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脑瘫儿童的康复 复旦大学附属金山医院康复科 杨雷,Contents,脑瘫概述,脑瘫儿童的评估,脑瘫儿童的物理治疗,一,二,三,一、脑瘫概述,1 脑瘫：脑性瘫痪(cerebral palsy，CP），简称脑瘫，指自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常。 （2006年，中国康复医学会儿童专业委员会、中国残疾人康复协会小儿脑瘫康复专业委员会，长沙会议） 2 脑瘫的发病率：2.52；（2012年，李晓捷等，中国小儿脑瘫流行特征）,一、脑瘫概述,3 脑瘫的病因学： 3.1出生前因素：基因异常、染色体异常、胎儿期的外因导致脑形成异常、脑损伤。 3.2围生期因素：胎龄42周、出生体重4000g、异常产、产程过长或急产、臀位分娩、双胎或多胎、窒息、胎位异常、脐带过短、产伤等。 3.3出生后因素：新生儿期惊厥、新生儿呼吸窘迫综合征、吸入性肺炎、败血症、缺血缺氧性脑病、婴幼儿期的脑部感染等。 前三个个高危因素：理化因素、黄疸和惊厥或癫痫； （ 2012年，李晓捷等，中国小儿脑瘫流行特征）,一、脑瘫概述,4 脑瘫的分型： 4.1 根据运动障碍的性质可分为： a)、痉挛型53.97%，以锥体系受损为主； b)、不随意运动型3.17 %，以锥体外系受损为主，不随意运动增多。表现为手足徐动（athetie） 、舞蹈样动作（choreie）、肌张力失调（dystonie）、震颤（tremor）等； c)、共济失调型3.17 %，以小脑损伤为主； d)、强直型4.76 %，以锥体外系受损为主，呈齿轮、铅管样持续性肌张力增高； e）、肌张力低下型14.29 %； f）、混合型20.63 %，同一患儿表现有两种或两种以上类型的症状。,一、脑瘫概述,4 脑瘫的分型： 4.2根据肢体障碍部位分为： a) 单瘫：单个肢体受累。 b) 双瘫：四肢受累，上肢轻，下肢重。 c) 三肢瘫：三个肢体受累。 d) 偏瘫：半侧肢体受累。 e) 四肢瘫：四肢受累，上、下肢受累程度相似。,一、脑瘫概述,一、脑瘫概述,SCPE脑瘫树状分型法：,（备注：http:/www-rheop-scpe.ujf-grenoble.fr/）,一、脑瘫概述,5 脑瘫儿童常见的临床表现： 5.1 中枢性运动功能障碍和运动发育落后： (1)粗大运动发育落后:抬头、翻身、坐、爬、站立等发育明显落后 。 (2)精细运动发育落后:见物主动伸手、伸手主动抓物、手 指捏物等精细动作明显落后 。 (3)自主运动困难:动作僵硬,肌张力过高或过低,不能完成自主运动模式,出现异常运动模式。 (4)主动运动减少:新生儿期吸吮能力差,很少啼哭; 23个月双腿蹬踢少或单腿蹬,手活动少和无爬行等基本动作。,一、脑瘫概述,5 脑瘫儿童常见的临床表现： 5.2异常姿势：如持续头易背屈、斜颈、四肢痉挛、手喜 握拳、拇指内收、上臂常后伸、尖足、剪刀步和角弓反张 等。 5.3肌力低和肌张力改变：肌张力增高、降低或混乱。 5.4异常反射:原始反射延迟消失、保护性反射不出现或减弱,可出现病理反射 。,一、脑瘫概述,6 各型脑瘫的临床表现：,一、脑瘫概述,一、脑瘫概述,7 痉挛型和手足徐动型脑瘫表现对比：,参考：张蓓华.儿童脑瘫的诊疗.授课课件,一、脑瘫概述,痉挛型和手足徐动型脑瘫表现对比：,参考：张蓓华.儿童脑瘫的诊疗.授课课件,一、脑瘫概述,8 脑瘫常见合并症：言语障碍、智力低下、癫痫发作、感知觉障碍等。 9 脑瘫的诊断条件 9.1 引起脑性瘫痪的脑损伤为非进行性。 9.2 引起运动障碍的病变部位在脑部。 9.3症状在婴儿期出现。 9.4可合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍、交流障碍、行为异常及其他异常。 9.5除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性运动发育迟缓。,二、脑瘫儿童的评估,SOAP(subjective, objective, assessment, plan),Subjective 主观评估,Plan 治疗计划,Objective 客观评估,Assessment 评估（临床分析）,二、脑瘫儿童的评估,Subjective Evaluation 主观评估 儿童神经康复评定首页,二、脑瘫儿童的评估,Objective Evaluation 客观评估 儿童神经客观评估量表,二、脑瘫儿童的评估,Objective Evaluation 客观评估,其他评估量表： GMFM 步态评估量表 Berg平衡测试 。,二、脑瘫儿童的评估,Assessment 评估（临床分析） 儿童初期评估记录,二、脑瘫儿童的评估,SE,OE,评估分析,治疗计划,康复治疗,再评估,再治疗,SOAP(subjective, objective, assessment, plan),二、脑瘫儿童的评估,ICF：,二、脑瘫儿童的评估,案例引入一：刘*，男，12岁，小学三年级，临床诊断：脑瘫、痉挛性四肢瘫、GMFCS4级，现暑假来到上海阳光康复中心做为期两个月的康复。整体（初步）印象：认知正常，言语构音障碍但可正常交流，可独自行走，双上肢上肢屈曲模式，左侧明显，左侧下肢伸肌模式（屈髋屈膝不足，尖足行走）。 刘*步行视频,父母及患儿诉求：1、希望患儿在学校可以使用蹲坑式厕所（学校无马桶式厕所）； 2、希望患儿可以在跌倒后自己爬起来；刘*跌倒爬起 3、希望患儿步行更加稳定和美观；,二、脑瘫儿童的评估,评估： SE：？ OE：？ OE重点：？,二、脑瘫儿童的评估,评估： Assessment评估（分析）： 主要问题：？,二、脑瘫儿童的评估,评估： Assessment评估（分析）： 主要问题：？ 目标制定：短期目标和长期目标 基于患者预后判断（或康复后生存状态）； 以评估结果为事实依据，结合理论和治疗师经验判断； 参考患儿及家属期望； 治疗计划：？,二、脑瘫儿童的评估,案例引入二：张*，男，2岁，临床诊断：脑瘫，现来到上海阳光康复中心康复。整体（初步）印象：认知正常，可以自己坐立。,父母诉求（期望，短期）：1、希望患儿可以四点爬； 。,问题SE评估内容：？,二、脑瘫儿童的评估,评估前分析： 1、患儿大运动功能水平：？ 2、患儿爬行不能的可能原因：？,二、脑瘫儿童的评估,评估前分析： 爬行的条件： 1）、两手支撑的完成。两肘支撑和抬头是两手支撑的前提。两手支撑、胸离床、颈椎和腰椎进一步伸展、重心向后移至腹部，是腹爬的前提。 2）、四爬位的实现。用两手和两膝将身体支起，重心进一步向后移至膝部，并可用一侧上肢支持上半身体重，用另一侧下肢支持上半身体重，这是解放一侧上肢或下肢、实现前进运动的前提。 3）、立直和平衡反应的进一步完善。迷路立直、视性立直、躯干立直是四爬位的前提，平衡反应是重心移动（前后左右）维持四爬位平衡的前提，如无这两个前提，既使能用手膝支持也不能实现爬行运动。 4）、从腹爬位到四爬位再到腹爬位姿势变化的能力。对于姿势变化的调节对灵活爬行是很重要的，一个会爬的小儿要随意进行四爬、腹爬或高爬。 5）、四肢交互运动模式的完成。规范的爬行运动必须是一侧上肢和对侧下肢同时伸、屈，两侧交互进行，这是在系统发生过程中形成的固定模式，该模式发育不完善，爬行也就不能完善。 6）、侧卧位单肘支撑的完成。侧卧位时身体接地面积减少，而单肘支撑下半身体重时，接地面积进一步减少，这需要有完善的平衡机能才能完成。这种姿势如能完成，说明平衡机能已发育成熟，是四爬运动即将开始的重要标志。,二、脑瘫儿童的评估,案例引入三：1岁，患儿家属希望患儿可以自己保持坐立！,物理治疗（physical therapy, PT）指运动治疗和物理因子治疗，主要针对患儿的运动功能进行康复治疗。运动治疗包括： 1、Baboth法 2、Vojta法 3、上田法 4、Temple Fay法 5、运动再学习 6、PNF法 7、Collis法 8、Rood法 9、Doman delacato法 10、渐进性抗阻肌力训练 11、强制性诱导运动（CMT）,三、脑瘫儿童的物理治疗,Bobath疗法又称神经发育学疗法，是英国学者Karel Bobath 和Berta Bobath夫妇共同创造的疗法，是当代小儿脑瘫康复治疗的主要疗法之一， Bobath 方法的基本原理是通过反射性抑制异常姿势和运动，促进正确的运动感觉和运动模式。其方法以抑制手法、关键点的控制、促通手法、刺激本体感受器和体表感受器手法（以扣击手技为主）等为重点，根据脑瘫患儿的不同类型和临床表现，采用不同技巧。,三、脑瘫儿童的物理治疗,促通性手法 抗重力头立直模式 对称性坐位模式 上肢和手的保护性伸展模式 手口眼协调模式 体轴回旋模式 平衡反应模式,三、脑瘫儿童的物理治疗,三、脑瘫儿童的物理治疗,三、脑瘫儿童的物理治疗,Bobath法的临床应用 （一）头不稳定的治疗 头不稳定是指颈肌无力，生后3个月还不能抬头，竖头不稳，左右倾斜及头过度背屈等。 头稳定的条件：脊柱的对称性伸展；体轴回旋；上肢的支撑和保护性伸展；仰卧位、俯卧位和坐位的平衡反应；从仰卧位到坐位到四爬位的变换；髋关节90度屈曲；Mro反射消失。,三、脑瘫儿童的物理治疗,根据这些条件可以确定以下几种治疗方法： 1、抑制头背屈 （1）抱球姿势模式 （2）利用褥巾调节，见图。,三、脑瘫儿童的物理治疗,（3）正确的抱位姿势，见图。,三、脑瘫儿童的物理治疗,2、促进脊柱伸展 （1）全身伸展模式，见图。,三、脑瘫儿童的物理治疗,（2）上肢外展外旋上举模式，见图。,三、脑瘫儿童的物理治疗,3、促进体轴回旋 （1）体轴回旋模式 （2）坐位被动回旋，见图。 （3）抓物主动回旋,三、脑瘫儿童的物理治疗,4、促进肘支撑，促进抬头 （1）Bobath球训练法 （2）三角板训练法 （3）母子对面训练法 5、促进头部活动及抵抗重力立直 （1）追视玩具法 （2）抗重力头立直模式,三、脑瘫儿童的物理治疗,三、脑瘫儿童的物理治疗,6、平衡反应的促通 （1）倾斜板法 （2）平衡反应模式，见图。,三、脑瘫儿童的物理治疗,（二）不会翻身的治疗 翻身的正常发育时期是生后36个月。翻身的条件：躯干立直反射出现；紧张性颈反射（ATNR）、紧张性迷路反射（TLR）等原始反射消失；髋关节和膝关节屈曲；躯干回旋运动；肘关节和膝关节的支撑。,三、脑瘫儿童的物理治疗,翻身的发育过程 颈立直反射动作 头背屈、角弓反张 自动翻身 有目的翻身,三、脑瘫儿童的物理治疗,不会翻身的患儿是指翻身发育停留在新生儿期或头背屈、角弓反张。 根据以上分析，治疗不会翻身的方法有以下几种： 1、抑制ATNR姿势 2、抑制TLR姿势 3、手、口、足协调的促通,三、脑瘫儿童的物理治疗,三、脑瘫儿童的物理治疗,4、躯干回旋运动的促通 5、被动翻身运动 6、单臂支撑能力的促通，见图。,三、脑瘫儿童的物理治疗,（三）不会坐的治疗 坐位的正常发育是生后56个月拱背坐（独坐开始阶段），78个月直腰坐。不会坐是指坐位的发育停留在扶腰坐以前的阶段或出现跪坐、坐位后倾、硬直伸腿坐等异常姿势，应及时治疗。,三、脑瘫儿童的物理治疗,坐位的条件： 1、以上肢将身体支起到坐位的高度。即肩甲带和骨盆带必须有力，能将躯干举到一定高度（所谓起立机能）。 2、从四爬位独自进行体轴的回旋。臀部向一侧落下着床成侧坐位，躯干进一步回旋成正坐位。 3、坐位平衡反射出现。有能力坐起，还要有能力调节平衡，不至于倾倒。 4、躯干肌群的连锁反应。即协同收缩，也是保持身体在空间的稳定性的条件。,三、脑瘫儿童的物理治疗,独坐是四爬运动（腹爬）出现以后不久就可出现的运动机能，所以一切适用于不会爬行治疗的方法和手技，都适用于不会坐的治疗。关于异常坐位姿势的矫正，可使用正常的坐位姿势进行（直腰、盘腿、两手按在膝盖上），见图。,三、脑瘫儿童的物理治疗,三、脑瘫儿童的物理治疗,（三）不会爬行的治疗 不会爬是指爬行的发育停留在后爬以前、7个月以后还不会腹爬和四爬，或两下肢不会做交互运动。,三、脑瘫儿童的物理治疗,爬行的条件： 1、两手支撑的完成。两肘支撑和抬头是两手支撑的前提。两手支撑、胸离床、颈椎和腰椎进一步伸展、重心向后移至腹部，是腹爬的前提。 2、四爬位的实现。用两手和两膝将身体支起，重心进一步向后移至膝部，并可用一侧上肢支持上半身体重，用另一侧下肢支持上半身体重，这是解放一侧上肢或下肢、实现前进运动的前提。,三、脑瘫儿童的物理治疗,3、立直和平衡反应的进一步完善。迷路立直、视性立直、躯干立直是四爬位的前提，平衡反应是重心移动（前后左右）维持四爬位平衡的前提，如无这两个前提，既使能用手膝支持也不能实现爬行运动。 4、从腹爬位到四爬位再到腹爬位姿势变化的能力。对于姿势变化的调节对灵活爬行是很重要的，一个会爬的小儿要随意进行四爬、腹爬或高爬。,三、脑瘫儿童的物理治疗,5、四肢交互运动模式的完成。规范的爬行运动必须是一侧上肢和对侧下肢同时伸、屈，两侧交互进行，这是在系统发生过程中形成的固定模式，该模式发育不完善，爬行也就不能完善。 6、侧卧位单肘支撑的完成。侧卧位时身体接地面积减少，而单肘支撑下半身体重时，接地面积进一步减少，这需要有完善的平衡机能才能完成。这种姿势如能完成，说明平衡机能已发育成熟，是四爬运动即将开始的重要标志。,三、脑瘫儿童的物理治疗,根据以上分析治疗不会爬的主要方法有： 1、两手支撑训练,三、脑瘫儿童的物理治疗,2、四爬位及脊柱、骨盆分离运动训练，见图。,三、脑瘫儿童的物理治疗,3、立直和平衡反应的促通 抗重力头立直模式，见图5-4。平衡反应模式，见图5-9。,三、脑瘫儿童的物理治疗,三、脑瘫儿童的物理治疗,4、侧卧单肘支撑姿势,三、脑瘫儿童的物理治疗,5、对于姿势变化调节能力的训练 （1）四爬位平衡调节能力，见图。,三、脑瘫儿童的物理治疗,（2）从侧坐位到四爬位再到侧坐位，反复训练。 （3）从俯卧位到四爬位变换的训练,三、脑瘫儿童的物理治疗,三、脑瘫儿童的物理治疗,三、脑瘫儿童的物理治疗,6、下肢交互到运动的促通 （1）全身伸展模式。抑制股关节屈曲，促进股关节伸展。 （2）关键部位。 使头部向一侧回旋，可诱发颜面侧下肢屈曲，后头侧下肢伸展（利用ATNR反射）；,三、脑瘫儿童的物理治疗,使一侧肩甲带外旋上举，可诱导同侧下肢屈曲、对侧下肢伸展。两侧反复进行可达到促通交互运动的目的，见图5-29。,三、脑瘫儿童的物理治疗,（五）不会站的治疗 独站的正常发育时期是在生后1115个月。 不会站是指下肢不能持重，身体不能垂直位上站起及独自站立，或出现尖足、交叉、膝反张等异常站立姿势。 独站的条件：（1）四爬运动完成。可以四爬说明下肢已有一定的支撑能力及移动能力。（2）立位平衡反应出现。立位可以保持平衡说明平衡保持能力已按头尾方向发育至下肢。,三、脑瘫儿童的物理治疗,立位平衡反应是立位时重心在足底接床面范围内移动时，防止跌倒的反应，即保持头颈躯干在空间的平衡状态。静止平衡是独站的前提，动态平衡是独走的前提，静止平衡先出现，动态平衡后出现，所以先会站后会走。先会走不会站是不成立的，也是不实用的。,三、脑瘫儿童的物理治疗,不会站的治疗： 1、爬行还不完善时要先进行爬行的训练和治疗。 2、立位平衡反应促通。关键部位：骨盆带。予以扶助促进正确站立，然后前后左右移动重心，诱发患儿主动保持平衡。,三、脑瘫儿童的物理治疗,三、脑瘫儿童的物理治疗,3、跪位平衡反应促通，见图。,三、脑瘫儿童的物理治疗,4、促进正确站立 （1）抓住关键部位，抑制膝过度屈曲或反张，抑制尖足交叉等异常姿势，促进正确站立姿势（身体垂直，两足与肩同宽，重心通过躯干，骨盆到足跟，全足着地），见图。,三、脑瘫儿童的物理治疗,三、脑瘫儿童的物理治疗,（2）利用立位促通板，见图。,三、脑瘫儿童的物理治疗,三、脑瘫儿童的物理治疗,5、扶站和独站训练,（六）不会走的治疗 独走的正常发育时期是生后1115个月。 独走的条件与独站基本相同，即均需要两下肢有持重能力及立位平衡反应，不同的是还需要有动态平衡反应及两下肢的交互伸展能力。如果四爬运动已很好完成，说明持重能力，下肢交互运动及动态平衡已有良好基础，独走是必然会实现的，即会爬就会走。所以在治疗时首先要看四爬运动是否完善。其治疗原则与方法，与不会站的治疗基本相同。,三、脑瘫儿童的物理治疗,异常步态的矫正较为复杂也较困难，如交叉步态可用外展步行板训练，见图5-55，步幅异常可用平行梯子训练，见图5-57。但患儿难于配合及坚持，费时费事效果甚微，因此，异常步态的矫正应着眼于步行之前，如防止尖足形成，防止异常站立姿势，不要在正确站立及爬行之前过早让患儿步行等，均是防止异常步态的有效方法。在具体治疗时应加以注意。,三、脑瘫儿童的物理治疗,步行板训练,三、脑瘫儿童的物理治疗,三、脑瘫儿童的物理治疗,关于Baboth法：1984年，在伦敦Baboth中心召开成人中枢神经疾患Baboth治疗指导者会议。指导者将该组织命名为“国际Baboth治疗指导者协会（IBITA）”。 1992年， IBITA将Baboth理论定义为： “Baboth理论是为中枢神经系统疾病患者开发的治疗与康复技术，可应用于成人与儿童。它最初源于Berta与Karel Baboth的临床经验以及当时的运动控制理论模型。这种整体性治疗技术经历了50多年的发展，今天已经以新的运动控制和运动学习理论模型为指导。它的理论框架将随着运动科学知识的更新而不断丰富、发展。”,三、脑瘫儿童的物理治疗,2005年， IBITA进一步将定义简化为：“Baboth理论是针对中枢神经系统损伤引起的功能、运动和姿势控制障碍的患者进行逐案评价与治疗的一种问题解决方法。治疗中通过治疗师与患者之间的沟通互动，以促进技术使其身体功能得到进一步改善。” 2006年IBITA教育委员会规定学习班的必修教育项目为“运动控制系统与模式、可塑性的概念、运动学习的原则、人体功能性运动的理解与应用。”,三、脑瘫儿童的物理治疗,英国Baboth讲师协会还进一步对Baboth理论做了如下说明：“Baboth理论以运动控制为核心的系统性疗法为基础，为临床实践提供了理论框架，它关注神经生理学、骨骼肌与运动学习等领域的最新研究，发展具有专业性和独特性的评价治疗法。”（Raine，2006）,三、脑瘫儿童的物理治疗,“当今Baboth的实际应用是为了再建患者的身体图式，通过治疗师给予各种向心性输入，促使患者完成更有效的、更具功能性的运动再学习。为此还需要治疗对象与治疗师之间构筑一种良好的互动关系”。,三、脑瘫儿童的物理治疗,2008年为纪念伦敦Baboth中心开创50周年，举行了几场专题讲演，玛格丽特梅斯通将Baboth理论的核心总结为以下5点： Baboth 疗法主要作为中枢神经系统功能障碍所导致的脑瘫与脑卒中患者的治疗方法发展至今；虽然应修正异常且不规则的协调运动模式，控制不必要的动作与运动，但是决不能因此而牺牲患者参与个人日常生活的权利；通过促进技术来获得日常活动中所需的正常且最适宜的肌肉活动，只有正常的选择性运动，才能减少因异常的不规律状态所导致的影响；为了控制痉挛产生的过度肌紧张状态，患者应配合治疗师积极地参与治疗；治疗不仅需要考虑运动方面的问题，也要考虑到患者的感觉、知觉，以及适应环境的动作；治疗涉及多个领域，需要多角度、多方位的治疗手段；治疗也是一种管理，所有的治疗都应向有助于日常生活活动的方向而努力（24小时管理的概念）。,三、脑瘫儿童的物理治疗,关于上田法、Vojta方法的应用：这两种方法在我国被采用，但欧美一般不采用，最主要的原因可能为：难以创造轻松、愉快、游戏中、活动中康复训练的氛围；被动性、强迫性过强，缺乏最大程度的诱导性和自主性；对患儿刺激过重，易造成痛苦；难以把握好尺度，易造成损伤。建议如必要，可部分或选择性采用上述方法中安全有效的手技，尽量减小不良刺激。,三、脑瘫儿童的物理治疗,物理因子疗法包括： 1、功能性电刺激：日本低中频电刺激治疗仪、神经损伤治疗仪、痉挛肌治疗仪、经皮神经电刺激仪、脑电仿生电刺激仪、音频电疗法、干扰电疗法。,三、脑瘫儿童的物理治疗,2、生物反馈疗法 全方位脑功能生物反馈治疗仪是由国内外神经电生理和电子计算机技术专家共同合作、开发、研制而成。本仪器根据生物反馈原理，利用现代高新技术，患者接收外部信息的接受形成反馈，经过特殊训练后，进行有意识的“意念“控制和心理训练，通过学习达到影响大脑的功能、消除病理过程、恢复身心健康。,三、脑瘫儿童的物理治疗,本仪器治疗的原理是：刺激信息引起感知觉进入大脑，经过大脑处理，传入电脑时经过特殊软件的同步处理又进一步引发刺激信息的变化，再引发大脑的变化，如此循环往复。“全方位脑功能生物反馈治疗仪”与一般生物反馈不同的是本仪器的最终效应器官不是血管或内脏，而是大脑电生理活动自身，正是经过治疗调整了脑神经功能。 故此本仪器命名为“全方位脑功能生物