双眼视功能检查和分析.ppt

双眼视觉功能检查和分析,李盼,1,重要性,眼视光学验光 双眼视觉学的基础,2,必要性,不是常规检查项目 检查前提：具备双眼视，矫正视力正常、眼部生理情况基本正常，却有双眼视症状反应者,3,第一节 检查内容,隐斜测量：Von Grafe法 融像聚散能力测量 正负相对调节测量 融合性交叉柱镜测量 调节灵活度测量,4,学习要点,调节 调节幅度及测量 调节刺激和调节反应 相对调节 调节灵活度 聚散 聚散量的计算 聚散分类 隐斜测量 AC/A 聚散力测量(BI/BO),5,第二节 方法和步骤,6,隐斜视,7,隐斜视,定义: 在缺乏足够融像刺激情况下，一眼与另一眼的相对方向不一致，隐斜视为当融像破坏时的眼睛位置 交替遮盖试验与遮盖去遮盖试验 不同类型： 外隐斜 内隐斜 垂直隐斜 使用融像性聚散代偿 外隐斜 集合型聚散 内隐斜 发散型聚散,8,隐斜视（1）,当一眼注视一物体时，另一眼亦能注视该物体，此时，双眼视线均通过该物体，表现为双眼对称，没有偏斜。,9,10,隐斜视（2）,当一眼注视一物体时，另一眼前遮盖一物体，此时，该眼视线偏离注视目标，表现为该眼偏斜（但由于被遮盖，所以我们不能发现）,11,12,隐斜视（3）,当遮盖物去掉时，该偏离眼又回来注视该物体（我们可以观察到该眼发生转动）。 我们称同时具备以上三种条件的眼睛为隐斜视。如去遮盖时该眼由外向内转动，我们称为外隐斜；反之亦然。,13,14,如何测量隐斜,测量隐斜视的条件是 破坏融像 当融像被破坏后，能确定视轴的位置 （即眼睛朝内、外、上、下 能测量或中和隐斜视 破坏融像的方法 遮盖 (如遮盖试验) 三棱镜 滤片 (如worth 4 dot试验中红绿滤片或偏振片） 将一眼的象变形 (如 maddox 杆) 生物隔膜 (立体镜、同视机和双目望远镜),15,如何测量隐斜,最常用的方法 Maddox 法 Von Graefe 法 交替遮盖+三棱镜,16,M-1,Maddox 杆,OS,OD,17,M-1,Maddox 杆,OS,OD,18,OD,OS,Maddox 杆,19,OD,OS,20,远距水平隐斜测量,Von Grafe法原理：利用棱镜打破双眼融像来测量双眼视轴的相对位置 步骤：在远屈光矫正基础上 视标选择：最好视力上一行的单个视标 OD:12BI（测量镜）,OS:6 BU（分离镜）,E,E,OD,OS,21,22,隐斜的测量,23,隐斜的测量,OD,OS,12 BI,6 BU,24,E,E,右眼所见,左眼所见,让患者注视左下方的视标，保持视标的清晰 以2/秒的速度减少右眼BI棱镜度 直至患者报告两个视标在垂直线对直。记录此时的棱镜底方向和度数,25,步骤（1）,如果不是右上左下，则增加右眼BI棱镜度 注视目标：左下方视标，用余光观察右上方视标 以2 /s的速度减少右眼BI棱镜度，直到两个视标在垂直线对直，记录右眼前棱镜度和方向,26,步骤（2）,继续减少右眼BI棱镜度，直至看到：右下，左上 反方向转动棱镜，直到两个视标又在垂直线对直，记录右眼前棱镜度和方向 取两次记录结果的平均值即可,27,E,E,右眼所见,左眼所见,让患者注视左下方的视标，保持视标的清晰 以2/秒的速度减少右眼BI棱镜度 直至患者报告两个视标在垂直线对直。记录此时的棱镜底方向和度数,28,远距垂直隐斜视,测量镜和分离镜互换： OD:12BI（分离镜）,OS:6 BU（测量镜） 注视目标：右上方视标 记录区别：水平隐斜不分左右眼，垂直隐斜要区分左右眼,29,E,E,右眼所见,左眼所见,让患者注视右上方的视标，保持视标的清晰 以2/秒的速度减少左眼BU棱镜度 直至患者报告两个视标在水平线对直。记录此时的棱镜底方向和度数,30,E,E,右眼所见,左眼所见,让患者注视右上方的视标，保持视标的清晰 以2/秒的速度减少左眼BU棱镜度 直至患者报告两个视标在水平线对直。记录此时的棱镜底方向和度数,31,近距隐斜测量,视标放置：眼前40cm处，照明良好 其余步骤相同 eso & exo,32,聚散能力测量,33,聚散的计算,计算单位：棱镜度为（） 1 ：光线通过1米远的距离产生垂直偏离1厘米。,1m,1cm,34,聚散的计算,举例 患者 PD=60mm,1cm / 1m 1,双眼,单眼,50cm,Pd=60mm,？,？,？,6cm/0.5m,6cm/6m,6cm/1m,35,聚散的计算,集合度与眼的转动中心 角膜顶点后14mm 镜架平面后27mm 计算；,双眼,单眼,27mm,？,？,14mm,测量距离,测量距离,40cm,40cm,PD,60mm,64mm,6cm/0.427m,36,集合和发散的分类,张力性聚散（tonic vergence）： 双眼从解剖静息位置向生理静息位的移动 水平位隐斜视双眼生理静息位 水平隐斜视与张力性聚散 张力性聚散度合适：远距隐斜视为零（正视位） 张力性聚散度太大，远距隐斜视为内隐斜 张力性聚散度太小，远距隐斜视为外隐斜,37,集合和发散的分类,调节性聚散（accommodative vergence） 当人眼调节时出现的集合 集合和调节存在着函数关系 生理性外隐斜：正常的近距水平隐斜视在46棱镜度,38,集合和发散的分类,近感知性集合(proximal convergence) 自主性集合或心理性集合，由于感知注视物在近处而发生的集合现象 调节性集合的一部分,39,集合和发散的分类,融像性聚散（fusional vergence） ： 对视网膜分离象的反应而产生的双眼向内或向外运动 四种类型：集合、发散、上聚散和下聚散,40,聚散测量,集合幅度 笔式手电筒，近调节视标 记录： NPC （sc 或cc），破裂点和恢复点， 标接近鼻子，记录为TTN 正常值为：破裂点：3cm+ 4cm, 恢复点：5cm+ 5cm。,41,聚散测量,聚散力（BO/BI）,42,聚散力（BO/BI）测量,Risley棱镜,BO,BI,43,聚散力（BO/BI）,模糊点(Blur point) 不能代偿由棱镜引起的物像在视网膜上的侈开，仍保持稳定的调节 破裂点(Break point) 用尽所有的聚散能力仍然不能维持单一视网膜像 恢复点(Recovery point) 视网膜像侈开减少到可以重新动用聚散能力合成一个单一的像,44,聚散力（BO/BI）,双眼远矫正 视标：单眼最差视力上一行单个视标 先进行BI后进行BO检查 移动棱镜速度：1/秒,45,聚散力（BO/BI）,结果记录：左右眼之和 远近距检测，BI、BO，模糊点/破裂点/恢复点 x表示无模糊点。 负值表示与期望的方向相反的恢复点 举例 远距聚散力：BI x/10/4 BO 12/18/8 远距聚散力：BI 右眼抑制 BO 4/6/-2 正常值 Morgan (成人，临床人群)： 远距BI: x/7/4 标准差x/3/2 远距BO: 9/19/10 标准差4/8/4/ Saladin and Sheedy: 远距BI: x/8/5 标准差x/3/3 远距BO: 15/28/20 标准差7/10/11,46,远距水平聚散,原理：用棱镜诱发视网膜像的侈开，强迫患者动用聚散系统来补偿侈开，保持双眼单视，从而测量双眼聚散能力 涉及概念： 模糊点 破裂点 恢复点,47,步骤,视标：最佳视力上一行的单个视标 先做BI，再做BO（原因？），以1 /s速度 记录： ：无模糊点 单眼抑制：视标移动方向的眼睛被抑制 负值：与你期望的方向相反 举例：BI /10/4 BO 12/18/8 BI 右眼抑制 BO 4/6/-2,48,近距水平聚散,视标放置：眼前40cm处，照明良好 其余步骤相同,49,近距垂直聚散,以1 /s速度均匀增加右眼前BU棱镜 记录：无模糊点 举例：OD BU 6/4 BD 2/-1,50,近距融合聚散,Flipper：12BO和3BI 记录：60秒内翻转次数,51,回顾,双眼视觉功能检查的重要性和必要性 学习的主要内容 隐斜视概念和Vongrafe法检查 远距/近距 水平/垂直 聚散分类和聚散能力的检查,52,调节,53,调节幅度 （accommodative amplitude）,概念： 调节远点：当调节完全放松时，与视网膜共轭的一点。 调节近点：当充分调节时，与视网膜共轭的一点。 调节幅度(Amp)：调节远点和调节近点之间距离的屈光度表示形式 Amp1/调节近点-1/调节远点 举例：-1D，调节远点为1m，调节近点为10cm，Amp=1/0.1-1=9D,54,调节幅度,测量方法： 移近法/移远法 负镜片法 动态检影法,55,调节幅度测量,移近法/移远法 移近法移远法 二者的平均值表示结果,56,调节幅度测量,负镜片法： 视标：40cm处 结果负镜片值+工作距离（2.5D）,57,调节幅度测量,动态检影法： 调节刺激 检 影 最大调节反应,58,Amp检测的影响因素,单眼和双眼测量： 单眼测量：调节（移近法和移远法） 双眼测量：集合性调节（移近法和移远法） 双眼的调节幅度高于单眼（Duane ） 个体差别，年龄因素 注视角度：越往下，AMP越大 视标的尺寸,59,Amp检测的影响因素,年龄：调节幅度随年龄的增加有下降趋势 Donders-Duane公式: 最小调节幅度=15-0.25年龄 平均调节幅度=18.5-0.3年龄 最大调节幅度=25-0.4年龄,60,DONDERS TABLE,61,调节幅度检测的影响因素,气温：赤道附近容易老视 屈光不正：近视者Amp高,62,调节反应,调节刺激与调节反应: 调节刺激：眼前某视标至眼镜平面的距离（米）的倒数 调节反应：个体应对某调节刺激所产生的实际调节量 调节超前：调节反应大于调节刺激 调节滞后：调节反应低于调节刺激的屈光度的量 调节反应有个体差异,63,调节反应测量,MEM动态检影法 测试卡于普通检影镜上 （40厘米工作距离） 举例：屈光不正为-1.50D，注视距离为40cm，调节刺激为2.50D，此时屈光状态为-4.00D，如果给以-1.50D镜片，影动为： 顺动（调节滞后）， 逆动（调节超前）， 中和现象（调节刺激调节反应相等) 中和顺动所需的正镜片度数调节滞后量 记录;MEM OD +1.00D, OS +1.00D,64,调节反应测量,Nott动态检影 视标卡（距离眼镜40cm）在检影镜前 顺动（调节滞后），逆动（调节超前），中和现象（调节刺激调节反应相等) 调节滞后，后移检影镜直至看到中和检影反光， 调节滞后2.5-检测距离（米）的倒数,65,融合交叉柱镜(FCC),双眼进行，低照明条件下测量 负轴设置在90度方向上，测量过程中保持位置不改变 视标：十字视标 设置近瞳距 参考值：+0.25D-+0.75D,66,FCC,垂直线清,降低照明,水平线清或一样清,加+0.25D到垂直线清,减少正镜到同样清,垂直线清,垂直线清,反转JCC棱镜轴,垂线倾向,水平线清,调节超前,67,相对调节,负相对调节（NRA）： 在集合保持固定的情况下，能最大放松的调节量 近距矫正基础上所增加正镜至模糊的度数 正相对调节（PRA）： 在集合保持固定的情况，能做出的最大调节量 近距矫正基础上所加负镜至模糊的度数,68,正负相对调节,视标放置：眼前40cm处，照明良好，最佳视力上一行 先做NRA，再做PRA 终点：视标持续模糊 记录： 正常值 非老视者：NRA/PRA：+2.00/-2.50 老视者： 变化较大，(Add+NRA)+2.50D 老视附加矫正后，NRA=PRA,69,调节灵活度,定义：调节刺激在不同水平变化时所做出的调节反应速度 +2.00D反转拍测量 记录：单眼和双眼调节灵活度,70,调节灵活度测量,单眼或双眼，非老视者 视标：差眼最佳近视力上一行或二行,固定于40cm 良好照明 当双眼小于8cpm,进行单眼检查 参考值 8-12y：5cpm bin;7cpm mono 13-30：8cpm bin;11cpm mono 30-40：9cpm bin 两眼间相差小于4cpm,71,张力性调节 （暗调节或暗焦点 ）,定义：人眼在无任何视觉刺激情况下的一种静息调节状态 解剖基础：睫状肌的张力 生理基础；植物神经包括副交感神经和交感神经的神经兴奋 与屈光不正的发展、器械性近视与夜间近视有关,72,近感知性调节,定义：由于心理感知视标不断移近或观察视标的器械在眼的近处而产生相应的调节反应 可能是影响视觉疲劳的因素之一,73,第三节 调节和聚散的解剖和生理,74,李 盼,调节的生理,与晶体形状改变有关（Helmholtz证实）： 晶状体的前表面向前拉伸 晶状体的后表面几乎不变 晶状体的中间变凸，晶状体的周边区几乎不变，成一球形,75,调节的机制（一）,副交感神经对睫状肌的支配兴奋作用,E-W核,中脑,动眼神经,眶隔,眶下裂,睫状神经节运动根,睫状短神经,睫状肌,下斜肌肌支,76,调节的机制（二）,交感神经对睫状肌的支配 抑制作用(肾上腺素2受体) 作用较小(-1.5D) 作用慢(1040秒),颈交感干,颈上神经节,海绵窦,睫状神经节的交感根,睫状短神经,颈内动脉,睫状长神经,睫状长神经,睫状肌,77,聚散(Vergence）的机制,集合（convergence）和发散(divergence) 水平眼外肌协同作用 内直肌 动眼神经中央核 外直肌 外展神经核大型细胞支配,78,聚散的机制,Maddox模型四种神经支配的总和 张力性集合：集合基础 调节性集合：模糊产生调节时的聚散反应 近感知集合：近物知觉的集合反应 融像性集合：保持双眼单视所需的集合反应,79,调节和聚散环,调节：负反馈机制 模糊是主要因素 融像性聚散：负反馈机制 视差是主要因素,80,第四节 调节和聚散,81,调节和聚散关系,调节和聚散是一个联动系统 调节和辐辏联动的关系由AC/A反应 辐辏和调节联动关系由CA/C反应 调节、聚散、瞳孔三联动近反射,82,AC/A临床意义,AC/A诊断双眼视问题 预测眼镜处方改变对患者的隐斜视所产生的影响 低AC/A者处方改变对隐斜视影响较小 高AC/A者处方改变对隐斜视影响较大,83,AC/A,刺激性AC/A 调节性集合量（ ）/调节刺激（D） 反应性AC/A 调节性集合量/调节反应 调节滞后 临床上无法测量 正常值：3/15/1 平均4/1,84,AC/A临床计算,计算性AC/A 近距离辐辏需求 生理性外隐斜 调节刺激 梯度性AC/A （隐斜1隐斜2 ） 调节刺激1-调节刺激2 或 近距隐斜加+1.00D的近距隐斜 +1.00,85,AC/A临床计算,计算性AC/A的结果比梯度性 AC/A大 计算性AC/A测量结果中包含近感知集合 梯度性 AC/A均在近距测量，两者均有近感知集合，就此抵销,86,梯度AC/A临床计算,梯度AC/A（Gradient AC/A） 作两次近距Von Graefe测量隐斜量 基础测量 加+1.00D或-1.00D,87,梯度AC/A例子1,NLP（近水平隐斜量）为4棱镜度 exo 加上+1.00D后NLP 为8棱镜度 exo Gradient AC/A4/1,88,梯度AC/A例子2,NLP为8棱镜度 eso 加上+1.00D后NLP为2棱镜度 eso Gradient AC/A6,89,梯度AC/A例子3,NLP为3棱镜度 exo 加上-1.00D后NLP为2棱镜度 eso Gradient AC/A5/1,90,梯度AC/A例子4,NLP为3棱镜度 eso 加上+1.00D后NLP为5棱镜度 exo Gradient AC/A8/1,91,计算性AC/A临床计算,集合需求 生理性外隐斜 AC/A 调节刺激 集合需求 近距离(用D来表示) X 瞳距(用厘米来表示)； 生理性外隐斜 NLP DLP 外隐斜为+ 内隐斜为-,92,“大N”方法计算AC/A,患者的瞳距为60mm DLP 为4 exo NLP 为 6 eso (40cm) AC/A = 15 - (-6-4)/2.5D = 25/2.5D = 10/1,93,“大N”方法计算AC/A,患者的瞳距60mm DLP 为4 eso NLP 为 2 exo (40cm) AC/A =( 15-(2-(-4)/2.50D = 9/2.5D = 3.6/1,94,检测与分析,95,调节功能异常,调节不足 调节灵活度不良 调节疲劳 调节过度,96,聚散功能异常,会聚不足 会聚过度 散开不足 散开过度 单纯外隐斜 单纯内隐斜,97,一个临床病例,患者，男性，21岁 主诉：近距离工作后视远模糊伴轻微头痛2年 病史：除近距离工作后视远模糊，偶尔持久视远后马上视近也模糊，头痛在视远视近变换时明显,98,Examination,DLP(by von Graefe): 1exo NLP(by von Graefe): 4exo Horizontal vergences at distance: BI : X/7/4 BO : 8/14/12 Horizontal vergences at near: BI : 12/14/9 BO: 14/18/10 AMP(by push-up method): OD 9D OS 10D AC/A=3,99,诊断分析,病史提示：调节失灵 反转拍检查：+2.0D和-2.0D均不能进行 +1.50D/-1.50D: 6cpm 正常参考值： 8-12, 5 cpm binocularly,7 cpm monocularly 13-30, 8 cpm binocularly,11 cpm monocularly 30-40, 9 cpm binocularly,100,处理和随访,每天在家进行调节灵活度训练，每周随访一次 4周后，NRA/PRA=+2.50D/-3.00D 反转拍 ：10 cpm 患者自诉近距离工作后不再视力模糊，持续阅读2小时不出现眼睛疲劳,101,调节不足,表现：视觉疲劳，视物不清，近距明显 检查：调节幅度低，PRA减低,调节灵活度负片速度减慢 处理原则：消除视觉疲劳症状，增加调节能力 方式：正镜附加 视觉训练（增加调节力）,102,调节灵活度不良,症状：看近后短暂性视近和视远不清 调节检查：调节灵活度明显下降，NRA和PRA可能降低 临床处理：视觉训练 方式：调节转动法（flipper） 视标摆动法,103,调节疲劳,症状：阅读不能持久 调节检查：调节幅度和调节灵活度重复测量过程中逐步下降 临床处理：视觉训练或正镜附加,104,调节过度,症状：双影或模糊像和视觉疲劳 临床检查：AMP正常，调节灵活度正镜片速度减慢，调节超前 临床处理：视觉训练放松调节,105,临床分析思路,患者症状与用眼有关,确定矫正视力和眼健康状况,眼科疾病,