冠状动脉病变与心梗关系及临床观察

冠状动脉病变与心梗的 关系及临床观察 冠状动脉 心 的形状如一倒置的、前后略扁的 圆锥体 ，如将其视为头部，则位于头顶部、几乎环绕 心脏 一周的冠状 动脉 恰似一顶 王冠 ，这就是其名称由来。 冠状动脉解剖 冠状动脉 分为左冠脉系统和右冠脉系统 左冠脉主干（ LM）短粗，分为左前降支 (LAD)和左旋支(LCX )。 临床常将 LAD、 LCX和右冠脉（ RCA）视为三大主支 。 右冠脉系统包括： 右冠 （ RCA） 圆锥支 （ CB） 右室支 （ RVB） 锐缘支 （ AM） 后降支 （ PDA） 后左室支 （ PLV） 左冠脉系统包括： 左主干 （ LMCA）左旋支 （ LCx） 前降支 （ LAD） 对角支 （ DB） 钝缘支 （ OM） 冠状动脉示意图 冠脉解剖总结 -冠状动脉与心脏各部分的供血关系 左室的血液供应 前间壁、前壁 LAD 前侧壁 LAD（对角支）和 LCX（钝缘支） 后侧壁 LCX（ RCA) 下壁 多为 RCA（后降支），亦可为 LCX，偶有部分来源 LAD 后壁 RCA（左室后侧支）和 /或 LCX 室间隔 ：前上 2/3和心尖部 LAD，后下 1/3RCA 冠脉解剖总结 -冠状动脉与心脏各部分的供血关系 右室的血液供应 主要来自 RCA 右室支 右室前壁 锐缘支 右室侧壁 后降支 右室后、下壁 园锥支 右室流出道和肺动脉园锥部 部分右间隔旁区 可来自 LAD（右室前支） 自律传导系统血供 窦房结 60%为 RCA（窦房结动脉），40%LCX（左房支） 房室结 90%为 RCA（房室结支）， 10%LCX 房室束 多为 RCA和 LAD双重供血 左束支主干 LAD、 RCA等多源供血 右束支 LAD（第 1间隔支） 左前分支 LAD（第 1间隔支） 左后分支 LCX和 RCA双重供血 冠心病 冠心病是一种由冠状动脉 器质性 (动脉粥样硬化或动力性 血管痉挛 )狭窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧 (心绞痛 )或心肌坏死 (心肌梗塞 )的心脏病 ,亦称 缺血性心脏病 。 平时我们说的冠心病多数是动脉 器质性 狭窄或阻塞引起的 ,又称冠状动脉粥样硬化性心脏病 。其冠状动脉狭窄多系脂肪物质沿血管内壁堆积所致 ,这一过程称为 动脉硬化 。 冠状动脉病变分类 隐匿型 心绞痛型 心肌梗死型 心力衰竭型 猝死型 冠状动脉病变分类 一、隐匿型 患者有冠状动脉硬化，但病变较轻或有较好的侧支循环，或患者 痛阈 较高因而无疼痛症状。 二、心绞痛型 在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧的临床综合征。 三、心肌梗死型 在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的 心肌 严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。 冠状动脉病变分类 四、心力衰竭型 （缺血性心肌病） 心肌纤维化 ，心肌的血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，或大面积心肌梗死后，以致纤维组织增生所致。 五、猝死型 分类标准 患者心脏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或 栓塞 ，导致心肌急性缺血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重 心律失常 所致。 心绞痛 动脉硬化发展到一定程度 ,冠状动脉狭窄逐渐加重，限制流入心肌的血流。心脏得不到足够的氧气供给，就会发生胸部不适，即心绞痛。不同人的心绞痛发作表现不一。多数人形容其为 胸部压迫感 ， 闷胀感 憋闷感 ，部分病人感觉向双侧肩部、背部、 颈部 、咽喉部放散，休息或者含服硝酸甘油缓解。 心肌梗塞 心肌梗塞为冠心病的另一种表现，它的 胸痛 症状持久而严重，休息或含服硝酸甘油无效。 心肌梗塞 时冠状动脉完全阻塞，该部分心肌因为没有血液供氧而坏死。多数由于狭窄部分形成血凝块、粥样斑块破裂或血管痉挛等因素引起。 急性心肌梗死 -定义 AMI是急性心肌缺血性坏死，在冠状动脉粥样硬化病变基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血、 坏死。 急性心肌梗死 -发病率 九十年代初发病率为千分之 0.6，并呈快速增长趋势，发病年龄年轻化，四十岁后随年龄增大而升高，男性高于女性，北方高于南方，城市高于农村。 3.50.600.511.522.533.5欧美国家中国单位 急性心肌梗死 -病因和 发病机制 冠脉粥样斑块破裂 血栓形成 管腔急性闭塞 缺血 1小时以上 急性心肌梗塞（缺血 20 30分钟心肌即有少数坏死， 1 2小时大部分心肌凝固性坏死）严重的冠脉痉挛也是 AMI的重要因素 冠状动脉破裂斑块 急性心肌梗死 -病因和 发病机制 促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有： 1交感神经活动增加，冠状动脉张力增高。 2饱餐后，血脂增高，血粘稠度增高。 3重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时。 4休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常 急性心肌梗死 -病理 冠状动脉病变 左冠脉主干闭塞：左心室广泛梗死。 左冠脉前降支闭塞：左心室前壁，心尖，下侧壁，前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。 急性心肌梗死 -病理 右冠脉闭塞：左室隔面（右优势型）， 后间隔和右心室、下、后壁心梗，可累及 窦房结和房室结 左冠脉回旋支闭塞：左心室高侧壁，膈 面（左优势型）和左心房梗死，可累及 房室结。 心肌 病变：冠状动脉闭塞后 20 30分钟被其供血的心肌即有少数坏死，开始了急性心梗的病理过程 。 6小时，肉眼凝固性坏死， 1-2周，坏死组织吸收，肉牙形成； 6-8周形成瘢痕 由心内膜向心外膜及周边扩展 坏死面积和时间的关系 急性心肌梗死 -病理 AMI定位诊断 传统的定位诊断 定位诊断依据的新进展 传统的定位诊断 主要依据坏死图形（病理 Q波）出现的导联 前间壁 MI： V1、 V2（ V3） 前壁 MI： V3、 V4（ V5） 广泛前壁： V1 -V6 前侧壁： V5、 V6（ 、 aVL） 高侧壁： 、 aVL（ V5、 V6） 下壁： 、 、 aVF 后壁： V7-V9 右室： V3R-V6R导联等 传统的定位诊断 -常见梗死部位 V3、 V4（ V5） 传统的定位诊断 -常见梗死部位 传统的定位诊断 -常见梗死部位 心尖部 心尖部 V3， V4 传统的定位诊断 -常见梗死部位 下壁 、 aVF 传统的定位诊断 -常见梗死部位 前侧壁 V5、 V6（ 、 aVL） 传统的定位诊断 -常见梗死部位 定位诊断依据的新进展 坏死性 Q波 早期再灌注治疗使 40%ST段抬高型 AMI不出现坏死性 Q波 再灌注治疗成功的关键是时间，坏死性 Q波平均要在 9h才 出现 不宜做早期诊断和定位的依据 定位诊断依据的新进展 要做早期诊断和定位 ST段抬高 是 AMI早期的重要心电图表现 利用这点可以做出早期诊断和定位 要注意并不是所有的 ST段抬高都是 AMI发生，要注意鉴别 急性心肌梗死 -临床表现 与梗死的大小、部位、侧枝循环情况密切相关 先兆： * 50-81.2%病人在发病前数日至数周有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状； * 心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油效差、诱发因素不明显 急性心肌梗死 -临床表现 症状： 疼痛 全身症状 胃肠道 症状 心律失常 （室性心律失常最多） 低血压 和休克（数小时至 1周内发生） 心力衰竭 （主要是急性左心衰） 急性心肌梗死 -临床表现 疼痛性质 ：压迫性闷痛、绞痛、撕裂样痛或烧灼样痛，程度较剧烈，常伴大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感。约 25%的病例为 无痛性 心肌梗死，常见于老年患者、糖尿病和其他严重疾病患者。 持续时间：超过半小时，舌下含化硝酸甘油不能缓解。 部位 放射 急性心肌梗死 -体征 Signs： 心界可扩大 心尖区 S1减弱，可有 S2或 S3 起病 2 3天可有心包摩擦音 心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩 中晚期喀喇音 (乳头肌功能失调或断裂 ) 除早期血压增高外，几乎所有病人均有血压降低 心律失常、心衰，休克相应体征 急性心肌梗塞 -心电图 特征性变化 高尖 T波或原倒置 T波突然直立 :心肌损伤 ST段抬高：心肌损伤区（多呈弓背向上型） 病理性 Q波：心肌坏死区 T波倒置：心肌缺血区 急性心肌梗死 心电图动态演变 实验室检查 血液检查： WBC(10-20) 109/L、 N、血沉 血心肌坏死标记物增高： 肌红蛋白：病后 2h内 、 12h内达高峰 (5- 20倍）、 24-48h内恢复正常 肌钙蛋白 I(cTnI)或 T(cTnT)病 3-6h 、 cTnI 11-20h达高峰（ 20-50倍）、 5-7d降 至正常 cTnT10-24h达高峰（ 30-200倍）、 10-14d 降至正常 诊断心梗敏感指标 2014/7/7 37 心肌酶 CPK-MB ：病后 4h内 ， 16-24h 达高峰， 3-4d恢复正常 增高程度能准 确反映梗死范围，其高峰是否提前判断 溶栓是否成功 CPKAST （ GOT） LDH 远不如以上敏 感，但仍有一定参考价值 放射性核素检查 超声心动图 2014/7/7 38 心电图对应冠脉造影 左冠脉主干闭塞 (LM) 心电图对应冠脉造影 左冠脉前降支闭塞 (LAD) 心电图对应冠脉造影 右冠脉闭塞 (RCA) 心绞痛和急性心肌梗死的鉴别要点 鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 疼痛 1.部位 胸骨上、中段之后 相同但可在较低位置 或上腹部 2.性质 压榨性或窒息性 相似。但更剧烈 3.诱因 劳力、激动、受寒、饱食等 不常有 4.时限 短， 1 5分或 15分以内 长，数小时或 1-2天 5.频率 频繁发作 不频繁 6.硝酸甘油疗效 显著缓解 作用较差 气喘或肺水肿 极少 常有 血压 升高或无显著改变 常降低，甚至 休克 2014/7/7 42 鉴别诊断项目 心绞痛 急性心肌梗死 心包摩擦音 无 可有 坏死物质吸收的表现 I 发热 无 常有 2血白细咆增加 无 常有 3血沉增快 无 常有 4血清心肌酶增高 无 有 心电图变化 无 变化或暂时 ST段 有 特征性和 和 T波变化 动态性变化 2014/7/7 43 急性心肌梗死 -诊断标准 WHO：三项中符合两项即可诊断 典型临床表现 特征性心电图 ST 改变 心肌损伤标志物 o肌钙蛋白（ cTnT和 cTnI） oCK-MB 4h16 -24h高峰 3-4d正常 参考文献 冠心病