脑高灌注综合征--林航

福州总医院神经内科 林航,The Dark Side of CAS,脑高灌注综合征 Cerebral hyperperfusion syndrome,常发生于颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架置入术（CAS）后，以同侧头痛，高血压，癫痫，局灶性神经系统功能缺损，认知障碍等为主要表现的临床症候群。若不及时发现治疗，可发展为颅内出血，最终导致死亡。辅助检查可发现大多数患者治疗侧脑血流量较术前增加100%以上。,概述,病例一,男，68岁，因“左侧肢体乏力4个月，加重4天” 入院。,术前安装临时起搏器，设置起搏心率为55次/分，术中血压波动于80-90/60mmHg左右，术后血压波动较大，波动于90-160/60-90mmHg。 术后2天患者出现头痛、恶心、烦躁不安、言语错乱、左侧肢体乏力症状较前加重，定向力、记忆力、计算力差。,术后第2天CT,男，57岁，反复发作左侧肢体无力，持续约15分钟，症状可自行缓解，入院诊断TIA。,病例,RMCA血流恢复，远端显影良好。,球囊扩张及支架置入,饮水时剧烈呛咳，血压110/70mmHg升至154/88mmHg，随后出现头痛，恶心，意识清醒迅速转为昏迷，对光反射消失，颈部抵抗，双侧病理征阳性。,术后三小时,历 史,1975年Leviton、Sundt等提出CEA术后出现的剧烈头痛、痫性发作与脑高灌注相关。 1978年Spetzler提出了“正常灌注压突破”概念，脑血管自主调节功能损害导致脑高灌注状态。 1981年Sundt 等首次提出“脑高灌注综合征”概念。 2001年Liu 等首次报道了MCA狭窄血管成形术后发生的CHS相关脑出血。 2006年Marco等首次报道椎动脉狭窄血管成形术后发生的CHS相关丘脑出血。,Leviton A, et al. Headache. 1975;15:207210. Sundt TM, et al. Mayo Clin Proc. 1975;50:301306. Spetzler RF, et al. Clin Neurosurg. 1978;25:651672. Sundt TM ,et al, Mayo Clin Proc. 1981;56:533543. Liu AY, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2001;22:15971601. Marco Tulio Rezende, et al. Stroke. 2006;37:e12-e14.,CAS术后CHS/ICH发病率（2000-2010）,Canovas, et al. Angioplasty, Various Techniques and Challenges in Treatment of Congenital and Acquired Vascular Stenosesbook.2012,10-40.,Michael Lieb,et al. Cardiology in Review 2012;20: 8489 Ogasawara K, et al.J Neurosurg. 2007;107:11301136.,CAS术后CHS的特点,起病时间 CHS CEA：术后4-7d CAS：术后6-36h ICH CEA：多为脑实质血肿 CAS：多为SAH,发病机制,局部高灌注造成脑水肿及出血,颈动脉重度狭窄，远端供血区低灌注,远端动脉代偿性扩张以维持血供,长期极度扩张造成远端动脉自主调节功能耗竭,颅内血管对快速增加的CBF失去调节作用,Canovas, et al. Angioplasty, Various Techniques and Challenges in Treatment of Congenital and Acquired Vascular Stenosesbook.2012,10-40. Moulakakis KG，et al. J Vasc SurgJ. 2009,49:10601068 Ivens S, et al. J NeurolJ. 2010,257:615620。,脑血管自主调节功能,收缩压在60 - 160 mmHg波动时，正常脑血管可通过自主调节机制保持脑灌注的稳定： 小动脉（ 0510mm）受代谢调节机制的影响。 较大的动脉（25 mm）受血管牵张反射（肌源性调节）和交感神经神经源性自动调节（神经源性调节）的影响。,脑血管自主调节功能障碍 肌源性调节能力减退。 高龄或者手术等原因引起压力感受器功能受损。 严重血管病变影响交感神经神经源性调节能力。 术中/后血压升高 高灌注引起脑肿胀与颅内压增高，中枢和外周去甲肾上腺素水平增高，导致血压进一步增高。 手术期的应激状态。 其他，如憋尿，燥动。,发病机制,微血管床病变 狭窄导致长期的低灌注，可引起脑内毛细血管增生，增生的毛细血管缺少星形胶质细胞终足包绕，存在血管基膜发育不良，血脑屏障破坏。 低灌注区脑组织自由基及其产物增多，损伤血管内皮细胞。 球囊扩张或者支架置入时颈动脉压力感受器受到刺激，引起短暂性或者持续性的血压和心率骤降，加重低灌注脑组织缺血缺氧。 小穿支动脉灌注压升高 基底核区的小穿支动脉突然暴露于正常灌注压下导致破裂出血。,发病机制,病理改变,CBF增高引起毛细血管周围组织间液增多，导致脑白质血管源性水肿，尤其是在后后循环区域，如顶叶后部及枕叶。 可发现血管内皮细胞增生、纤维素样坏死、红细胞外渗导致点状出血或严重的突破性出血。,CHS的危险因素,高龄(75)、糖尿病、术前难治性高血压。 颈动脉重度狭窄/对侧颈动脉闭塞/Willis环不完全。 多支血管病变同期开通，3个月内的对侧颈动脉手术。 脑梗死发生后过早实施CAS。,Michael Lieb,et al. Cardiology in Review 2012;20: 8489,临床表现,CHS的临床诊断是基于若干非特异性的症状和体征，易被误诊为手术期间可能发生的其他并发症如血栓栓塞等，需加以鉴别。,头痛,CHS：59%。ICH：84%。 通常为中到重度，呈搏动样，类似偏头痛，通常位于治疗侧，可以是CHS唯一的症状。,痫性发作,首发多为局灶性发作，可泛化为全身大发作，持续状态。 1/3仅有单纯的痫性发作，1/3仅有偏瘫，1/3二者都有。,临床表现,局灶性神经功能缺损,最常见的症状为视力障碍、运动障碍及失语，较少见的如精神异常，认知功能下降。无脑梗死证据应考虑CHS，甚至脑出血，应及时完成影像检查。,临床表现,高血压,CHS发生时常伴高血压，收缩压180 mmHg。,脑出血,预后差，死亡率37% -80% ；严重残疾 20% - 30%。,临床表现,CAS术后头颅 CT提示弥漫性或片状白质水肿 、占位效应或术侧颅内出血可能与CHS有关 。 CTP检查可发现MTT、CBV及CBF异常。,CT,可发现脑白质水肿、局灶性梗死、局限性或大范围脑出血等。 PWI显示了两个半球间脑血流量的差别，可评价大血管分布区脑血流量的改变。 检查结果正常不能排除高灌注状况或CHS。,MRI,TCD具有操作简便、无创、可重复性强、可于动态下观察。但存在受缺乏颞窗（10-15%）及操作者技术水平等因素影响。 术中检查提示治疗侧血流速度明显增加(100%)者易发CHS。 术后监测平均血流速度，较术中监测更有意义，预测准确度高。,Julia Buczek, et al .Cerebrovasc Dis 2013;35:531537,TCD,可定量检测脑血流量，还可通过检测脑血管对CO2或乙酰唑胺的反应可反映脑血管反应能力。可用于评估其术后发生CHS的风险。 术后监测CBF，可对CHS患者风险作出及时准确筛查。 缺点：昂贵，接触放射性同位素。,SPECT,脑循环时间(cerebral circulation time CCT) 颈内动脉末端充分显影至皮层静脉显影的间隔时间 计算治疗前后CCT 的差值， CCT2.7s 提示易发生出血性CHS（敏感性100%，特异性99%），需严密监测血液动力学及神经系统症状。,Sumito Narita, et al. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases, 20013 22(5): pp 615-619,DSA,CAS术后，出现下列一项以上临床表现，结合脑血流动力学及影像学证据是最科学的诊断CHS的方法。 治疗侧额颞部或眶周中到重度搏动样疼痛。 呕吐。 意识模糊、谵妄。 局灶性痫性发作，泛化为全面强直阵挛发作。 局灶性神经功能缺损。 视力障碍。 脑出血、蛛网膜下腔出血。,诊断,主要针对下列危险因素： 脑血管循环储备能力严重下降 侧支代偿缺陷 侧支循环差 同侧重度狭窄 对侧颅外段闭塞 Willis环不完整 围手术期高血压,CHS的预防,术前评价 MRA/CTA 评估主动脉弓上主干的形态、责任动脉的狭窄度、狭窄对侧动脉的病变程度、侧支循环状况及Willis环的完整性。了解脑实质的病变情况，有无小血管病变及急性梗死灶。 TCD 通过乙酰唑胺激发试验、CO2吸入试验、过度及屏气试验，评估脑血管的自动调节功能或血管的反应性、脑血管储备能力。 抗凝药及抗血小板药物的应用状况以及凝血指标 血压水平,CHS的预防,手术时机 大面积的脑梗死间隔三周以上实施CAS。 对脑梗死体积 1012cm和NIHSS评分 8可早期手术 。 手术策略 对重度狭窄，特别是后循环血管病变分步实施血管内治疗。 双侧病变尽量避免同时进行。 尽量缩短球囊扩张持续时间，减少脑缺血缺氧时间。,Medel R，et al. Neurosurg Focus，2009，26(3)：E4,CHS的预防,麻醉的类型 尽量避免使用高剂量卤化挥发性的碳氢麻醉剂。 可选用丙泊酚 ，其对脑代谢的效应可以使脑血流恢复正常，抵消儿茶酚胺诱导的高血压所引起的脑血流增加，并且对脑血管的自动调节功能及对二氧化碳的反应性无影响。,CHS的预防,术中监测 TCD监测手术MCA血流速度 ，判断血管病变解除后对应脑组织血流动力学变化。 椎动脉支架置入术后尚缺乏有效手段判断血流动力学改变 。,CHS的预防,血压的管理 术中严密监测血压、高危人群血压应控制在术前血压的20%-30%，持续至CVR恢复正常。 理想的降压药：对CBF无影响，收缩脑血管作用。 首选：拉贝洛尔(、-受体阻滞剂)与可乐定( 2-受体阻滞剂），减少脑灌注压，不影响CBF、降低平均动脉压。 避免使用：具有增加CBF作用的血管紧张素转换酶抑制剂、硝普盐、钙拮抗剂。,CHS的预防,术前术中使用依达拉奉清除自由基再灌注损伤、抑制脂质过氧化 、保护血管内皮细胞 。 应用镇静、高张生理盐水及甘露醇治疗脑水肿。 无需预防性使用抗癫痫药。 合适的抗栓治疗方案，必要时暂时停用。,其他药物干预,CHS的预防,CHS的预 后,早期发现、准确的诊断和及时治疗，大多数