意其形状、轮廓、边缘和表面情况。规则圆形且表面光滑的肿块多为良性，以囊肿或淋巴结肿大居多；不规则、表面凸凹不平且坚硬者，应考虑恶性肿瘤、炎性肿物或结核性肿物；条索状或管状肿物，短时间内形态多变者，多为肠套叠。右上腹触到边缘光滑的卵圆形肿物，应疑为胆囊积液；左上腹肿块有明显切迹多为脾脏病变。(四)质地实质性肿块见于肿瘤、炎症或结核浸润块，如胃癌、胰腺癌、肝癌、回盲部结核等。囊性肿块见于囊肿、脓肿，如卵巢囊肿、多囊肾等。(五)压痛炎性肿块有明显压痛，与脏器有关的肿瘤压痛可轻可重，多为轻压痛或无压痛。(六)移动度肿块随呼吸上下移动，多为肝、脾、胃、肾或其肿物。胆囊附于肝下、横结肠与胃相连，故其肿物亦随呼吸而上下。如肿块能推动，可能来自胃、肠或肠系膜。移动度大的多为带蒂的肿物(如卵巢囊肿)或游走的器官(如游走肾)。局部炎症肿块或脓肿、胰腺肿瘤及腹腔后壁的肿瘤一般不能移动。三、叩诊要点腹部叩诊对腹痛的鉴别诊断也是重要的手段。肝浊音界扩大见于肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血和多囊肝等，肝浊音界消失代之鼓音者，是急性胃肠穿孔的重要征象，但也可见于明显的胃肠胀气、间位结肠(结肠位于肝与横膈之间)、全内脏转位。腹腔内出现较大肿瘤或大量腹水时，腹部鼓音范围缩小，病变部位可出现浊音或实音。腹腔内实质性器官的炎症、肿瘤可以检出叩击痛，叩击痛的部位和范围有助于病灶定位定性。肝区叩击痛见于肝炎、肝脓肿或肝癌等；胰腺炎症、肿瘤可有上腹中部叩击痛；肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区(肋脊角)有不同程度的叩击痛。胆囊虽非实质性脏器，但胆囊区叩击痛是胆囊炎症的重要体征。四、听诊要点应全面听诊各区，尤其注意上腹部、脐部，各区互相比较。听诊最主要的内容是肠鸣音，正常情况下大约每分钟45次。每分钟10次以上，但音调不特别高亢，称肠鸣音活跃，见于急性胃肠炎、服泻药后或胃肠道大出血；次数多且肠鸣音响亮、高亢，甚至呈“叮当”声或金属调，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻。肠鸣音减弱见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱(低血钾)、胃肠动力低下及各种原因的肠壁肌肉劳损等。如持续听诊35分钟未听到肠鸣音，称肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻。腹部血管杂音对诊断某些疾病有一定作用。腹中部的主动脉收缩期杂音(喷射性杂音)常提示腹主动脉瘤或腹主动脉狭窄；上腹部左右两侧的收缩期血管杂音常提示肾动脉狭窄。对上述病人应进一步做腹部血管超声确诊。五、腹痛与伴随症状腹腔内脏器疾病必然影响其功能，常会出现呕吐、排便、排尿异常，炎性疾患往往伴发热。(一)伴呕吐急性胃肠炎、食物中毒呕吐常出现在腹痛之前；急性阑尾炎呕吐在腹痛之后；急性胰腺炎、肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫病、肾绞痛、胃肠穿孔的呕吐和腹痛同时出现；病程晚期发生呕吐，多见于腹膜炎、麻痹性肠梗阻、低位肠梗阻及胃扩张等。呕吐大量酸味液体，见于急性胃扩张；呕血见于上消化道出血；急性腹膜炎呕吐频繁，常呕吐胆汁；低位性肠梗阻呕吐