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文档简介

非感染肝病诊疗中心 主治医师 医学博士 孙 颖,自身免疫性肝炎诊治,1,医学类,自身免疫性肝病 (Autoimmune Liver Diseases, ALD),2,医学类,组织学上出现界面性肝炎 及汇管区浆细胞浸润,针对肝细胞,1,常同时合并肝外自身免疫性疾病 免疫抑制剂治疗有效,高免疫球蛋白血症、自身抗体,自身免疫性肝炎概述 (Autoimmune Hepatitis,AIH),多见于女性(4:1),3,医学类,病因及发病机制,4,医学类,AIH,遗传易感性,5,医学类,组织学 Histology,6,医学类,肝腺泡,肝静脉终末支 (terminal hepatic venule),界板 limiting plate,肝小叶示意图,7,医学类,HE染色的正常肝小叶,8,医学类,特征性AIH组织学表现,典型AIH 病理表现,9,医学类,界面性肝炎示意图,Plasm cell infiltration,10,医学类,Fig. 1. 界面性肝炎( Interface hepatitis ) HE染色; x 200.,不是AIH的特异性病理表现,11,医学类,Fig. 2. 浆细胞浸润(Plasma cell infiltration), HE染色, x 400,12,医学类,Fig. 3. 玫瑰花结(Hepatocyte Rosettes), HE染色,,13,医学类,临床表现 Clinical Manifestations,慢性肝病表现:嗜睡、乏力、全身不适 1/3患者诊断时已存在肝硬化 女性可在妊娠期或肠首次发病,14,医学类,临床表现 Clinical Manifestations,约有13的病例发病后类似急性病毒性肝炎; 近2/3的患者起病缓慢,类似慢性病毒性肝炎表现。 少数患者可发展为肝衰竭 部分患者可呈波动性或间歇性发作,自行缓解又再复燃,不处理可进展至肝纤维化,15,医学类,临床表现 Clinical Manifestations,肝外表现: 持续发热伴急性、复发性、游走性大关节炎; 满月面容、痤疮、多体毛、皮肤紫纹; 甲状腺炎和肾小球肾炎等表现。 合并肝外表现时,多提示疾病处于活动期。,16,医学类,AIH 分型,17,医学类,重叠综合征 Overlap Syndromes,Czaja A J Ann Intern Med 1996;125:588-598,18,医学类,自身抗体系列 及 自身免疫性肝病确认试验(9项),19,医学类,20,医学类,21,医学类,核板 核膜 核孔复合物组成,核包膜结构,(由80100种不同的蛋白质组成),核孔复合物,22,医学类,抗核抗体,抗核抗体:是指能与细胞核成分或细胞核成分相同的物质发生反应的抗体。 细胞核内含有DNA、RNA、碱性组蛋白、非组蛋白、磷脂及各种蛋白酶等复杂的化学物质。 细胞核内复杂的抗原成分决定抗核抗体的多样性,构成抗核抗体谱。,23,医学类,提示原发性胆汁性肝硬化抗体,抗线粒体抗体2型抗体(AMA-M2) 抗重组M2融合蛋白抗体(3E/BPO) 核点型靶抗原蛋白(SP100)(抗核点抗体 ) 在AMA阳性PBC患者中,阳性率约20%; 在AMA阴性PBC患者中,阳性率约60%。 核点型早幼粒细胞白血病蛋白(PML)(抗核点抗体 ) 90%PBC患者可同时检测到抗PML抗体和抗SP100抗体 核膜型特异性相关的核孔复合体组分(GP210)(核包膜蛋白抗体 ),24,医学类,提示 I 型自身免疫性肝炎抗体,抗核抗体(anti-ANA) 抗平滑肌抗体(anti-SMA),25,医学类,提示 型自身免疫性肝炎抗体,抗肝肾微粒体-1型抗体(LKM-1) 抗肝细胞溶质抗原-1型抗体(LC-1),26,医学类,提示 型自身免疫性肝炎抗体,抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗体(SLA/LP),27,医学类,诊断 Diagnosis of AIH,排除病毒性肝炎、酒精、药物和化学物质的肝毒性作用及遗传性肝脏疾病; 转氨酶显著异常; 高球蛋白血症,球蛋白正常上限1.5倍; IgG升高为特征性改变之一,反应肝内炎 症活动程度,检测治疗应答情况,28,医学类,诊断依据 Diagnosis of AIH,血清自身抗体阳性,ANA、SMA最常见(80%-90%,高滴度,核均质型,抗SMA1:80治疗失败率高)或LMK-1抗体滴度1:80(儿童1:20);LC-1、LP/SLA; 肝组织学见界面性肝炎、汇管区大量浆细胞浸润,而无胆管损害、无肉芽肿等病变; 女性患者、伴有其他免疫性疾病及糖皮质激素治疗有效。,29,医学类,30,医学类,2008年国际自身免疫性肝炎小组提出的简化的AIH诊断标准,Hennes EM, Zeniya M, Czaja AJ, Pares A, Dalekos G, Krawitt EL, et al. Simplified criteria for the diagnosis of autoimmune hepatitis. Hepatology 2008;48: 169-176,31,医学类,治疗 Treatment,32,医学类,2010美国肝脏病研究协会(AASLD) 自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略,Manns MP, Czaja AJ, Gorham JD.et al. American Association for the Study of Liver Diseases. Diagnosis and management of autoimmune hepatitis. Hepatology. 2010 Jun;51(6):2193-213.,33,医学类,2010美国肝脏病研究协会(AASLD) 自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略,绝对适应症: 适用于AST10ULN; AST 5倍正常值,且球蛋白 2ULN; 组织学上显示桥接坏死或多腺胞坏死; 免疫抑制剂治疗可用于无症状成年病人,但应权衡治疗风险;,34,医学类,2010美国肝脏病研究协会(AASLD) 自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略,相对适应症: 具有乏力、关节痛 、黄疸的患者; 血清AST和/或IgG低于绝对适应症标准; 组织学显示界面性肝炎的患者; 骨质减少、精神异常、高血压、糖尿病、血细胞减少症患者;,35,医学类,2010美国肝脏病研究协会(AASLD) 自身免疫性肝炎免疫抑制剂治疗策略,禁忌症: 血清AST和IgG正常或接近正常的无症状患者; 静止期肝硬化或轻度的门脉区肝炎; 硫唑嘌呤不能用于患有严重血细胞减少症的患者(如白细胞低于2.5 x 109/L或PLT低于50 x109/L),或已知硫嘌呤甲基转移酶活性完全缺乏的患者; 有椎体压缩、精神病、脆性糖尿病、未控制的高血压患者 已知不能耐受泼尼松或硫唑嘌呤治疗的患者。,36,医学类,2010年AASLD推荐的成人AIH 免疫抑制剂单一治疗策略,37,医学类,2010年AASLD推荐的成人AIH 免疫抑制剂单一治疗策略,成人AIH泼尼松/等剂量泼尼松龙单一治疗: 第1周泼尼松60mgd; 第2周40mgd; 第3周30mgd; 第4周30mgd 第5周及以后20mgd 维持治疗,38,医学类,2010年AASLD推荐的成人AIH 免疫抑制剂单一治疗策略,优先选用单一泼尼松/或等剂量泼尼松龙治疗的患者包括: 血细胞减少症; 硫嘌呤甲基转移酶缺陷的患者; 孕妇,肿瘤,要求短期治疗的患者。,39,医学类,2010年AASLD推荐的成人AIH 免疫抑制剂联合治疗策略,40,医学类,2010年AASLD推荐的成人AIH 免疫抑制剂联合治疗策略,联合治疗(为提高疗效及减少不良反应通常应首选二者联用): 第1周泼尼松30mgd + 硫唑嘌呤50mgd ; 第2周泼尼松20mgd + 硫唑嘌呤50mgd ; 第3周泼尼松15mgd + 硫唑嘌呤50mgd ; 第4周泼尼松15mgd + 硫唑嘌呤50mgd ; 第5周及以后泼尼松10mgd + 硫唑嘌呤50mgd 维持治,41,医学类,2010年AASLD推荐的成人AIH 免疫抑制剂联合治疗策略,优先选择联合治疗的患者包括: 绝经后妇女,骨质减少,脆性糖尿病; 肥胖症,高血压,痤疮,情绪不稳定患者。,42,医学类,预后 (Prognosis),43,

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