（中医骨伤科学专业论文）现代中医对膝骨关节炎的干预策略及方法研究.pdf

目录 中文摘要1 英文摘要3 研究论文现代中医对膝骨关节炎的干预策略及方法研究 前言一一“5日i j 舌”一”一“”一“”“”一”“一“”一”一”一一5 材料与方法5 结果11 附i 蛩- 1 4 附表1 7 讨论1 9 结论2 4 参考文献2 4 综述一2 7 综述二3 8 致谫十5 1 个人简历5 2 中文摘要 现代中医对膝骨关节炎的干预策略及方法研究 摘要 目的：观察膝骨关节炎的临床发病规律，并对其机理进行探讨；观察 现代中医综合疗法对膝骨关节炎的临床疗效、短期及长期效果，并探讨其 致病机理；观察研究健康教育及运动锻炼对膝骨关节炎的治疗作用及效 果；了解“治未病 思想在膝骨关节炎干预措施中的应用并总结膝骨关节 炎的治疗策略。 方法：回顾性研究：对2 0 0 5 年1 月至2 0 0 8 年1 2 月间住院符合条件 的4 6 7 位患者的发病情况进行调查，统计治疗效果，并对统计结果进行评 价分析。前瞻性研究部分：根据随机对照的临床试验原则，将符合纳入标 准的9 0 例病人随机分为三组，即治疗一组3 0 例，采用现代中医综合治疗， 治疗二组3 0 例，采用关节腔注射透明质酸钠加功能锻炼，对照组3 0 例， 采用关节腔注射透明质酸钠治疗。选择疗效及主要症状、体征总积分 ( w o m a c 指数) 作为观察指标，进行组内及组间比较，并对结果进行 统计分析，得出结论。 结果：4 6 7 位患者中，绝经后女性占6 0 6 ，与骨质疏松症并发患 者占2 9 5 5 。依据x 线分级，i 级患者的有效率最高为1 0 0 ，控显率 为8 6 5 9 ，级患者的有效率最低为7 9 7 3 ，控显率为4 0 5 4 ，其差异 具有统计学意义。治疗一组的有效率为9 6 6 7 ，控显率为7 3 3 3 ； 治疗二组的有效率为8 0 ，控显率为4 6 6 7 ；对照组的有效率为5 3 3 3 ， 控显率为3 3 3 3 。其中除治疗二组与对照组的控显率无显著性差异 ( p o 0 5 ) 外，其余差异均具有统计学意义。一周后，只有治疗一组治 疗前后主要症状、体征总积分经统计学比较有显著降低( p o 0 5 ) ；疗程 结束后各组主要症状、体征总积分与治疗前比均有显著改善( p o 0 5 ) ， 治疗一组变化最显著( p o 0 1 ) 。治疗半年后，两治疗组主要症状、体征 总积分较治疗前有明显改善( p o 0 5 ) 。 结论：膝骨关节炎患者中绝经后女性占有较大比例，并与骨质疏松症 并发率较高，是否与激素水平变化有关，可进一步研究考证；现代中医实 中文摘要 施“中西并用，疗练结合，药法并重，内外兼治 的治疗方案对膝骨关节 炎具有效果显著，见效快的特点，并具有良好的远期效果；功能锻炼在膝 骨关节炎的治疗中具有重要作用；膝骨关节炎的治疗应遵循“早诊断、早 治疗、综合性、长疗程”的策略。 关键词：膝骨关节炎；综合疗法；策略；临床研究 英文摘要 k n e eo s t e o a r t h r i t i si n t e r v e n t i o ns t r a t e g i e sa n dm e t h o d s0 f m o d e r nm e d i c i n e a b s t r a c t o b j e c t i v e ：t oo b s e ek n e eo s t e o a n h d t i sc l i n i c a lp a t h o g e n e s i sr e g u l a r i t y a n dd i s c u s si t sm e c h a n i s m ：0 b s e r v et h ec l i n i c a lc u r a t i v ee f r e c t ，s h o r t t e ma n d l o n g t e m l e f f e c t so fm o d e mc h i n e s ec o m b i n a t i o nm e m p yf o rk n e e o s t e o a r t h r i t i s ，a n dd i s c u s s e si t sp a t h o g e n e s i s ；t oo b s e i v ea n ds t u d yt h e i a p e u t i c e f j f e c tb yt h eh e a l t he d u c a t i o na n ds p o r t s ；t ol e a mt h e 印p l i c a t i o no ft h e t h i n k i n g p r e v e n t i v et r e a t m e n td i s e a s e i nt h ek n e eo s t e o a n h r i t i si n t e r v e n t i o n a n ds u m m a n z et h ek n e eo s t e o a r t h d t i st r e a t m e n ts t r a t e g i e s m e t h o d s ：ar e t r o s p e c t i v es t l l d y ：s e l e c t4 6 7p a t i e m sw h oa 坞h o s p i t a l i s e d d u r i n gj a n u a r y2 0 0 5 t od e c e m b e r2 0 0 8t o i n v e s t i g a t ea n da n l a l y z e t h e t r e a t m e n te 髓c t s p r o s p e c t i es m d yp a r t s ：d i v i d er a n d o m l ym eq u a l i f i e d9 0 p a t i e n t s d i v i d ei n t ot h r e e g i o u p sa c c o r d i n g t ot h ep r i n c i p l eo fc a s u a l c o m 印r i s o no fc l i n i c a l t d a l s t h ef i r s tg r o u pa d o p t i n gm o d e mc o m p r e h e n s i v e t r e a t m e n t ；t h es e c o n dg r o u pa d o p t i n ga r t i c u l a rc a v i t yi n j e c t i o nt o u m i n g z h i s u a n s o d i u ma d d e df h n c t i o n a le x e r c i s e ；t h et h i r dg r o u pa d o p t i n ga n i c u l a rc a v i t y i n ie c t i o nt o u m i n g z h i s u a ns o d i u mt r e a t m e n t c h o o s et h ee f f e c ta n dt h em a i n s y m p t o m s ，t o t a ls c o r e ( w o m a ci n d e x ) a so b s e n ，i n gi n d e x e s ，a n dc o n l p a r ei n t h eg r o u pa n db e t w e e ng r o u p ss i g n sa n dd r a 、t h ec o n c l u s i o n r e s u i t s ：o f4 6 7p a t i e n t s ，p o s t m e n o p a u s “w o m e nt a k e6 0 6 ， o s t e o p o r o s i sp a t i e n t s a c c o u n t e df o rc o n c u r r e n t2 9 5 5 b a s e do nx r a y c l a s s i f i c a t i o n ，t h eh i 曲e s t1 e v e l i p a t i e n t si s 1o o ，e f ! f i c i e n tc o n t r o li s 8 6 5 9 ，s h o wr a t ef o rp a t i e n t sw i t he f ! f i c i e n t l e v e l 也em i n i m u m i s7 9 7 3 ； e m c i e n tc o n t r 0 1i s4 0 5 4 ，w h i c hi so fg r e a ts t a t i s t i c a ls i g n i f i c a n c e e f f e c t i v et r e 扯m e n to ft h ef i r s tg r o u pi s9 6 6 7 ，e f j f i c i e n tc o n t r o li s7 3 3 3 ； e m c i e n t1 h a t m e n to ft h es e c o n dg r o u pi s8 0 ，e 瓶c i e n tc o n t r o li s4 6 6 7 ； e f r e c t i v et r e a t m e n to ft h ec o m p a r i s o ng r o u pi s5 3 3 3 ，e f e i c i e n tc o n t r o li s 3 3 3 3 a l lt h ee 伍c i e n tc o n t r o l sa r eo fg r e a ts t a t i s t i c a ls i g n m c a n c ee x c e p t 3 英文摘要 t h e s eo ft h es e c o n d鲈o u pa n dt h ec o m p 撕s o ng r o u pm a k e i n gn ob i g d i f j f e r e n c e aw e e kl a t e r ，o n l yt h et r e a t m e n tm a i ns y m p t o m s ，s i g n st o t a l s c o r eb ys t a t i s t i c a lc o m p 撕s o nt he f i r s tg r o u pb e c o m es i g n i f i c a n t l y1 0 w e rt h a n b e f o r e ( p 0 0 5 ) ；a r e rt h et r e a t m e n t ，e a c hg r o u p w e r es i g n i f i c a n t l yi m p r o e di n m a i n l ys y m p t o m s ，s i g n sw i t ht o t a ls c o r e ( p o 0 5 ) ，t h ef i r s tg r o u pi st h e m o s t ( p o o1 ) s i xm o n t h sa r e rt r e a t m e n t ，t h et w ot r e a t m e n tg r o u p sm a i n s y m p t o m s ，s i g n st o t a ls c o r em o r e b e f o r et r e a t m e n th a so b v i o u s l yi m p r o v e d ( p o 0 5 ) c o n c l u s i o n ：a m o n gt h ek n e eo s t e o 撕h r i t i sp a t i e n t s ，p o s t m e n o p a u s a l w o m e nh a v eal a r g ep r o p o r t i o n t h ek n e eo s t e o a r t h r i t i sp a t i e n t sa l w a y sw i t h o s t e o p o r o s i sc o n c u 仃e n tr a t eh i g h e r ，a n dw h e t h e ri t r e l a t e st ot h eh o h n o n e l e v e l sc h a n g e so rn o ti sn e e da缸n h e rr e s e a 玎c h a d o p t i n gt h em o d e m t r a d i t i o n a lc h i n e s em e d i c i n et ot h e r a p y1 ( n e eo s t e o a n h r i t i s ，e 虢c ts i g n i f i c a n t l y a n dh a sg o o d1 0 n g t 锄o u t c o m e s ；f u n c t i o n a le x e r c i s ei nl 【1 1 e eo s t e o a n 】m t i s t r e a t m e n tp l a ya ni m p o r t a n tr 0 1 e ；k n e eo s t e o a r t h r i t i s 仃i e a t m e n ts h o u l db e a b i d e db yt h es t r a t e g yo f f t e a r l yd i a g n o s i sa n de a r l yt r e a t m e n t ，c o m p r e l l e n s i v e a n dl o n gt r e a t m e n t s t r a t e g y k e yw o r d s ： k n e eo s t e o a 砒r i t i s ； c o n l p r e h e n s i v et 1 1 e r a p y ；s t r a t e g i e s ； c l i n i c a lr e s e a r c h 4 研究论文 膝骨关节炎的现代中医治疗临床观察 - 上- - j 刖菁 膝骨性关节炎( 1 【n e eo s t e o a n h r i t i s ，k o a ) 是一种因关节软骨退行性改 变而引起的以骨质增生为主要表现的关节病变。该病一种慢性关节性疾 病，是中老年人常见病、多发病，严重威胁着中老年人的健康和生活质量。 国内有研究表明，6 0 岁以上人群发病率达5 0 ，而在7 0 岁以上人群中， 发病率将近8 0 。世界卫生组织发起了从2 0 0 0 年持续至2 0 1 0 年的“骨与 关节十年活动，并确定每年的1 0 月1 2 日为“国际关节炎日 。 膝骨关节炎多表现为膝部疼痛，蹲起困难，可伴有膝部僵硬、畸形。 其病理性改变主要表现为关节软骨退化变性，软骨下骨硬化，关节边缘形 成骨质增生等。目前对膝骨关节炎的治疗多以缓解疼痛、改善功能、延缓 退化为目的。临床上治疗膝骨关节炎的方法很多，比如西医的关节腔注射、 关节镜、膝关节置换等，中医的中药内服，中药外治，针灸治疗，推拿治 疗等。 近些年来，我们在“治未病 思想的指导下临床上运用现代中医综合疗 法治疗了大量病例，均取得一定效果。本研究将通过回顾性研究，对2 0 0 5 年1 月至2 0 0 8 年1 2 月间符合条件的病例从年龄、性别、x 线分级等方 面进行统计比对，并对不同程度的膝骨关节炎治疗效果进行科学评价。另 本研究还采取随机、对照的科研方法，对中医综合治疗的长短期效果进行 评价，并对功能锻炼在骨关节炎治疗中的作用进行评价，以进一步确立膝 骨关节炎的临床规范治疗方案及治疗策略。 材料与方法 第一部分：回顾性研究 1 病例来源 选取2 0 0 5 年1 月至2 0 0 8 年1 2 月间，河北省中医院骨二科符合标准 的住院病例共计4 6 7 份。 4 6 7 例患者均采用中药内服、外用、施沛特关节腔注射、中药离子导 研究论文 入、功能锻炼、活血药物静点等多种方法辩证加减综合治疗。 2 诊断标准 2 1 西医诊断标准 参照美国风湿病学会1 9 9 5 年制定的诊断标准： ( 1 ) 近1 个月大多数时间有膝痛； ( 2 ) x 线关节边缘有骨赘形成； ( 3 ) 骨关节炎性滑液( 透明、粘性、w b c 2 0 0 0 m 1 ) ； ( 4 ) 晨僵= 3 0 m i n ； ( 5 ) 年龄= 3 8 岁； ( 6 ) 膝关节活动时有弹响者。 满足：( 1 ) + ( 2 ) 条或( 1 ) + ( 3 ) + ( 5 ) + ( 6 ) 条或( 1 ) + ( 4 ) + ( 5 ) + ( 6 ) 条者，可诊断为膝关节 骨性关节炎。 2 2 放射学( x 线) 分级标准 o 级：为正常。 i 级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘。 i i 级：有明显的骨赘，关节间隙可疑变窄。 i 级：中等量骨赘，关节间隙变；窄较明确，有硬化性改变。 级：大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形。 2 3 依据中药新药临床研究指导原则制定的骨质疏松诊断标准：( 1 ) 全 身乏力，背痛大多是明确的，并逐步增加，轻微创伤可引起骨折。 ( 2 ) 患者常伴有脊柱的后突畸形。 ( 3 ) x 线表现：一般来说骨质稀疏在脊椎，骨盆，股骨近端显著。 ( 4 ) 骨密度检测出现阳性征象。 3 疗效判定标准 3 1 临床症候量化评分表 参照中药新药治疗骨关节炎的临床研究指导原则制定 ( 1 ) 行走时疼痛或不适 无疼痛o 分 长途行走( = 1 k m ) 后出现疼痛1 分 短途行走( 1 k m1 分 3 0 0 m l 协2 分 3 0 0 m3 分 ( 1 3 ) 登上一层楼梯 无困难o 分 有困难1 分 不能2 分 ( 1 4 ) 走下一层楼梯 无困难o 分 有困难1 分 不能2 分 ( 1 5 ) 走不平路 无困难o 分 有困难1 分 不能2 分 总评分 3 2 主要症状或体征疗效判定标准 临床控制：主要症状或体征消失或基本消失。 显效：主要症状或体征明显改善。 有效：主要症状或体征有好转。 无效：主要症状或体征无明显改善。 4 病例选择标准 4 1 病例纳入标准 1 ) 、诊断均符合美国风湿学会1 9 9 5 年骨关节炎诊断标准。 2 ) 、年龄= 3 8 ，= 7 8 岁者。 4 2 病例排除标准 1 ) 不符合诊断标准者 2 ) 年龄 7 8 岁者。 3 ) 合并有风湿性、肿瘤等疾病者。 4 ) 合并有心脑血管等影响膝关节疾病者以及精神病患者。 5 ) 膝关节手术后患者。 6 ) 住院期间不配合治疗者。 7 )四年间重复住院病例。 8 ) 未完成治疗自动要求出院者。 5 统计学方法 采用s p s s l 3 o 对相关数据进行分析，并做出评价。其中计量资料以均数 士标准差( x 士s ) 表示，当方差齐时采用t 检验。计数资料采用x 2 检验。 第二部分：前瞻性研究 l 病例来源 将2 0 0 9 年6 月至2 0 1 0 年2 月间于河北省中医院骨科门诊就诊并符合 条件的患者9 0 例，按照完全随机原则分为3 组，其中治疗一组3 0 例、治 疗二组3 0 例，对照组3 0 例。 研究论文 2 诊断标准 2 1 西医诊断标准：( 同前) 2 2 放射学( x 线) 分级标准：( 同前) 3 病例选择标准 3 1 病例纳入标准 1 ) 诊断均符合美国风湿学会1 9 9 5 年骨关节炎诊断标准。 2 ) 年龄= 3 8 ，= 7 8 岁者。 3 )同意并签署知情同意书者。 3 2 病例排除标准 1 ) 不符合诊断标准者 2 ) 年龄 7 8 岁者。 3 ) 合并有风湿性、肿瘤等疾病者。 4 ) 合并有心脑血管等影响膝关节疾病者以及精神病患者。 5 ) 膝关节手术后患者。 6 ) 对药物过敏以及不配合治疗者。 7 )中途改变治疗方式，无法判定疗效或资料不全者。 4 疗效判定标准 4 1 临床症候量化评分表：( 同前) 4 2 膝骨关节炎疗效判定标准 参照( ( 中药新药治疗骨关节炎的临床研究指导原则中规定的疗效评 定标准，分临床控制、显效、有效、无效四级。 临床控制：疼痛等症状消失，关节活动正常，积分减少9 0 。 显效：疼痛症状基本消失，关节功能基本正常，能参加正常活动和工作， 积分减少7 0 ， 9 0 。 有效：疼痛基本消失，关节活动轻度受限，参加活动或工作的能力有改善， 积分减少3 0 ， o 0 5 ) ，具有可比性。 勿七蟹 耋日禾 1回顾性研究共收集符合条件的病例4 6 7 份，其中男性1 4 4 人，女性3 2 3 人，男女性别比l 2 2 4 。同石家庄市2 0 0 9 年发布的人口数据男女性别 研究论文 比( 男性4 5 2 7 8 0 9 人，占5 0 5 4 ；女性4 4 3 1 6 2 1 人，占4 9 4 6 ) 经 统计学比较，存在显著差异( p o 0 1 ) 。可见女性在患病人群中占有较 高比例( f 培1 ) 。 2 4 6 7 位患者中，年龄最大7 8 岁，最小3 8 岁，平均年龄6 0 7 士1 2 3 岁， 显示本病的发病呈老年性( f 远2 ) 。3 2 3 例女性患者中绝经后女性为2 8 3 例，占女性患者的8 7 6 2 ( f 培3 ) ，而同期石家庄市计划生育委员会对 外公布的绝经后妇女占总女性的比例为3 4 0 7 ，经统计学比较，两者 存在显著差异( p o 0 1 ) ，膝骨关节炎在绝经期妇女中发病率较高。并 且4 6 7 例患者中，骨质疏松患者1 3 8 例，占2 9 5 5 ( f i g 4 ) ，而依据国 家统计局数据测算出的到2 0 1 0 年骨质疏松症的发病率( 占总人口) 为 8 2 1 】，两者经统计学比较，存在显著差异( p o 0 1 ) ，骨质疏松症在 骨关节炎患者中发病率较高。提示本病与妇女绝经后激素水平紊乱和 骨质疏松症存在一定的相关性，可进一步研究证实。 3从中可以看出，4 6 7 例就诊患者中，x 线分级i i 、i i i 、级患者占 8 2 4 4 ( f 嘻5 ) ，提示患者就诊时多为中后期。 4 依据主要症状或体征疗效判定标准，x 线分级中，i 级患者的有效率 为l o o ，控显率为8 6 5 9 ，级患者的有效率为7 9 7 3 ，控显率为 4 0 5 4 。各组间控显率经统计学比较，x 2 = 4 7 1 5 5 ，p o 0 1 ，有显著差异 性。各组间有效率经统计学比较x 2 = 2 5 8 7 4 ，p o 0 1 ，有显著差异性。 i 级患者的有效率及控显率均为最高，级患者的有效率及控显率均 为最低，各级患者之间有效率及控显率存在明显差异( t a b l e1 ) 。 5前瞻性研究部分，治疗一组的有效率为9 6 6 7 ，控显率为7 3 3 3 ； 治疗二组的有效率为8 0 ，控显率为4 6 6 7 ；对照组的有效率为 5 3 3 3 ，控显率为3 3 3 3 。两治疗组之间以及各治疗组与对照组之 间有效率经统计学比较有显著性差异( p o 0 5 ) ；治疗一组的控显率与 治疗二组及对照组之间均存在显著差异( p o 0 5 ) 。提示综合治疗的控显率及有效率 均高于对照组，关节腔注射透明质酸钠加功能锻炼组的有效率高于单 纯关节腔注射透明质酸钠组( t a b l e3 ) 。 6治疗一周后，治疗一组治疗前后主要症状、体征总积分经统计学比较 有显著改善( p o 0 5 ) ( t a b l e4 ) 。 7 两治疗组与对照组在疗程结束时主要症状、体征总积分与治疗前相比 均有显著改善( p o 0 5 ) 。各组治疗后主要症状、体征总积分比较，治 疗一组最低，对照组最高，经统计学比较，有显著差异性( p o 0 5 ) ( t a b l e5 ) 。 8 对所有研究对象随访半年发现，两治疗组主要症状、体征总积分较治 疗前有明显改善( p o 0 5 ) ，治疗一组优于治疗二组( p 0 0 5 ) ( t a b l e6 ) 。 研究论文 附图 分 c 当 f 生 l 4 6 7 777 77777 ? ? 一? ? f i g 1t h e s e xc o n l p o s i t i o ni n4 6 7c a s e s 77 舶7 77 777 777 m e a n t5 9 ，0 4 s l dd 鲋- 9 州 n - 4 6 7 f i g 2t h ea g ec o n l p o s i t i o ni n4 6 7 c a s e s 1 4 研究论文 777 77 77 777 77 ? ? ? ? ? ? f i g 3t h ep o s t m e n o p a u s a lw o m e n i nf e m a l ec a s e s 4 6 7 77777 7777 7777 7 77 77 ，7 ? ? 77 f i g 4t h eo s t e o p o r o s i sp r o p o r t i o ni n4 6 7c a s e s 研究论文 一_ 一一 ? x 77 7 777 7 ? ? ? ? 口? ? ? 7 f i g 5t h ee a c hx r a yg r a d i n gf i o 吼i n4 6 7 c a s e s 1 6 研究论文 附表 1 i a b l e1c o m p 撕n gt h ee 虢c ti nd i 饿r e n tg r o u p sb e f o r ea n d a r e rt h et r e a t m e n t c o m p a r e da b o u tc o m r o la n de x c e l l e n tr a t e ：x 2 = 4 7 15 5 ，p o ol c o m p a r e da b o u te f f e c t i v er a t e ：x 2 = 2 5 8 7 4 ，p o 0 5 ， t i a b l e3c o m p 撕n gt h ee f f e c ti nd i 髓r e n tg r o u p s c o m p a l e da b o u te f r e c t i v er a t e ：。p = 0 0 4 4 o 0 5 ，p = o o o o o o1 ，搴p = o 0 2 8 o 0 5 c o m p a r e da b o u tc o n t r o la n de x c e l l e n tr a t e ：奉p = o 0 3 5 o 0 5 t a b l e5c o m p a r i n gw o m a c i n d e xa r e rc o u r s eo ft r e a t m e n t g r o u p n b e f o r 仃e a 仃i l e n t ( x 士s ) a r e r 仃e a 廿n e n t ( x 士s ) t r e a t l 3 02 1 3 5 士8 5 6 4 5 8 士4 0 7 t r e a t 2 3 02 0 7 l 士7 9 6 8 3 0 士4 3 5 c o n t r 0 1 3 02 0 5 3 士7 3 9 1 2 1 3 士4 3 4 。 c o i n p a r e dw i t h i ng r o u p s ：p o 0 5 c o m p a r e db e i t _ w e e ng r o u p s ：p o 0 5 ，p o 0 1 ，p o 0 5 t a b l e6c o m p a r i n gw o m a ci n d e xa r e rh a l fay e a r 鲫u p n b e f o r 仃e a n i l e n t ( x 士s ) a r e r 仃e a t i i l 饥t ( x 士s ) t r e a t l 3 02 1 3 5 士8 5 6 7 6 4 士4 6 8 t r e a t 2 3 02 0 7 1 士7 9 6 1 2 5 6 士5 1 2 c o n 仃d l 3 02 0 5 3 士7 3 9 1 7 7 8 士5 4 4 4 c o l p a r e dw i t h i ng r o u p s ：p o o1 ，：p o 0 5 c o m p a r e db e 帆e e ng r o u p s ：p o 0 5 ，p o o1 ，p o 0 5 1 8 研究论文 讨论 一激素水平与k o a 发病 众多医家对膝骨关节炎进行流行病学调查显示，本病高发于老年人， 有调查显示6 0 岁以上老人发病率为7 8 5 嘣2 1 ，而这其中女性发病率约是男 性的两倍以上【3 】。 祖国医学认为本病发病与年老体弱、劳损以及外感风寒湿邪有关。随 着年龄增长，肝肾亏虚，气血虚弱，肾虚不能主骨，肝虚无以养筋，故成 为膝骨关节炎发病的根本原因，再加上长期劳损、感受外邪等因素，故而 发病。 膝骨关节炎的发病以女性为多，尤其是绝经后妇女，c e c i l 等 4 提出 骨关节炎与性激素有关，并称之为绝经后关节炎。由于绝经期妇女卵巢功 能衰退，激素分泌尤其是雌激素和孕激素水平失衡或减少，从而引起机体 的多种改变。 雌激素可扩张肌肉血管，增加血供从而为肌肉提供更多的营养物 质还可改善神经细胞功能，从而对肌力有改善作用。而骨骼肌力量的正 常与关节的稳定性密切相关，骨骼肌力量下降使关节稳定性降低导致关 节在运动过程中关节软骨及软骨下骨应力增加最终导致软骨磨损、关节 退变。有人经研究发现，绝经后1 3 年内骨四头肌力量下降约1 0 ，而用 雌、孕激素连续联合治疗后股四头肌力量可维持稳定而无下降【5 】。 骨关节炎的主要病理改变为关节软骨的老化。人们经过研究发现，包 括人在内的许多动物的关节软骨细胞和生长板软骨细胞上都存在雌激素 受体，这也就说明了关节软骨是雌激素的靶组织。雌激素通过增强成骨细 胞的表达，并促进降钙素的分泌和抑制破骨细胞的活性，减少骨吸收，从 而延缓关节软骨的病理改变。 关节软骨下骨的变化在骨关节炎进展中起着重要作用，雌激素水平下 降，软骨下骨处于高转化状态，局部骨质疏松形成，极易发生软骨下骨微 损伤，且微损伤的修复作用降低，反复微损伤启动骨重朔过程，致软骨下 骨质硬度增加，改变局部的生物力学状态，力学强度下降，导致软骨的损 伤，加速骨关节病的发生与发展【6 】。 关节软骨的合成和分解代谢平衡通过细胞因子来调控，主要分为分解 研究论文 性细胞因子和合成性细胞因子。其中白介素( i l 1 ) 具有促炎症作用，引起 滑膜炎症和骨的吸收。并在表达过程中刺激软骨细胞产生蛋白水解酶，引 起软骨细胞基质破坏 7 1 。i l 6 可以激活不成熟的成骨细胞，直接参与骨吸 收【8 1 。又研究显示，i l 1 0 是已知细胞因子网络中为数不多的抑制性细胞因 子，它能抑制单核细胞、巨噬细胞分泌n 师a 、i l 1 和i l 6 等细胞因子， i l 1 0 水平降低，可促使上述细胞因子合成增加，进而导致骨和软骨的破 坏，故在o a 发病过程中起重要作用【9 】。正常情况下，膝关节中m m p s 与 t i m p s 的表达量较低但总保持动态平衡，以维持着软骨正常的结构与功 能。而在o a 的病理过程中，关节滑膜细胞及软骨细胞分泌过量的基质金 属蛋白酶，打破了金属蛋白酶及其抑制剂的平衡 10 1 。二者间的失衡促进了 软骨的降解，并在力学负荷和炎性因子的共同作用下最终导致软骨被破 坏。 上述这些与o a 相关细胞因子受性激素水平的调控，性激素通过对这 些细胞因子的介导来发挥对骨和软骨代谢的影响。绝经后妇女雌激素水平 下降可导致一系列细胞因子分泌增加，如i l 1 、i l 6 、t n f 等；雌激素具 有抑制细胞免疫和刺激体液免疫的双重作用，且雌激素还可通过下丘脑一 垂体一肾上腺轴的作用，促进。肾上腺皮质分泌糖皮质激素，从而间接抑制 炎症细胞因子的产生 9 】，影响o a 的发生与发展。 本课题通过病例回顾统计显示，绝经后妇女占全部女性的8 7 6 2 ，占 全部病例的6 0 6 ，这一数据也从一定程度上验证了o a 的发病与激素水平 变化有关。同时雌激素水平显著下降是导致绝经后妇女骨质疏松的一个主 要原因，性激素可以通过细胞因子对骨代谢产生影响，从而出现在绝经妇 女中骨质疏松与骨关节炎高发的现象。本研究显示骨质疏松患者占全部患 者的2 9 5 5 ，从一定程度上说明骨关节炎与骨质疏松症可能存在相关性， 可进行进一步研究。 二现代中医综合疗法治疗k o a 机理 骨肽注射液不但含有氨基酸、蛋白质、肽类物质、钙磷和骨生长因子， 并可激活钙磷和骨生长因子，促进骨细胞增长和骨基质的生物合成，改善 关节周围微循环及组织营养，从而修复损伤，减轻疼痛，起到抗炎、镇痛 的作用【1 。 血栓通的主要成分为三七总甙，三七味甘、微苦、性温。归肝、胃经， 研究论文 是著名的传统中药，具有止血、散瘀、消肿、止痛、抗炎等多方面功效， 被称为“伤科良药”。有研究表明一定浓度的血栓通能促进软骨细胞的增 殖，促进细胞外基质的合成，抑制其降解；具有提高软骨细胞s o d 活性， 降低n o s 活性的作用；能够拮抗n 吓- a 对软骨细胞的损伤，促进软骨细 胞的修复【l2 1 ，同时改善软骨下骨的血液循环，通过关节软骨的半透膜的渗 透作用，为关节软骨提供营养，从而促进软骨的修复和延缓关节软骨的退 变。从而起到防治骨关节炎的作用。 筋氏宝为导师王金榜教授的科研验方，方中骨碎补、自然铜等补益肝 肾，强筋壮骨；红花、鸡血藤、乳香、没药、川牛膝等活血化瘀，“祛瘀生新”； 伸筋草、透骨草、川乌头、草乌头等温经散寒；黄柏、苍术、萆薜些利湿 消肿，同时配以地鳖虫、地龙等虫类药搜风通络而止痛。诸药合用，共奏补 益肝肾、活血消肿、温通通络、除痹止痛之效【13 1 。 中药离子导入通过脉冲电位对穴位及局部的刺激，可以减少渗出，从 而达到通络、消炎、镇痛的作用。治疗机理主要为：重要的有效成份在电 场作用下形成离子基团，此基团经皮吸收入组织，在病灶周围可以形成高 浓度的离子堆，已达到治疗目的。同时中药离子可使局部毛细血管透性增 加，组织代谢功能增强，改善微环境、从而减少水肿、渗出等，并促进损 伤的修复1 4 1 。 透明质酸是一种独特的线性聚糖，广泛的分布在动物和人体结缔组织 的细胞外基质内，具有较强的吸水性和高度粘滞性，关节内由滑膜细胞分 泌。当骨关节炎时关节内透明质酸出现减少和理化特性的改变。通过补充 外源性透明质酸可以起到润滑、保护、和缓冲作用从而保护关节软骨，并 对关节周围组织起到润滑作用。透明质酸作为一种粘弹性物质，其生物学 作用主要表现为分布到组织表面并扩散到滑液腔，起润滑、减震、保护 等功能。是软骨中蛋白聚糖的支柱。对变性的关节软骨有亲和性，可 覆盖、保护软骨表面。能消除致痛物质而抑制疼痛。改善关节挛缩， 增加关节活动度。抑制关节软骨的变性。能抑制蛋白多糖从软骨基质 中析出。能改善关节腔内关节液的量，透明质酸的浓度和粘稠度。作 用于滑膜细胞，促进高分子透明质酸的生物合成【1 5 1 。 中医学认为“膝为筋之府 ，其中“筋也者，所以束节络骨，绊肉绷皮， 为一身之关纽，利全体之运动者也。筋是对膝关节周围软组织的高度概 研究论文 括，主要包括肌肉、肌腱、筋膜、韧带、关节囊、滑膜等。肌肉收缩产生 的力通过筋作用于骨，不同部位的筋通过骨将力进行有效整合，最终作用 于关节，从而产生协调统一的肢体运动。十二经筋为十二经脉在肢体外周 的连属部分，为十二经脉之气聚结于筋肉、骨骼、关节的体系。十二条经 筋附着于骨骼关节，形成十二条运行力线，具有联缀百骸维系周身，约束 骨骼主司关节运动，固护体表抵御外邪的功能。从一定程度上可以理解为： 筋的功能主要为主持全身运动，经筋是人体力学传导的通路。由于长期劳 损等因素可以使膝关节局部组织结构和功能发生进一步改变，出现筋膜和 肌肉的代偿性增生肥厚或痉挛，从而改变筋“束骨而利关节 的作用，引起 膝骨关节炎。足三阳、足三阴经筋循行经过膝关节，故与膝骨关节炎发病 密切相关。总之筋、经筋在膝骨关节炎的发生发展中发挥着关键的作用【1 6 】。 根据中医骨伤“皮一肉筋骨 的病机演变，笔者认为，在膝骨关节炎的发展 过程中，骨痹是膝骨关节炎的最终表现形式，筋痹是膝骨关节发生发展过 程中的必经阶段，骨痹是筋痹发展过程的延伸【1 7 j 。 膝关节是人体内最大、结构最复杂的关节，其前方有股四头肌延续而 成的髌韧带及髌骨组成，内外两侧有内侧副韧带和外侧副韧带。关节囊内 有前后交叉韧带限制胫骨的前后移位，内外侧半月板外缘厚，内缘薄，外 侧与关节囊相连，能起到弹性垫的作用，并可加深关节窝的凹度，增强关 节的稳定性。这些解剖结构确保膝关节处于稳定状态以适应复杂的运动方 式。膝骨关节炎患者常出现关节周围肌肉萎缩，肌力下降，从而影响膝关 节的稳定，反过来又加重了骨关节炎。膝关节功能训练可以增加关节周围 肌肉力量，增强等长收缩和等力收缩的力量而增强膝关节动力稳定性，缓 解关节疼痛；增强有氧代谢能力，增加关节活动度，缓解关节僵硬，增加 局部肌肉耐受力，明显改善步态；改善关节生物力学、平衡和关节位置觉， 从而使患者的关节功能和生活质量均可有所提高。其中增强股四头肌的功 能锻炼尤为重要。本研究表明膝关节功能锻炼对膝骨关节炎的治疗和远期 疗效都有明显的作用。 健康教育中加强膝关节的保护( 佩戴护膝) 可以协助周围肌肉增强膝 关节的稳定和力量，同时可以防止风寒湿等外邪的侵袭；手杖可以减少膝 关节的负重，改善周围环境，减轻病理改变，从而延缓膝关节的进一步发 展。另外减轻体重对膝骨关节炎的治疗和延缓疾病的进展也有较好的作 研究论文 用。 三治未病思想在k o a 治疗中的运用 素问中指出：“是故圣人不治已病，治未病，不治己乱，治未乱， 之谓也。”自那时起治未病，防患于未然的思想在医学界已经确立，并越 来越受到重视。“十一五”期间，我国将“治未病 列为国家科技支撑计划并 作为健康工程全国推广。 膝骨关节炎主要表现为关节软骨的破坏，软