妊娠期药物的不良影响及用药选择.ppt

妊娠期药物的不良影响 及用药选择,药物对胎儿产生不良影响主要因素是药物本身的性质，剂量，使用持续时间，用药途径，胎儿、新生儿对药物的亲和性，最重要的是用药时的胎龄。 脂溶性药物渗透性越高越易透过胎盘，离子化程度越高（渗透性越低）越不易透过胎盘，分子量越小越易转运至胎儿。,药物的影响因素,受精后2周内，孕卵着床前后，药物对胚胎影响是全或无的，“全”表现为胚胎早期死亡导致流产，“无”则为胚胎继续发育，不出现异常。 受精后30h分裂为多个子细胞分裂球，50h为8细胞阶段，72h为16细胞桑椹胚，随后早期囊胚形成，第4日早期囊胚进入宫腔，5-6日发育为晚期囊胚 受精后3-8周以内（即停经5-10周以内），胚胎器官分化发育阶段，为致畸高度敏感期，此时受药物损害后可产生形态上的异常而形成畸形。 受精后9周-足月是胎儿生长、器官发育、功能完善阶段，唯有神经系统、生殖器官、牙齿仍在继续分化。神经系统的分化、发育和增生是在妊娠晚期和新生儿期达最高峰，此期间受药物影响，由于肝酶结合功能差及血脑通透性高，易使胎儿受损；中枢神经系统受损还可表现为胎儿生长受限、低出生体重和功能行为异常,用药时胎龄,胎儿器官分化时期,生育年龄有受孕可能的妇女用药时，需注意月经是否过期。 孕妇自服药有一定的普遍性，需加强宣教，孕期可用可不用药物尽量少用，尤其孕3月前。烟、酒、麻药均属药物范畴。 孕期必须用药时应根据病情选择有效且对胎儿较安全的药物。 如孕妇已用了可能致畸的药物，应根据用药量、孕周等综合考虑，早孕期间用过明显致畸的药物应考虑终止妊娠。 中药或中成药一般可按药物说明书孕妇“慎用”或“禁用”执行。,用药原则,美国药物和食品管理局（FDA）颁布的药物对胎儿的危险性而进行危害等级（ 即A、B、C、D、X级 ）的分类表，分级标准如下： A级：对照研究显示无害，已证实对人胎儿无不良影响，是最安全的。 B级：对人类无危害证据，动物实验对胎畜无害，但在人类尚无充分研究。 C级：不能除外危害性，动物实验可能对胎畜有害或缺乏研究，在人类尚无有关研究。只有在权衡了解对孕妇的好处大于对胎儿的危害后方可应用。 D级：有对胎儿危害的明确证据。但孕妇用药后有绝对的好处，可考虑应用 X级：在动物或人类的研究均表明它可使胎儿异常，或根据经验认为在人、或在人及动物，都是有害的。禁用于妊娠或将要妊娠的患者。,药物对胎儿危害等级,尽管FDA颁布的药物分级在指导孕期用药选择上起到一定作用，但这种药物分级在指导临床医师准确评价已服用药物是否对胎儿构成影响参考价值较小，2011年美国出版的第九版妊娠和哺乳期用药已经不采用FDA的药物分级。 一般来讲，能单独用药就避免联合用药，能用结论比较肯定的药物就避免使用比较新的、但尚未肯定对胎儿是否有不良影响的药物。严格掌握用药剂量和用药持续时间，注意及时停药。,药物对胎儿危害等级,青霉素类：毒性小，认为是对孕妇最安全的抗感染药物。首选青霉素（B），若耐药可用氨苄西林（B）或羧苄西林（B），对胎儿多无害。 头孢菌素类：多属（B），可通过胎盘，孕期肾清除率增高，药物半衰期较非孕期短，故较安全，孕期可用。 氨基糖苷类：链霉素（D），耳肾毒性常见，孕期避免使用；庆大霉素（C）孕期可用。 大环内酯类：红霉素（B）和阿奇霉素（B）毒性小，孕期可用；螺旋霉素（C）未见到对孕妇、胎儿有害报道，常用于弓形虫感染，慎用药。 四环素类：四环素（B）、土霉素（B）、多西环素（D），易通过胎盘和进入乳汁，为孕期典型致畸药，禁用。,抗感染药物,酰胺醇类（氯霉素类）：氯霉素（C）可通过胎盘、进入乳汁，有报道可抑制骨髓，孕期、哺乳期均禁用。 喹诺酮类：诺氟沙星（C）、环丙沙星（C），有报道可以引起未成熟类不可逆的关节病和胎儿软骨发育，建议孕期不用。 磺胺类：如磺胺甲恶唑（C），动物实验有致畸作用；如在孕晚期或分娩前应用，可增加未成熟儿高胆红素血症，孕期慎用，孕晚期避免使用。 克林霉素：可通过胎盘，但孕期应用无致畸报道，孕期应用相对安全。 抗结核药：利福平（C）动物实验有致畸，人类未发现，慎用药；异烟肼（C）其代谢产物乙酰异烟肼可引起肝中毒，慎用药；孕期结核首选乙胺丁醇（B）。,抗感染药物,抗真菌药：妊娠期外阴阴道念珠菌病常见，克霉唑（B）、制霉菌素（B）、咪康唑（C）阴道用药对胎儿均无害，可用；禁止应用伊曲康唑（C）、氟康唑（C）等口服抗真菌药。 抗寄生虫药：甲硝唑（B），早孕期使用存有争议，但并未发现增加致畸危险，建议作为妊娠期滴虫性、细菌性阴道病的用药选择。 呋喃妥因（B）：孕期治疗泌尿系感染，孕晚期应用可致新生儿溶血。 乙胺嘧啶（C）：疟疾的预防，也可治疗弓形虫病，潜在致畸，禁用药。 抗病毒药：阿昔洛韦（C）孕期必要时可用；利巴韦林（X）禁用于孕妇和可能即将怀孕妇女；齐多夫定（C）可用于孕期AIDS患者。,抗感染药物,硫酸镁（B）：安全、对胎儿无致畸作用；临产前后大量应用，新生儿可发生肌张力低下、嗜睡、呼吸抑制，需加强监管。 硝苯地平（C）：钙离子拮抗剂，啮齿类动物实验有致畸作用，人类无报道，孕早期慎用。 拉贝洛尔（C）：、受体阻滞剂，口服安全，孕期，因可降低胎盘血流量、不宜静注。 酚妥拉明（C）： 受体阻滞剂，适用于重度妊娠期高血压疾病合并心衰时，与其他降压药合用时注意药物相互作用，否则易导致低血压，危及胎儿。 肼屈嗪（C）：无致畸作用，注意监测血压，有时小剂量即可使血压骤降，以致影响胎盘灌注，危及胎儿。 尼莫地平（C）：对缺血性脑损伤有保护作用，适用于妊娠期高血压疾病并发脑病时。,降压镇静药,利血平（D）：可通过胎盘，妊娠晚期一般剂量即可引起新生儿鼻塞、肌张力低，故产前不用。 降压灵（D）：主要降压成分是利血平，作用与利血平相似，但鼻塞等不良反应比利血平轻微，孕期可用。 甲基多巴（C）：安全，可用；特别适用于妊娠合并原发性高血压或在原发性高血压基础上并发妊娠期高血压疾病。 硝普钠（D）：为速效、强效作用短暂的血管扩张剂，可通过胎盘，用量过大可引起胎儿氰化物中毒及颅压增高，血压下降过快可影响胎盘血流量，危及胎儿，仅用于其他降压药无效而急需降压者，产前应用不超过24h。 卡托普利（D）：ACEI，曾有报道孕早期可增加胎儿心脏和神经管畸形，孕中晚期可致胎儿肾灌注减少，羊水减少，胎肺发育不良；孕期禁用。 普萘洛尔（C）：长期应用引起胎儿生长受限、心动过缓、低血糖，慎用。,降压镇静药,吗啡（B/D）：有报道对动物无致畸，但有强烈成瘾性，连用一周以上即可成瘾；婴儿、哺乳期禁用；可通过胎盘，分娩过程应用对胎儿、新生儿产生呼吸抑制，估计在4h内不能分娩就可用，否则应慎用。 哌替啶（B/D）：分娩过程对新生儿呼吸亦有抑制作用，较吗啡轻，估计用后4h内不结束分娩，不会影响新生儿呼吸。 氯丙嗪（C）、异丙嗪（C）：对胎儿无影响；常与哌替啶合用（冬眠合剂），分娩过程应用可对新生儿呼吸产生抑制，还可出现新生儿肌张力低下。 巴比妥类（D）：动物实验有致畸性，对人类危害较小；可透过胎盘，长期应用可出现胎儿生长受限、呼吸抑制、新生儿药物撤退综合征。慎用药。 地西泮（D）：动物实验有致畸作用，人类无报道；大量应用胎儿体内积聚多，引起胎儿心率减慢、Apgar评分低、高胆红素血症、肌张力减低等，临产后大量应用影响尤明显。,降压镇静药,阿司匹林（C/D）：小剂量未见致畸，子痫前期高危孕妇16周前应用可预防先兆子痫发生。 对乙酰氨基酚（B）：目前尚未发现致畸影响，妊娠各期短期应用安全。 吲哚美辛（B/D）：曾用于治疗先兆早产、羊水过多。用药时间长、用量大，可能导致胎儿动脉导管过早关闭，羊水减少等；孕32周后应避免使用。,解热镇痛药,呋塞米（C）：无致畸报道；可使母血容量减少，影响胎盘灌注，长期应用可致胎儿生长受限，电解质紊乱。 氢氯噻嗪（D）：无致畸报道；临近分娩应用，新生儿可出现黄疸、血小板减少、溶血性贫血。氨苯蝶啶（D）利尿作用类似，不良反应较轻。 甘露醇（C）：短期使用对母儿无大影响。 利尿酸钠（D）：动物实验有致畸性，产前应用可致母儿水电解质紊乱。,利尿剂,苯妥英钠（D）：致胎儿心脏等畸形；孕期慎用。 扑米酮、丙戊酸钠（D）：可通过胎盘，可致胎儿神经管畸形，与其他抗癫痫药合用危险更大；孕早期服用丙戊酸钠最好加用叶酸以减少长期用药诱发的叶酸缺乏。 胰岛素（B）：分子量大，不易透过胎盘，对胎儿影响不大。 口服降糖药：格列本脲孕中晚期应用胎盘透过率低，对胎儿影响小；二甲双胍（B）孕早期不增加致畸、流产风险，孕早期可用。基于多数口服降糖药不适合孕期应用，建议准备妊娠糖尿病患者改为胰岛素代替口服药。,抗癫痫药、降糖药,丙硫氧嘧啶（D）：能通过胎盘；如用于孕4个月以后可作用于胎儿，阻止甲状腺碘化，使垂体释放大量甲状腺激素，形成先天性甲状腺肿，出生后可自行消失。胎儿4个月前甲状腺尚无功能，此期间用药对胎儿应无影响。 甲巯咪唑：早期应用可致胎儿头皮发育缺陷，孕中后期可应用。 碘化物（D）：长期大量应用含碘祛痰剂或应用放射性核素碘检测甲状腺功能，可使胎儿甲状腺功能低下或出生后智力低下；孕早期可用，孕4个月后避免使用。,抗甲状腺素和碘制剂,己烯雌酚（X）：可使胎儿生育器官发育异常，孕期禁用。 孕激素类天然孕酮（黄体酮）未发现有致畸作用。人工合成孕激素如炔诺酮、甲羟孕酮均属D类，有弱致畸作用。作为保胎药最好应用黄体酮。 口服避孕药（X）：可使胎儿染色体畸变，口服避孕药失败者应终止妊娠。服用禁忌避孕药毓婷，避孕失败后继续妊娠并不增加胎儿畸形等。 氢甲睾丸素（X）：可使女胎男性化，孕期禁用。 米非司酮（X）：用作催经止孕有约5%失败，如胚胎继续发育有报道致畸，服药失败者应终止妊娠。 达那唑（X）：合成雄激素，孕期禁用。 氯米芬（X）：促排卵药，一旦发现妊娠，立即停药。,激素类,肾上腺皮质激素：氢化可的松、泼尼松、泼尼松龙等均属B类药，动物实验有致畸，孕期应用胎儿唇腭裂风险轻度增加；孕期长期大量应用，应注意对胎儿、新生儿肾上腺皮质功能的影响。 地塞米松（C）：应用于妊娠晚期促胎肺成熟，疗程应用未见不良影响报道；但多疗程应用会影响胎儿发育等，不主张孕晚期反复应用。,激素类,肝素（C）：分子量大，不易通过胎盘，孕期可用。 双香豆素（D）：用于血栓栓塞疾病，可通过胎盘，对胎儿有危害；孕早期有25%-50%致畸，孕晚期胎儿、新生儿有出血倾向；故孕早期禁用，孕中后期使用应慎重。 烷化剂或抗代谢药物均有致畸报道，后者重于前者，孕期禁用；孕期发现癌症，应立即终止妊娠，癌症治疗后原则上也不宜妊娠。,抗凝药、抗癌药,维生素A（A/D）：服用过量可致胎儿骨骼发育异常或先天性白内障。 维生素D3、D2（A/D）：服用过量可使胎儿、新生儿血钙过高，智力发育障碍。 维生素K1（C）：应用过量可使新生儿发生高胆红素血症和核黄疸。 减肥药物：安非拉酮（B）、芬氟拉明（C）均为食欲抑制剂，对中枢有兴奋作用；虽为B、C类药，有报道并不增加先天畸形，但从保证胎儿合理营养来说，妊娠期不能服用，准备怀孕也不应服用。,维生素类药物、减肥药,妊娠期免疫：目前常用的四种免疫方法为类毒素、灭活疫苗、活疫苗和球蛋白；孕妇接受的免疫应是针对最常见、危害最大而免疫