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浙江大学硕士学位论文 健康投资及其与农村贫困的关系研究 摘要 过去的2 0 多年中，我国在扶贫方面取得了巨大的成就。农村贫困人口从1 9 7 8 年的2 5 亿人下降到2 0 0 2 年的2 8 2 0 万人，绝对贫困发生率从3 0 7 下降到3 o 。 然而，我们发现近些年来我国贫困人口减少速度明显放慢，农村贫困性质已经转 变，“因病致贫”、“因病返贫”成了贫困人口产生和存在的重要因素。2 0 0 4 年卫 生部统计信息中心调查的结果显示：在中国农村的贫困户中，该比例1 9 9 8 年和 2 0 0 3 年分别为2 1 6 和3 3 4 。且我国医疗卫生投资分配存在明显的不平衡性， 绝大多数资源集中在城市，农村所占比例极少。2 0 0 0 年，世界卫生组织在世界 卫生报告中对1 9 1 个国家的卫生系统按筹资贡献公平性进行了排序，中国位于第 1 8 8 位。说明中国居民医疗卫生支出存在明显地不公平性问题。因此我们利用 2 0 0 4 年c h n s 的数据，用总体自评健康指标和b m i 健康指标分析了农村居民健康 与收入之间的关系，并对农村居民和城市居民的健康收入效应进行了比较；同时 进一步地利用l o g i t 模型和p r o b i t 模型分析了农村居民健康与个人发生贫困的 概率关系，为我国在医疗卫生投资方面进行反贫困提供一些政策建议。我们发现： ( 1 ) 健康对收入具有明显的正相关关系。用自评健康指标把健康作为等距离分 配变量时，健康的收入效应为6 2 。用b m i 健康指标分析时，健康的收入效应 也有3 2 ；( 2 ) 农村居民比城市居民拥有更高的健康收入效应。在自评健康指 标中，农村居民的健康收入效应为6 2 ，而城市居民的健康收入效应才4 ；( 3 ) 农村居民健康水平与个人贫困发生概率呈负相关关系。用自评健康指标衡量，当 健康水平提高一个单位时，个人发生贫困的概率下降5 8 。 关键词；健康人力资本g r o s s m a n 模型农村贫困卫生贫困 浙江大学硕士学位论文健康投资及其与农村贫困的关系研究 a b s t r a c t d u r i n gt h ep a s tt w e n t yy e a r s c h i n ah a sa c h i e v e dag r e a ts u c s si nr e d u c i n gt h en u m b e ro f p o v e r t yp e o p l ef r o m2 5 0b i l l i o ni n1 9 7 8t o2 8 2b i l l i o ni n2 0 0 2 ，r e d u c i n g9 2 4 p e ry e a r b u tw e c a na l s of m dt h a ti nr e c e n ty e a r st h i sp r o c e s sh a ss l o w e dd o w n m e a n w h i l e ，t h ec a u s e so fr u r a l p o v e r t y h a v ec h a n g e d t or u r a lp e o p l e , d i s e a s eb e c o m e st h em a j o rf a c t o r st om a k et h e mp o v e r t y u s i n gt h e2 0 0 4w a v eo fc h i n ah e a l t ha n dn u t r i t i o ns u r v e y , w ei n v e s t i g a t et h er e l a t i o n s h i p b e t w e e nh e a l t ha n di n d i v i d u a li n c o m e w ef i n dt h a ti n d i v i d u a lh e a l t hs t a t u si m p a c t sh i s ( h e r ) i n c o m es i g n i f i c a n t l y , a n dt h ee c o n o m i cr e t u r nt oh e a l t hi ss u b s t a n t i a l l yh i g h e rf o rt h er u r a l p o p u l a t i o nt h a nf o rt h eu r b a np o p u l a t i o n ；w ea l s of i n dt h a ti n d i v i d u a lh e a l t hs t a t u sh a s n e g a t i v e e f f e c tt ot h ep r o b a b i l i t yo f b e c o m i n gp o o r t h em u c hb e t t e ro f f u r b a nr e s i d e n t sa r em o r eo rl e s st h es o l eg a i n e r so f s u b s i d i e s , w h i l et h e r u r a lm a j o r i t ya r ee x c l u d e d t h e s ef m d i n g sc a l lb eu s e da sa r g u m e n t sf o rc h a n g e si nt h ep r o f i l eo f s u b s i d i e st ot h eh e a l t hc a r es e c t o r ：i fr u r a lc h i n ap a r t i c u l a r l yt h ew e s t e r np o v e r t yr e g i o nw o u l d r e c e i v eal a r g e rp r o p o r t i o no ft h es u b s i d i e s ，i tw o u l di m p r o v ep o o rp e o p l e sh e a l t ha n dh u m a n c a p i t a li n v e s t m e n t , t h e nr e d u c et h en u r a b e ro f p o o rp e o p l e k e y w o r d s ：h e a l t h ；h u m a nc a p i t a l ；g r o s s m a nm o d e l ；r u r a lp o v e r t y ；s a n i t a r yp o v e r t y 健康投资及其与农村贫困的关系研究 论文原创性声明 本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师指导 下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用 的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体己经发表或撰 写过的作品成果。对本文的研究作出重要贡献的个人和集 体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的 法律结果由本人承担。 签名：王回祥 e t 期：婀s 3 。 浙江大学顼士学位论文健康投资及其与农村贫困的关系研究 1 引言 1 1 研究背景 改革开放以来，我国农村扶贫工作取得了巨大的成就，农村贫困人口从1 9 7 8 年的2 5 亿人下降到2 0 0 2 年的2 8 2 0 万人，绝对贫困发生率从3 0 7 下降到3 嘶 ( 2 0 0 3 ，中国农村贫困监测报告) 。2 0 0 4 年5 月在上海召开的全球扶贫大会对中 国扶贫开发工作取得的成就予以高度赞誉。但是这几年我国的贫困人口减少速度 明显放慢，0 3 年贫困人口不减反增，比0 2 年增加了8 0 万( 中国统计年鉴，2 0 0 4 ) 。 且随着扶贫工作的深入发展，贫困地区致贫因素发生了根本的改变。“因病致贫”、 “因病返贫”和“因灾致贫”、“因灾返贫”成为贫困人口产生的主要因素，而不 再是以往由于缺乏工作机会或者制度约束致贫。以“因病致贫”、“因病返贫”为 例，据一些农村地区的典型调查显示，中国农村约有1 3 以上的贫困户是由于疾 病造成的。这些贫困户缺乏基本的医疗卫生服务，据国家卫生服务调查的结果显 示：在中国农村的贫困户中，“因病致贫”这一比例1 9 9 8 年和2 0 0 3 年分别达到 了2 1 6 和3 3 4 ( 卫生部统计信息中心。2 0 0 4 ) 。河南省农村贫困户中因病致贫、 返贫的比例为4 0 ，云南省和陕西省这一比例更是高达5 0 ( 李长明，2 0 0 1 ) ，贫 困与贫困人口的健康状况之间形成了明显的恶性循环。而与此同时，我国在公共 卫生投资方面相比世界上其他国家明显不足。世晃各主要国家对公共卫生的开支 占6 1 ) p 的百分比平均为2 5 。我国被世界银行列为中等收人国家中的下中等收 人国家，所有下中等收人国家在这方面的平均支出水平为3 ，而我国的平均支 出水平只有2 9 i 相差1 个百分点( 世界银行：世界发展指标，2 0 0 4 ) 。同时我国 公共医疗卫生投资主要集中在城市，占全国8 0 的农村人口只拥有不到2 0 的投 资份额。2 0 0 0 年，世界卫生组织在世界卫生报告中对1 9 1 个国家的卫生系统按 筹资贡献公平性进行了排序，中国位于第1 8 8 位，报告显示中国城乡居民医疗支 出存在明显的不公平性问题。魏众( 2 0 0 5 ) 的研究就发现中国的医疗支出具有明 显的累退现象。这些由于疾病或者缺乏有效医疗卫生服务等原因造成贫困、返贫 的现象严重打击了贫困人口的脱贫信心。使贫困人口主观上消极颓废，农村脱贫 任务变得更加艰难。 浙扛大学硕士学位论文健康投资及其与农村贫困的关系研究 1 2 研究目的和意义 深入研究农村居民健康状况与贫困发生的内在机制，我们不难发现个人健康 状况会对家庭和个人的收入产生直接和间接影响。酋先，家庭成员遭受疾病冲击， 短期内直接影响就是患病者劳动能力的丧失，同时家庭其他成员因照顾或看护患 者而导致的劳动时间减少：间接地因疾病治疗方面的大笔费用支出会对其它生产 设备方面的支出产生“挤出效应”，长久来看，这会损害家庭的创收能力，有时 甚至也会影响到对子女的教育投资。特别是在农村贫困地区，由于经济体制和国 家政策的关系，医疗卫生投资本身就不足。在面对近年来不断上涨的医疗费用， 农村贫困户及时获得医疗卫生服务的可能性就更加低。因此对贫困户来说，患病 所带来的短期和长期影响会使家庭有陷入长期贫困的可能。 因此，面对农村贫困出现的新问题及严重失衡的医疗卫生投资，本文的研究 目的就在于通过数学计量模型分析农村居民收入与其健康状况之间的内在联系， 从健康影响收入这一角度，说明健康对农村贫困人口的产生和存在具有重要影 响。给国家扶贫政策的调整及公共卫生部门加大农村医疗卫生投资提供一定的理 论支持。 1 3 文章的分析框架及研究思路 本文是从健康影响收入这一角度分析中国农村贫困人口产生和存在的原因， 因此文章首先解释了健康的内在价值，说明拥有健康的生活是人类发展的最终目 的。同时综述了国内外关于健康与收入关系的研究成果。从健康对经济和劳动生 产率的影响这两个角度指出了健康的工具价值。 然后文章论述了各个时期的贫困概念，结合当前我国农村贫困状况，对我国 开展扶贫工作以来各个阶段的扶贫政策作了回顾与评述，引出当前农村贫困人口 存在和产生的主要因素自然环境因素、人力资本因素、医疗保障因素和扶贫 政策因素。 在得出医疗保障因素是农村贫困人口存在和产生的主要因素之一后，文章论 述了医疗卫生投资在城市和农村严重失衡问题及相应的城市居民和农村居民医 疗费用支出的不公平性问题，同时对国内现有关于健康与收入之间关系的研究成 2 浙疋大学硕士学位论文健康投资及其与农村贫困的关系研究 果进行了论述。这不仅为接下来的实证作了结实的理论基础，而且也对实证的分 析赋予了很强的现实意义。 接下来根据文章的研究目的，提出了三个主要假设。然后我们分别把b m i 健 康测评指标和自评健康指标作为主要解释变量，利用0 l s 模型分析了健康状况与 农村居民个人收入之间的关系，同时比较了城市居民和农村居民之间的健康收入 效应。进一步地我们利用p r o b i t 模型和l o g i t 模型分析健康状况对个人贫圃发 生概率的影响，更深层次地检验健康状况与贫困发生之间的内在联系。最后根据 实证分析的结果提出本文研究的主要结论及相应的政策建议。 m 身体质量指数( b o d y m a s si n d “) 指体重( k g ) 除以身高( m ) 的平方 3 浙江大学颈士学位论文健康投资及其与农村贫困的关系研究 2 健康与反贫困的关系研究综述 2 1 健康的价值解释 在上个世纪初，美国人i r v i n gf i s h e r 在给国会的“国家健康报告”中就提 出，从广义的角度看健康就是一个财富的形式。在报告中，f i s h e r 界定了疾病 所带来的损失，包括因疾病而丧失的时问、治疗的费用等。他估计了美国在1 9 0 0 年健康资本存量为2 5 0 0 亿美元，远远超过了其他形式的财富数量。在1 9 6 2 年 m u s h k i n 撰写的 o 其中，是可观铡的外生性个人特征向量；x - 是健康水平；) ( c 是社区层面特征的向量，例如价格地区 需求、基础设施；pi 是不可观测到的影响假如所给的工资大于影子工资。个人将选择工作( h ) o ) 对健康的测量采用了身高、b m i 和营养摄入( 卡路里和蛋白质) 9 浙江大学硕士学位论文健康投资及其与农村贫困的关系研究 2 2 中国农村反贫困理论综述 2 2 1 贫困概念的演化及其相应的反贫困政策 贫困是一个历史的、动态的和多维层次的概念，它是随着世界经济的发展而 不断变化的。在不同时期，人们对贫困的认识也有不同的理解。 2 0 世纪5 0 年代和6 0 年代，贫困定义主要是指收入贫困( i n c o m ep o v e r t y ) ， 即收入水平低下，不能维持基本生活。因而这一时期的减贫战略的侧重点放在对 基础设施的投资上。这一战略的实施对减少贫困人口数量确实起到了一定的积极 作用，但在实践过程中也暴露出明显的局限性。第一，政策制定主体和政策实施 客体的偏好不同。政府一般偏好搞大型工程项目，而贫困人口和其他弱势群体的 偏好或者需求是土地、资本、技术和信息资源，特别是对教育、培训和医疗卫生 服务的强烈渴求。第二，扶贫效率不高。其原因一方面在于政府主导型的投资倾 向，寻租现象比较严重：另一方面是这种投资倾向难以调动起穷人的积极性。 7 0 年代和8 0 年代，人们对贫困的认识有了进一步的提高，不再认为经济收 入是贫困人口的唯一需求，逐渐开始对从教育、医疗卫生、个人发展机会等角度 关注贫困人口需求。同时也开始把受教育机会、医疗卫生的可及性等指标加入到 评判贫困与否的标准中。促使这一思路转变的因素；主要有两个： 第一，这是一批发展经济学家的思想贡献，其中最重要的就是s c h u t z l l 9 7 1 ) 的人力资本理论与马希肯( m a s h k i n ，1 9 5 8 ) 、费尔德斯坦( f e l d s t e i n ，1 9 6 7 ，1 9 7 9 ) 为代表的卫生经济学基本理论。舒尔茨从二战后遭受重创国家的经济起飞得出结 论：在生产日益现代化的条件下，支撑高生产率的乃是人力资本。他利用这一思 路考察贫穷国家的经济，得出了与传统经济学迥然不同得结论，即：贫穷国家之 所以落后，其根本原因不在于物质资本的短缺，而在于人力资本的匮乏和对人力 资本的过分轻视。而卫生经济学以人力资本理论为基础，把国家投入的医疗卫生 费和个人为健康保健支付的费用作为对人力资本的投资，投资的结果以人力资本 存量的形态存在，从而可给个人和社会带来相应的经济收益。 第二，人们在反贫困的实践中，对贫困的认识有了进一步提高，意识到贫困 的根源不仅在于物质资本的不足，更重要的是人力资本的短缺，因而认为发展中 国家在制定减贫战略时应减少投资一些需要高投入而不太紧急的项目，使更多的 1 0 新虹大学殒士学位论文 健康投资及其与农村贫困的关系研究 资金能够用于小学教育、基本卫生保健这样的项目上。世界银行1 9 8 0 年发展 报告明确指出，医疗和教育的重要性不仅在于它们本身的意义，更重要的是“改 善人口质量的投资，能显著提高穷人的经济前途和福利”( 叶普万，2 0 0 5 ) 。 从9 0 年代起，人们普遍把贫困看作是消费不足、低水平教育和低健康水平。 经济发展被看作是削减贫困的关键。经济发展主要是通过贸易和市场自由化、增 加基础设施投资、向贫困入口提供基本社会服务，提高贫困人口人力资本水平等 因素来实现的。因而这一时期减贫战略的侧重点放在改进经济管理和允许市场力 量发挥更大的作用两个方面：其一是通过经济开放和投资予基础设施建设，促进 劳动密集型经济的增长；其二是向贫困人口提供基础医疗服务和增加教育投资， 以提高贫困人口的人力资本水平。 2 2 2 农村贫困现状及反贫困政策回顾、评析 自1 9 年中国政府开展大规模、有组织的扶贫工作以来，贫困地区人们生 产、生活条件得到明显的改善，农村绝对贫困人口的数量从改革开放前的2 5 亿 人减少到2 9 0 0 万人( 中国统计年鉴，2 0 0 4 ) 。如表2 1 ( 1 9 9 6 年由于国家统计局 没有测算，造成了数据缺失，还有表中人均消费是指整个农村的人均消费支出) 所示，我们农村贫困发生率从1 9 9 5 年的7 1 下降到了2 0 0 3 年的3 1 ，绝对贫 困线也从1 9 9 5 年的5 3 0 元上升到了2 0 0 3 年的6 3 7 元。这些成就的取得与我国实 行积极的扶贫政策是有很大的关系，下面我们来简单回顾和评述一下我国的贫困 政策 我国挟贫政策的第一个阶段是2 0 世纪8 0 年代初期到8 0 年代中期，这一时 期的显著特点是农村经济取得快速发展，同时自发性的经济增长导致贫困人口数 量急剧下降。这一成就的取得在于两个方面：一方面，当时中国农村在整体上处 于较低的发展水平，农村处于全面贫困的阶段，因此国家对农村刚开始的扶贫政 策效果非常显著；另一方面，由于当时经济体制是束缚农村生产力发展的主要障 碍，经济体制的改革所带来的经济增长快速地使一部分以前缺乏经济机会的贫困 人口迅速脱贫。 我国扶贫政策的第二个阶段是8 0 年代中期到2 0 世纪末，这一时期显著的特 点就是政府开始通过专项扶贫计划，实施针对贫困人口的扶贫政策。这一时期， 新扛大学颈士学位论文健康投资及其与农村贫困的关系研究 贫困的区域特征逐渐显现，部分地区由于自然条件和其他一些因素，经济发展缓 慢，无法实现自发的经济增长。因此，政府通过特殊的扶贫政策。投入扶贫基金 来带动贫困地区的经济增长，并希望通过区域性的经济发展，惠及贫匝人口，实 现减贫耳标在这一阶段。减贫的主要机理仍然是通过经济增长减贫，但和第一 阶段的扶贫政策主要区剐在于区域性的经济增长是通过政府努力实现的，而非自 发性经济增长。 我国扶贫政策的第三个阶段是从新世纪开始，主要特点是农村贫困性质的转 变，主要表现在：经过前二个阶段，那些因为缺乏经济发展机会而致贫人群已基 本解决，现在农村贫困人口主要集中在少数偏远地区，他们对教育资源、卫生医 疗服务的可及性低，人力资本质量低下。在扶贫政策方面，和第二阶段相比没有 什么差别，但是国家开始越来越关注农村贫困地区医疗、教育等问题，扶贫资金 对这些方面的投资也有了很大的倾斜，开始致力于解决那些因为缺乏能力而致贫 的边缘化贫困问题( 都阳、蔡肪，2 0 0 5 ) 。 表2 1 农村绝对贫困状况 年份 1 9 9 51 9 9 61 9 9 71 9 9 81 9 9 92 0 0 02 0 0i2 0 0 22 0 0 3 绝对贫困线 5 3 0 。7 6 4 0 5 3 5 6 2 5 6 2 5 6 3 0 6 2 75 3 7 ( 元) 贫匿发生辜 7 15 44 ，63 ，73 43 ，233 t 贫困人口 6 5 4 04 2 4 2 1 0 3 4 1 23 2 0 92 9 2 72 8 2 02 9 0 0 。( 万) 入均消费 1 3 1 0 4 1 5 2 7 1 6 1 7 21 5 9 0 3 1 5 7 7 1 6 7 0 11 7 4 1 11 8 3 4 31 9 4 3 3 ( 元) 资料来源：中国统计年鉴( 2 0 0 4 ) 然而，随着贫困人口的减少和国家经济体制改革的深入，中国在扶贫领域遇 到了一些新的问题和挑战特别是在处理农村贫困的闯题中，主要表现在两个方 面：( 1 ) 伴随着贫困人口数量和贫困发生比率的减少，农村贫困人口减少的速度 明显放慢。如表2 1 所示近些年来无论贫困发生率还是贫困人口，数据下降的速 浙扛大学硕士学位论文健康投资及其与农村贫困的关系研究 度都明显减慢，2 0 0 3 年还出现了贫困人口总量和贫困发生率的反弹的现象，贫 困人口从2 8 2 0 万上升到2 9 0 0 万。( 2 ) 在农村贫困人口总量减少的同时，贫困的 各种特征也发生了显著的变化：农村相对贫困越来越严重，农村居民和城市居 民的收入差距越来越大。虽然这些年来社会各界一直呼吁缩小城乡差别，增加农 民收入、减轻农民负担，但是农村收入增加依然缓慢，居民对教育费用、医疗费 用的负担依然十分沉重；农村返贫率高。返贫是指由于自然灾害、生态环境变 化、经济格局调整、外部市场变化等因素，原有脱离贫困或者处于贫困标准线之 上的入口又重新掉入贫困区域或者贫困线之下，再次成为贫困人口( 张俊飚， 2 0 0 2 ) 。鲜组德( 2 0 0 4 ) 研究也表明，在2 0 0 3 年贫困人口总量不减反增的最大原 因就是当年因病返贫、因灾返贫严重，返贫入口占当年贫困人口的6 3 3 ；同样 在各种返贫因素回中，又以因病返贫最严重。李长明( 2 0 0 1 ) 对河南省农村贫困 户的调查研究就发现，其中因病致贫、返贫的比例为4 0 ，云南省和陕西省的这 一比例更是高大5 0 。因此，努力提高农村贫困入口的健康水平和改善农村医疗 卫生状况是减少农村贫困人口的有效途径之一 2 2 3 当前农村主要致贫因素分析 根据中国农村贫困人口的分布和人群特点，我们认为当前中国农村主要的致 贫因素有四个： 第一，自然、环境因素。自然条件恶劣和严重的环境破坏是导致贫困人口产 生和存在的重要因素。我国贫困人口绝大多集中在自然条件恶劣、地理位置偏僻、 地形复杂，土地贫瘠、资源匮乏的地区，这些因素作用在农户生产经营上的直接 结果就是表现为农业生产力低下，靠天生产，靠天吃饭，导致一部分人口常年处 于绝对贫困状态；另一方面，这些不利的自然条件也成为当地农村经济发展的制 约因素，贫困群体的脆弱性使其在面对自然灾害时更加无能为力。另外，我国在 工业化的进程中，对环境的破坏严重。主要表现为一些地方政府为了片面追求经 济增长，不顾环境的承受能力，发展一些从发达资本主义国家转移过来的“高污 染、高能耗”产业，造成环境的污染。自然资源的长期滥采滥伐，从而破坏了生 。一般地，就返贫的特征分析，郑萍( 2 0 0 0 ) 就认为返贫有八种：分别是( 1 ) 因。灾”返贫；( 2 ) 因。病” 返贫；( 3 ) 因“学”返贫：( 4 ) 因“愚”返贫；( 5 ) 因“婚”返贫：( 6 ) 因“懒”返贫；( 7 ) 因“租”返 贫；( 8 ) 因。险”返贫 1 3 浙江大学硕士学位论文健康投资及其与农村贫困的关系研究 态平衡，导致生态环境脆弱。环境破坏一方面导致农民在遇到自然灾害时更加无 能为力，同时也增加了农民医疗和生活支出急剧增加，使本来就处于贫困状态的 人口更加雪上加霜。 第二，人力资本因素。教育落后，文化水平低，人力资本的质量低，也是农 村贫困人口产生存在的主要因素之一阿玛蒂亚森将真正的贫困视为是对人的 基本能力的剥夺，基本能力包括健康状况、受教育的机会、社会公平等方面。然 而由于我们国家一直实行的是重工轻农，重城市轻乡村的倾斜政策，农村与城市 相比，所分配到的教育、医疗卫生等公共资源非常少，特黝在计鳓经济时代，孝 级政策向城市倾斜的更多。这就造成了农村人口在拥有受教育机会、医疗卫生服 务的可能性都要比城市人口低。以教育为例，贫困地区教育落后，农民文化程度 在全国所有人口群体中是最低的。据第五次全国人口普查统计，农村人口中，每 百名农业劳动力中，初中以上文化程度的占5 9 6 、小学程度的占3 2 2 ，文 盲占8 1 。这些文盲、半文盲的农业劳动力，既没有掌握现代生产技术，也不 具有从事第三产业所要求的知识技能，只能从事简单的、低收入的传统农业劳作， 收入水平难以提高。因此，只有政府加大对农村贫困地区公共教育经费的投入 提高农村贫困人口的教育水平，才能在一定程度上缩小这一差距，从而提高农村 贫困人口的收入水平。 第三，医疗保障因素。正如我们前面所说的，医疗卫生服务的缺失也是造成 农村贫困人口产生和存在的主要因素之一。由于历史的原因，我国现有的农村社 会保障体系很不健全，农村社会保障缺乏足够的资金投入。我国医疗、养老等福 利保障待遇基本上只旌患于城镇居民。据有关统计资料计算，近年来农村社会保 障，每年仅占c o p 的5 左右，其中一半以上来自乡镇企业和农民个人自筹，基 本上是农民自我保障。不管是在优抚救济、养老、医疗保险，还是福利等方面， 农村居民得到的社会保障远远低于城镇居民。据民政部统计，2 0 0 1 年，国家用 于城市居民最低生活保障支出为2 7 2 亿元，而用于农村居民最低生活保障支出 仅7 3 亿元在医疗方蕊，农民基本没有医疗保险，医疗费用基本自理。由于收 入低，一般都承受不了高昂的医疗费。即使拥有医疗保险。，其报销部分比例还 。我们这里指的医疗保险主要指纳入国家医疗保障体系的，而没有指各种商业保险。而且通常来说，作为 贫困地区的人群他们拥有各种商业保险的可能性很小。因为这保险本身就需要成本，且商业保险的成本 更大，所以对于低收入者来说，这种投资花赞可能性不大 浙江大学须士学位论文健康投资及其与农村贫困的关系研究 非常低，一般都在1 嘶以下如表2 2 所示。农村卫生筹资总额从1 9 9 8 年开始 逐年增长年增长率分别为4 6 6 、5 9 麟、1 3 6 7 、4 8 7 和3 9 3 ；农村卫生 费用使用总额逐年增长，且增长速度总体上快于卫生筹资；但除2 0 0 1 年外，农 村卫生费用筹资和使用的增长幅度均低于全国卫生总费用的增长幅度，农村卫生 费用筹资和使用费用在全国总费用中所占比例逐年减小。据卫生部的抽样调查 ( 2 0 0 1 ) 显示，在贫困地区患病未就诊的达7 2 ，应住院而未住院的商达8 。 表2 21 9 9 8 2 0 0 3 年农村与城市卫生费用使用情况 项目 1 9 9 81 9 9 9 2 0 0 0 2 0 0 1 2 0 0 22 0 0 3 农村使用总额( 亿元)1 7 5 1 6 4 墙4 8 7 61 9 6 2 3 9 2 2 4 8 7 2 4 2 6 2 0 2 5 9 4 0 5 农村筹资总额( 亿元) 1 7 7 1 8 l1 8 5 4 3 81 9 6 4 9 32 2 3 2 9 82 3 4 1 7 92 4 3 3 7 8 全国卫生总费用( 亿元) 3 6 7 8 7 24 0 4 7 54 5 8 6 6 35 0 2 5 9 35 7 9 0 0 36 5 8 4 1 0 农村使用额总费用( ) 4 7 6 24 5 勰4 2 7 94 4 7 44 1 9 03 9 4 0 资料来源：中国卫生统计年鉴( 2 0 0 4 ) 第四，扶贫思路和政策因素。在经济发展的不同时期，农村贫困人群的特点 和性质都会发生改变，因此制定和贯彻一个顺应时代要求的扶贫政策是有效地消 除贫困的关键所在。我国在过去取得的扶贫工作成果都与正确地制定了扶贫政策 不无关系。近些年来，虽然政府加大了对贫困地区的扶贫力度，但有些政府部门 受短期行为的影响，只考虑扶贫政绩的目标，而没有看到其贫困的根本原因；只 看到人的收入贫困，而没有看到收入背后的其它方面，比如教育、卫生的贫困； 只重视接受扶贫后的实现温饱，忽视很高的返贫率。在这种情况下，无沦是救济 扶贫还是开发式扶贫，都不能从根本上改变当地经济的落后和贫困面貌，这样的 扶贫只能是治标而不治本。因此在农村贫困出现新的特点时，我们需要对扶贫政 策做出相应的改进。只有这样，扶贫工作才能继续发挥其本身应有的作用。 新扛大学硬士学位论文健康投资及其与农村贫困的关系研究 2 3 健康、卫生投资与农村贫困关系 2 。3 1 医疗卫生投资与农村贫困 狭义地讲，贫困主要是指收入贫困( i n c o m ep o v e r t y ) ，即收入水平低下， 不能维持基本生活。但广义上看贫困还包括教育贫困、卫生贫困等许多方面。由 于本文主要描述健康与农村贫困发生率的关系，所以下文主要论述现有对卫生贫 露与医疗卫生投资不足的研究。 卫生贫困主要是指由于个人收入的贫困以及社会在为贫困人口提供医疗保 障方面的政策、措旅的有限性及不完善性而导致的贫困人口对卫生服务、卫生设 施的可及性低、极低或者说就是人们有病而无钱就医、无法就医的状况( 徐连英、 张志忠、贺志忠等，2 0 0 3 ) 。国家卫生服务调查的结果显示：在中国农村的贫困 户中，“因病致贫”户占了很大的比例，该比例1 9 9 8 年和2 0 0 3 年分别为2 1 雕 和3 3 4 9 6 ( 卫生部统计信息中心，2 0 0 4 ) 在“因病致贫”人群中很大一部分无 法及时或根本不能获得必需的医疗卫生服务。 而健康作为一种投资产品，它不同于市场上其他可以任意买卖的商品，无法 用金钱直接买到的，受许多因素的影响，比如医疗卫生设施、遗传、生活环境、 生活习惯、饮食习惯等等，特别是医疗卫生投资。表2 3 显示了1 9 9 8 年至2 0 0 3 年政府在城市、农村卫生财政投入情况。我们可以看出，虽然从1 9 9 8 年到2 0 0 3 年政府对农村卫生财政投入连年增加，从1 9 9 8 年的l l o 3 4 亿元上升到2 0 0 3 年 的1 7 6 0 4 亿元，但与政府卫生费用支出预算增长( 平均增长率为1 4 9 9 i ) 相比， 政府对农村卫生投入增长速度( 平均增长率约为9 ) 明显偏小，其在政府预 算卫生支出中占的比重也从1 9 9 8 年的1 8 7 0 减小到2 0 0 3 年的1 5 7 6 ；同时， 政府投入在农村卫生筹资总额中所占比重变化趋势不稳定，2 0 0 3 年增长最快， 达到创纪录的7 2 3 ，但是我们看到这一数字仍然很低。总体上看，国家绝大多 数医疗卫生资源还都集中在城市，且这一比例还呈逐渐增加的趋势，这对占全凰 大多数人口的农村居民来说医疗卫生资源的分配存在明显的不公平性。 2 0 0 0 年，世界卫生组织在世界卫生报告中对1 9 1 个国家的卫生系统按筹资 贡献公平性进行了排序，中国位于第1 8 8 位( w h o ，2 0 0 0 ) 魏众( 2 0 0 5 ) 利用“中 1 6 浙旺大学硬士学位论文 健康投资及其与农村贫困的关系研究 国的收入分配、增长和公共政策”课题数据m 从卫生部门筹资效率的角度出发研 究了中国居民医疗支出的公平性问题。研究显示就中国整体而言，收入相关的医 疗支出集中指数为4 8 ，而可支配收入基尼系数为4 5 ，表明医疗支出具有明显 的累退倾向。在对其进行的分解分析中，发现这种不公平性根源就在于中国城市 与农村居民收入上的巨大差距和医疗支出存在严重的不公平行问题。一方面，由 于我国长期实行的是城乡分割的二元结构政策，使得城乡之间在人口素质、收入 水平、消费水平和生活质量等方面的差距越来越大。城乡收入差距从1 9 世纪8 0 年代中期的l8 ：l 扩大到2 0 0 3 年的3 2 3 ：l ，如果再加上城镇居民在住房、社会 保障、公共卫生和教育等方面享受的国家补贴以及扣除农民家庭收入按现行统计 口径计算应交纳的税费以及用馒生产资斟的投入，城乡居民的实际收入差距估计 可达到5 ：1 的水平；另一方面，城市居民的平均医疗支出几乎是农村的6 倍，高 于城乡居民收入之间的差距。b o g g ( 2 0 0 2 ) 利用中国上世纪9 0 年代收集的数据 避 行了硬究，结果显示在医疗筹资上，累退趋势是极其显著的。 表2 31 9 9 8 2 0 0 3 年政府农村卫生投入情况 瑷g1 9 9 8 9 9 92 o2 i2 22 3 政府对农村卫1 1 0 3 41 1 8 0 41 2 3 8 71 3 8 4 91 5 1 1 61 7 6 0 4 一 ， 。 生投入( 亿元) 政府对城市卫 4 7 9 7 25 2 2 9 2 5 8 5 6 56 6 2 1 2 7 5 7 3 59 4 0 ，9 生投入( 亿元) 政府预算卫 5 9 乱0 66 4 m 9 67 0 9 5 28 0 n 6 l9 0 8 ，5 1l 】1 & 9 4 生投入( 亿元) 政府对农村卫生投入 6 2 36 3 76 3 06 2 06 4 57 2 3 农村卫生筹资总额( ) 政府对农村卫生投入 1 8 7 01 8 4 21 7 4 61 7 3 01 6 6 41 5 7 6 政府对卫生总投入( ) 政府对城市卫生投入 8 1 38 1 5 88 2 5 4 8 2 7 0 8 3 3 68 4 2 4 政府对卫生总投入( ) 。该课蓐组的数据是在2 0 0 3 年对城乡居民2 0 0 2 年全年情况进行调查的 o 教据主要来源于江苏、安徽、江西的6 个县 1 7 澌扛大学硕士学位论文健康投资及其与农村贫困的关系研究 资料来源：中嗣卫生统计年鉴( 2 0 0 4 ， 2 3 2 健康对收入的影晌与农村贫困 正如前面所说的，健康作为人力资本中的一个重要组成部分，她对个人的收 入、劳动生产率都有着重要的影响，其研究方法也在不断进步。从最早的简单 o l s 分析( l u f t ，1 9 7 5 t ) 发展到后来的联立方程估计( l e e ，1 9 8 2 ；e t t n e re ta l ， 1 9 9 7 ) 以及b e c k m a n 两阶段估计模型( c h i r i c o s n e s t a l ，1 9 8 5 ) 等，得到的结 论大多有力支持了健康对就业或者收入的影响。b l o ma n dc a n n i n g ( 2 0 0 0 ) 总结了 健康如何影响经济繁荣的四种主要机制。第一，健康的人能够工作更长的时间， 在体力、脑力，或者认知能力上都更加充沛强壮，这直接提高了家庭和市场的劳 动生产力。第二，健康的人可以享受更长的寿命，更有动力为其教育进行投资。 而大量有关教育投资收益的研究表明，教育在很大程度上提高个人劳动生产力和 收入。第三。更长的期望寿命促进了生产阶段的个人进行储蓄，这为经济投资储 备了更多的货币资本，后者进一步促进收入和经济增长。更健康的劳动力同时也 吸引了更多的外国投资。第四，更健康的人群意味着更低的死亡率，这降低了家 庭大量生育的必要性，从而导致更低的人口增长率和人口平均年龄的提高。这种 人口结构的变化进一步提高工作年龄人群的比例，而后者是人均收入和经济增长 的重要因素。出于本文研究主题的需要，以下主要论述国内现有健康与收入、劳 动生产率的研究结果。 在国内最早的研究效率与营养摄入的张车伟( 2 0 0 3 ) 就假设中长期的营养 状况消费与劳动效率之闯也是存在关系的，他把有效时间这一概念引进到农户种 植业的产出( 产值) 函数中，由于有效时间是难以观察到的。他通过把有效时闷 进一步分解为“同质性”和“异质性”的两个部分。其中“异质性”为一组影响 到效率时间的人力资本变量，如营养、健康、教育等方面的指标，它一般被认为 是一个增函数，即营养、健康、教育程度越高的人其使用时阔的效率就越高，促 是其效率增加的速度被认为是开始递增而后变为递减，这也符合现实的情况：劳 动时间的“同质性”部分为实际中观察到的时钟劳动时间。因此一个有效的劳动 时润就受到劳动时间与人力资本投入的影响。这样入力资本投入也就合理地进入 了生产函数方程。研究发现在“简单平均法”模型中，家庭劳动力因病无法工作 浙江大学颈士学位论文 健康投赍及其与农村贫困的关系研究 时间每增加一个月家庭年种植业产值将减少2 3 0 0 元；在“加权平均模型”中， 家庭劳动力因病无法工作时间每增加一个月家庭年种植业收入将减少6 4 7 5 元 通过两个模型的比较得出，疾病、营养两者对农户的收入具有很大的影响。在简 单平均模型中，数据样本地区的平均种植业收入只有4 0 0 0 多元，因此，如果每 个家庭劳动力每年有一个月因病无法工作，这个家庭就可能会一无所获 魏众( 2 0 0 4 ) 利用1 9 9 3 年中国营养健康调查数据喙讨了中国农村地区健康 对非农就业及其工资决定的影响。使用h e e k m a n 的两阶段估计模型对健康的一系 列因子分析后发现，对劳动参与及非农就业机会，健康状况都有着显著的影响。 刘国恩等( 2 0 0 4 ) 对中国人口健康与个人收入生产力的关系也进行了实证研究。 文章第一次实证性地显示个人健康是决定家庭人均收入的重要因素。同时研究还 发现，健康的收入效应对农村人口非常显著，但对城市人口几乎没什么影响。 高梦滔、姚洋( 2 0 0 5 ) 测算了大病冲击对农户长期收入的影响以及健康风险 冲击持续的时i 司。研究表明大病冲击在随后的1 2 年里对于农户入均纯收入有显 著负面影响，使得患病农户人均纯收入平均降低5 6 。长期来看，健康风险 冲击影响可持续大约1 5 年，且冲击对于中低收入农户的影响更为严重。 2 4 小结与评论 本章是整个论文的理论基础，给下文实证研究健康与贫困的内在联系作了理 论铺垫。因此文章首先从人力资本角度出发，解释了健康的内在价值，说明拥有 健康的生活才是人类社会发展的最终目的。同时也综述了健康作为工具价值，对 经济增长和劳动生产率提高的研究成果。说明健康对一国的经济增长和劳动生产 率的提高具有明显的作用。 其次根据研究主题的需要，我们从贫困概念演化的角度出发，叙述了其相应 的反贫困政策。同时结合我唇农村贫困的现状，回顾和评述了我国各个时期的扶 贫政策。且对当前我国农村贫困产生、存在的因素作了详细分析，指出了其中的 4 个主要因素：自然环境因素、人力资本因素、医疗保健因素和扶贫政策因素。 在分析农村主要致贫因素中，我们引出了医疗保健因素对农村贫困的影响。这是 本文的研究主题，因此接下来就从医疗卫生投资、健康与收入之问的关系这2 个 。由于本文利用的2 0 0 4 年中国营养健康调查数据，所以在后面会对整个数据加以详细说明 1 9 浙江大学颈士学位论文健康投资及其与农村贫困的关系研究 角度，论述了我国农村贫困发生的机制与原理。在医疗卫生投资方面，主要描述 了对农村和城市国家医疗卫生投资的不平衡性阃题和中国居民医疗支出韵不公 平性问题：在健康与收入关系方面，主要描述了国内现有关于健康与中国农村贫 困关系的研究成果。 在文献的整理过程中，我们发现前人在研究健康对个人收入的影响时；很少 从微观角度研究个人健康与贫困发生率之间的联系，特别是国内，只是有研究证 明了健康对收入具有正相关关系( 刘国恩，2 0 0 4 ) ，而没有专门从实证角度进行 分析研究农村居民个人健康与贫困发生概率的关系因此，本文利用最新的2 4 年中国营养健康调查数据( c 嘲s ) 研究了中国农村居民健康与收入的关系，且对 城市居民与农村居民的健康收入效应进行了比较研究。同时进一步地从p r o b i t 模型和l o g i t 模型出发，分析了农村居民个人健康水平与其发生贫困概率的关 系。 浙扛大学硬士学位论文健康投资及其与农村贫困的关系研究 3 健康因素与农村贫困的实证分析 3 1 研究方法 3 1 1 数据采集 本文采用的数据是中国健康和营养调查( c h n s ) 数据。该数据是包括1 9 8 9 年、1 9 9 1 年、1 9 9 3 年、1 9 9 7 年、2 0 0 0 年和2 0 0 4 年5 个年度的对中国九个省份。 进行的长期固定追踪调查取得的面板数据，样本覆盖了我国沿海、中部、西部地 区。该调查遵从多段随机抽样方法，抽样时考虑到了不同收入水平和大小的城市， 如省会城市和低收入城市。然后再从县城中随机抽取农村，在城市中抽取市区和 郊区。数据收集了有关人口健康、医疗保健、保险、营养、计划生育、家庭收入、 杜会服务和社会人口学特征等方面的信息，数据关于健康与营养方面的丰富性是 我们其他全国性数据无法比拟的。 由于本文进行的是截面分析，我们选用最新的2 0 0 4 年中国健康和营养调查 ( c h n s ) 数据，其中农村居民约占7 0 。这基本与我国总体人口分布相符合。同 时根据我们研究主题的需要，所以我们把样本限制为1 8 岁6 0 岁的居民。因为 九年制义务教育1 8 周岁以下大多数人还在上学，没有取得经济收入和独立自主， 而上述行为一般只有成年人才可以完全独立自主地决定，所以对这些人群的健康 与收入关系研究没有什么意义；同时我们也认为对年龄6 0 岁以上的人群来说， 由于自然衰老的原因，其自行劳动取得收入的可能性很小，且对于传统的农村， 绝大多数6 0 周岁以上的老人主要靠儿女的照该与接济，因此对他们的健康与收 入关系研究也没有什么意义。同时这样处理的好处就是数据也除去了那些具有退 休金收入的人群。因为退休金的取得与否与其本人的健康状况是没有什么关系 的。 m 1 9 8 9 年、1 9 9 1 年和1 9 9 3 年包括广西、赁坷、河南、湖北、湖南、扛苏辽宁和山东s 个省( 自治区) ；1 9 年由黑龙江替代了辽宁其他省【自治区) 不变：2 0 0 0 年的数据包括黑龙江和辽宁在内全都9 个省( 自治区) - 口根据我们国家的实际情况，一骰认为6 0 周岁以上的人群才