早复极综合征诊断和危险分层.ppt

早复极综合征诊断和危险分层,华中科技大学协和医院心血管病研究所杨钧国,一,早复极和早复极综合征不是同一个概念,一，早复极和早复极综合征不是同一个概念,早复极（early-repolarization)和早复极综合征(early-repolarizationSyndromes)64年前由LittmanD.在1946年首先提出AmHeartJ.1946;32:370,一，早复极和早复极综合征不是同一个概念,历来经典认识都认为ERS只是正常心电图变异，预后良好权威教科书也都认为早复极和早复极综合征是同一概念，是心电图上常见的一种现象主要表现为ST段抬高，临床上无症状，属正常心电图的变异,一，2019-早复极和早复极综合征不是同一个概念,近十年来陆续有早复极和早复极综合征合并室颤的散在报道提出早复极综合征并不都是良性的观点近年来，几个大规模临床试验，确定了早复极综合征，是VT/VF有统计学显著意义的预测指标,一，早复极和早复极综合征不是同一个概念,2019年新英格兰医学杂志发表了法国Haissaguerre教授领衔的一篇多中心研究该研究的病例组包括来自全球22家医院的206例临床诊断为特发性室颤的患者,所有患者年龄60岁,均有室颤发作的心电图证据、均置入了埋藏式心律转复除颤器(ICD)同时特别排除了Brugada综合征、右室心肌病及其他一些心电图复极异常疾病,如长/短QT综合征等此外,该研究还设立了一个412例的病例年龄性别等相匹配的正常人对照组,一，早复极和早复极综合征不是同一个概念,特发性室颤组206例中，高达31%(64例)的患者存在下(II,III,aVF)侧壁(I,aVL,V4-V6)导联的早复极而在412例年龄性别等匹配的正常对照组中，ER仅有5%（21例）(P0.001)在VT/VF组中ER的发病率是正常人的6倍！Hassaguerreetal.和NamGB：NEnglJMed2019;358:2019-23.,存活率曲线,ER伴VF-ST明显抬高并R波切迹和粗钝,ER伴VF16岁女孩-ER伴VF极短联律间期早搏诱发,一，早复极和早复极综合征不是同一个概念,JACC（JAmCollCardiol）同时也发表了以色列特拉唯夫大学RossoR的研究报告在45例(14-69岁,平均3815;71%男)特发性室颤患者中伴有下壁导联或/和侧壁导联(I/aVL)J点抬高的病例19例(42%)，显著高于124例正常对照组的16例（13%）（p=0.001)如J点抬高0.1mV，则为31%vs8.9%(p=0.002,0.005)QRS粗钝或ST1mm,无附加作用,AmCollCardiol2019;52:12318,RossoR,KoganE,BelhassenB,etalJAmCollCardiol2019;52:12318,一，早复极和早复极综合征不是同一个概念,一，早复极和早复极综合征不是同一个概念,2009年NEnglJMed发表了芬兰奥卢大学的Tikkanen,J.T.B.S.和H.V.Huikuri,M.D.的多中心的前瞻性流行病学报告他们依据芬兰35个社区，在1966-1972年间冠心病健康调查资料，年龄在30-59岁的10864例（男52.3%）主要终点为心脏病因死亡，次要终点为所有死亡和心律失常死亡，随访至2019年，平均随访3011年,NEnglJMed2009;361:2529-37,一，2019-早复极和早复极综合征不是同一个概念,ER下壁导联J点抬高0.2mV心源性死亡(17/36,47.2%）,是无ER组(1820/10234例,17.7%）的2.7倍。P0.001;校正的相对危险2.98ER下壁导联J点抬高0.1mV心源性死亡92例(92/382,24%,P0.05）J点抬高0.1mV的ER630例，心源性死亡157例（157/630,24.9%,P0.05-0.1mv),AmJCardiol.2019;15;105(8):1202-3.2019,2，提示早复极综合征的几个可能的临床指标,有以下病史的男性ER病人，应引起重视：晕厥史心脏骤停史有晕厥或猝死家族史有ER家族史的男性,3，早复极综合征的机制,导致早复极综合征的确切离子机制仍不清楚各种原因引起的心肌细胞1相、2相内外向复极电流失衡形成跨室壁复极电流梯度J波或ST段抬高形成2相折返（具体条件不清楚）达到阈值即发生VT/VF,3，早复极综合征的机制,3，早复极综合征的机制,主要涉及K+Ca2+和Na+通道任何增加外向电流（Ito,IKs,IKr,IK-ACh,IK-ATP）或降低动作电位1相末期内向电流（INa,ICa）的因素都能使J波或ST段抬高更明显但是导致早复极综合征和早复极区别的确切离子机制仍不清楚,4，早复极综合征的治疗-急性期,初步的研究显示,由早复极综合征并发的特发性室颤，其药物治疗有其特点Haissaguerre等发现：当早复极综合征并发急性VT/VF电风暴时,最有效的静脉药物是异丙肾上腺素应用异丙肾上腺素维持心率在较高水平，是治疗早复极综合征室颤风暴的关键静脉应用异丙肾上腺素后,患者下侧壁导联ST抬高的幅度显著降低，甚至完全恢复正常JAmCollCardiol,2009;53:612-619.,4，早复极综合征的治疗-慢性期,早复极综合征慢性期室颤的预防,最有效的药物是奎尼丁在平均随访(6958)个月期间,服用奎尼丁的患者室颤发作完全消失。而且心电图上早复极的表现亦完全消失,JAmCollCardiol,2009;53:612-619,5，早复极综合征是新的猝死综合症？,从以上临床流行病学特点，支持早复极综合征是新的猝死综合症但是必需有新的致病基因的依据及离子通道的证据，才能确定,6，早复极综合征的遗传学,HaissaguerreM等在一位早复极综合征伴反复发作室颤14岁的女孩中发现了KCNJ8-S422L的错义突变（Kir6.1-S422L突变）调控IKATP通道的Kir6.1亚组KCNJ8-S422L的错义突变可能是Br和Er新的致病基因,JCardiovascElectrophysiol2009;20:9398,6，早复极综合征的遗传学,最近美国Medeiros-DomingoA等收集了101例病例（Br87例,ER14例）和600例健康对照采用Wave及膜片钳技术,也发现1例Br和1例Er病人在KCNJ8-S422L的错义突变Kir6.1-S422L突变,引起K(ATP)电流显著增加作者认为KCNJ8-S422L的错义突变是Br和Er新的致病基因,HeartRhythm.2019Jun15,6，早复极综合征的遗传学,美国CharlesAntzelevitch联合16个国家在205例Br，短QT，特发性室颤及ERPS（24例）中，采用多态分析法，发现CACNA1C,CACNB2和CACNA2D1可能是ERPS的新的敏感基因这些基因突变，导致导致Ca+电流下降而改变Ito电流,HeartRhythm.2019Sep2.,6，早复极综合征的遗传学,德国雷根斯堡的WibkeReinhard调查了1877例白种人（505个核心家庭）发现早复极的后代有早复极的可能是正常人的2.5倍！早复极是有强烈遗传趋势的,Circgenetic.January31,2019,6，早复极综合征的遗传学,美国的麻省总医院的PeterA.N和芬兰奥芦大学的Tikkanen.J.T.发表了分析了FraminghamHeartStudy(FHS)和TheHealth2000Survey(H2K)的研究成果ERS在FHS(N=243/3995,6.1%),H2K(N=180/5489,3.3%)有ERS家族史的(oddsratio:2.22,95%CI:1.01-4.85,p=0.047)强烈提示ERS有遗传趋势,JAmCollCardiol2019;57:22849),6，早复极综合征的遗传学,JAmCollCardiol2019;57:22849),6，早复极综合征的遗传学,以上几个大数据库的调查报告均强烈提示ERS有遗传趋势ERS有遗传趋势，更支持早复极综合征是一个新的猝死综合症,三，早复极综合征和特发性J波,1，特发性J波,在九十年代初，曾报道了许多特发性J波的病例，有的有明显家族遗传倾向特发性J波是指未发现心脏病也非低温、高钙及神经源性病变而出现的异常J波它与一般J波形态、特性无差异特发性J波的病人常伴有反复发作的原因不明的室性心动过速、心室颤动、甚至猝死,1，特发性J波,例1邓晓蕴等报道一个特发性别J波家族此家族中其父亲在午饭后猝死,其余四兄弟都是在睡眠中猝死本家系目前存活的两兄弟及他们的三个儿子在心电图上出现J波,但无器质性心脏病目前健在的父子们尚无恶性室性心律失常发生,中国心血管杂志2019,8:303-305.,1，特发性J波,(四子)V4V6，II，III导联可见明显J波J波后ST段抬高,T波高尖,中国心血管杂志2019,8:303-305.,1，特发性J波,(四子)的监护心电图。A条:R波降支可见明显的J波,J波后ST-T抬高。B条:运动后心率增加,J波消失,ST-T抬高消失。,1，特发性J波,(五子36岁猝死)猝死前2个月的心电图下壁导联可见J波,ST段抬高,1，特发性J波,该病例的家系图,1，特发性J波-例2,例2男性，52岁。因突发意识丧失伴短暂抽搐急诊入院在、aVF、V26导联出现异常J波患者心电图检查后发生两次晕厥，心电示波分别为粗大型心室颤动和多形室性心动过速均以体外直流电击转复为窦性心律5h后、aVF导联的J波消失，仅在V35导联仍有低振幅的J波，48h后J波全部消失随访两年半，无心律失常复发,中华心律失常学杂志2000,4:41-45.,1，特发性J波-例2,例2入院时体表心电图下壁V3-V6J点2mm,1，特发性J波-例2,例2室颤心电图,1，特发性J波-例3,病例3。男性，70岁。有10余年高血压史。入院当天进早餐时突发晕厥,心跳呼吸停止心电示波为心室颤动。直流电除颤复律后体表心电图显示为窦性心动过速，QT间期0.36s，、aVF、V6导联出现异常J波，以、aVF为显著又两次发生晕厥，呼吸心跳停止，心电图分别为心室颤动和多形室性心动过速，发作前有明显J波，且为室性早搏所引发,均经体外电击除颤复律,中华心律失常学杂志2000,4:41-45.,1，特发性J波-例3,例3入院2周时反复晕厥清醒后体表心电图,2,特发性J波和早复极综合征是否是同一病变？,现在必需回答特发性J波和早复极综合征是否是同一病变？依据早复极综合征的新诊断标准，如有连续2个导联J点抬高0.1mv；或/及有切迹或粗钝；并除外V1-V3导J点抬高则完全符合早复极综合征的新诊断标准,2,特发性J波和早复极综合征是否是同一病变？,因此，我个人认为这部份特发性J波和早复极综合征完全是同一病变，应归于早复极综合征如主要是V1-V3导J点抬高，则应归于Brugada综合征如是，则我国也早已报道了早复极综合征的病例，早复极综合征在我国不会是十分罕见的,四，早复极综合征-危险分层,1，严干新教授的分型,严干新教授最近建议将早复极综合征分为三个亚型：型:早复极主要表现侧胸导联，该型大多见于健康的男性运动员,很少见于室颤的幸存者型:早复极主要表现在下壁导联,该型属于高危人群,与大多特发性室颤者心电图表现一致型:早复极表现累及多个导联,包括下壁,侧壁、右胸导联,该型属极高危人群,常和室颤风暴相关,1，严干新教授的分型,1，严干新教授的分型,严干新教授的分型简单明白严干新教授的分型中有几个问题1,此分型中的III型，目前一般把有V1-V3导联J点的，归为Brugada综合征或心电图表现，不认为是早复极,1，严干新教授的分型,2,下壁加侧壁的J点，并不增加心源性死亡率MONICA/KORA研究报告中，下壁J点抬高的心源性死亡率11.4%而下壁加侧壁的J点抬高的心源性死亡率1.2%Tikkanen.J.T的报告下壁J点抬高的心源性死亡率p0.05-0.1mv),AmJCardiol.2019;15;105(8):1202-3.2019,3，最新的ERS的危险分层指征,芬兰奥卢大学的J.T.Tikkanen和H.V.Huikuri最近的研究发现ER0.1mV,而ST段呈水平或下斜型（horizontal/descending）(n=412)增加心律失常死亡危险(relativerisk1.43;95%CI1.05-1.94).如下壁ER0.2mV，心律失常死亡危险增加为3.14(95%CI1.56to6.30)但如ST段呈型上升（ascending）形的，则不增加心律失常死亡危险,Circulation.2019May31,3，最新的ERS的危险分层指征J点后ST形态,ascending,descending,horizontal,Circulation.2019May31,五，早期复极综合征-我们是否在小题大做？,法国Haissaguerre教授多中心研究,特发性室颤组206例中，高达31%(64例)的患者存在下(II,III,aVF)侧壁(I,aVL,V4-V6)导联的早复极,以色列特拉唯夫大学RossoR的研究报告,在45例(14-69岁,平均3815;71%男)特发性室颤患者中伴有下壁导联或/和侧壁导联(I/aVL)J点抬高的病例19例(42%)，显著高于124例正常对照组的16例（13%）（p=0.001),早期复极综合征，我们是否在小题大做？,从这几个临床试验的结果看，特发性室颤患者中伴有下壁导联或/和侧壁导联(I/aVL)J点抬高的病例的比例是很高的（31%-45%)显著高于正常对照组的(5%-14),芬兰H.V.Huikuri.的报告,在10864例中，J点抬高0.1mV的ER,630例（5.8%）心源性死亡157例（157/630；24.9%,P0.05）无ER组，心源性死亡1820例(1820/10234例,17.7%）有EP组较无ER组心源性死亡的病例多7.2%,芬兰H.V.Huikuri.的报告,MONICA/KORA研究报告,在6213例中,心源性死亡511例(8.2%)ER812例（13.2%);心源性死亡89例（17.4%）ER组比无ER组心源性死亡率高9.2%,MONICA/KORA研究报告,早期复极综合征，我们是否在小题大做？,从这几个临床试验的结果看，ER组的心源性死亡率是明显高出无ER组7.2%-9.2%特