危重症患者护理管理.pptx

危重症患者护理管理,重症医学,是独立的医学专业 以重症医学为理论基础 有完善的专业梯队 临床工作连续的、动态 以器官功能支持为特点 是一个能够运用其仪器、人力及知识而达到治疗目的的场所,怎样管理危重病人,1.生命体征、出入量及病情变化的观察与记录 2.基础护理 3.管道维护 4.气道的管理 5.皮肤护理 6.内环境、循环稳定特殊药品的使用 7.血糖监测、营养支持 8.心理护理、人性化护理 9.护理并发症的预防 10.院内转运,人工气道的重要性,人工气道的管理,人工气道的建立,当自然气道不再行使其正常功能时 主要目的： 1.保持呼吸道通畅 2.预防和解除呼吸道梗阻 3.有利于清除呼吸道分泌物 4.进行正压机械通气,呼吸道梗阻的常见原因,舌后坠 异物梗塞 分泌物梗塞 喉痉挛、支气管痉挛 上呼吸道损伤 咽喉水肿 肿瘤,一、人工气道的种类,简易人工气道,口咽通气道,经口置入患者咽部 主要作用： 预防舌后坠 避免舌头咬伤 便于吸痰 与气管插管连用 起牙垫的作用,口咽通气道,优点： 1.易插入，使用方便且迅速 2.可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻 缺点： 1.刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，容易异位和滑脱 2.易引起喉痉挛 3.可引起舌和牙齿的损伤,口咽通气道的放置,长度的选择： 嘴角至下颌角的距离 . 方法：,鼻咽通气道,由鼻孔置入咽部 主要作用 预防舌后坠导致的上呼 吸道梗阻 减少吸痰对鼻粘膜 可用于清醒患者,鼻咽通气道,优点： 1.利于口腔护理，无恶心、呕吐 2.病人耐受较好，避免损伤舌、牙 缺点： 1.鼻粘膜溃疡坏死 2.导管易滑进食道 3.造成胃胀气及换气不足 4.凝血机制障碍的鼻咽出血和脑脊液鼻漏者禁用,鼻咽通气道的放置,长度的选择： 鼻尖到耳垂的距离 导管头应在会厌水平之上,气管插管,气囊充气线,指示球,单向阀,Murphy eye,cuff,带刻度的导管,X线显示线,气管插管种类,带加强钢丝的插管,双腔导管,可冲洗气囊式导管,经口气管插管,优点： 1.操作简单，可在紧急情况下置入导管 2.可置入相对较粗的导管，吸痰较容易 3.并发症较少 缺点： 1.导管固定不安全，易移位、脱出(面肌及舌) 2.清醒病人不易耐受，牙垫也增加了病人的不适 3.口腔护理困难 4.影响吞咽功能，不能经口进食 5.气囊充气后会阻断发声，影响语言的沟通,机械通气患者建立人工气道首选经口气管插管,经鼻气管插管,优点： 易于固定且相对安全 病人多能耐受 易于口腔护理 不会发生病人咬住气管插管的危险 缺点： 操作比经口插管复杂，不易迅速置入导管 管径较小，导致呼吸功增加 不利于气道及鼻窦分泌物的引流 并发症相对较多,1.紧急抢救，特别是院前抢救 2.严重鼻或颌面骨折 3.凝血功能障碍 4.鼻或鼻咽部梗阻 5.颅底骨折,禁忌症或相对禁忌症,与医院获得性鼻窦炎及VAP的发生率紧密相关,气管切开置管,缺点： 操作较复杂,创伤较大 局部伤口需特殊护理 痊愈后颈部留有瘢痕 并发症较多 出血、皮下气肿或纵膈气肿 气胸、切口感染,优点： 易于固定且较安全 多能耐受，适于长期需要人工气道的病人 易于口腔护理 病人可经口进食 导管较短，管腔较大，易于吸痰 解剖死腔相对减小，气道阻力小 易于鼻咽部分泌物的引流,气切套管的种类,常规气切套管及内套管,带窗孔式气切套管,可冲洗式气切套管及内套管,可调长度式气切套管,金属气切套管,无囊式气切套管（带或不带窗孔）,环甲膜穿刺置管,紧急情况 插管困难 会厌水肿 颈椎损伤引起呼吸道受损者 咽喉骨折 定位：甲状软骨与环状软骨 之间正中处凹陷位,喉罩,喉罩适用于急救、麻醉、呼吸衰竭的治疗等 适用症： 1.各种场合的急救 2.在需要麻醉的眼科、耳鼻喉科等头面部手术中，可代替气管插管 3.不能进行气管内插管的病例 4.气管、喉头的检查和气管内异物的清除,喉罩,喉罩和气管插管比较 1.喉罩刺激小 2.反应较小，较少发生咽喉痛 3.操作简单、易学、无需使用喉镜及肌松剂 4.侧卧位亦可插入，适用于心肺复苏等急救场合,由于喉罩仅能插入环状软骨下方，不能完全堵塞食管，在正压通气时可引起胃内容物返流，故使用喉罩时要求禁食，否则易出现误吸,结合管,人工气道对病人的不良影响,正常防御机制被破坏 影响病人的语言交流 病人的活动受限,人工气道管理的目标,维持人工气道的功能 保持呼吸道的持续通畅 预防可能引起的并发症,避免非计划性拔管的发生 预防医源性感染,气管插管固定,二、人工气道气囊种类,低容高压型气囊 高容低压型气囊 低容低压型气囊,人工气道气囊的作用,密闭气道 保证正压通气 防止误吸 减少VAP的发生,人工气道气囊的管理,气囊内压力的监测 气囊压力过大 气管食管瘘、气道狭窄、气管粘膜缺血性损伤 气囊压力过小 误吸、漏气 高容低压气囊不应常规放气,维持气囊内压力多少合适？,气囊压力 20 cmH20 VAP的发生率显著性增高 是VAP发生的独立危险因素！,推荐的气囊压力,气囊内压力于 25-30cmH2O之间 有研究显示： 气管的毛细血管压力在20-30mmHg 达30mmHg时可见对气管血流具有损伤作用 在37mmHg时可完全阻断血流,气囊压力监测的方法,最小闭合技术（MOV）最小漏气技术（MLT） 气囊测压表,气囊放气的指征,1.评价气囊的漏气情况 2.廓清上气道的分泌物 3.评价气管扩张情况 4.允许病人发声,气囊充气线断开如何处理,三、气道内分泌物的清除,气管内吸痰 按需吸痰 浅度吸痰 纤维支气管镜辅助吸痰 吸引肺深部痰液 辅助诊断 声门下（或气囊上）滞留物的清除 定时清除 体位引流和振动排痰,封闭吸痰装置,接呼吸机,接气管插管,接负压吸引,吸痰的意义, 清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠积 保持呼吸道通畅，减小气道阻力 防止分泌物干结、脱落而阻塞气道 留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性,有多个侧空的吸痰管吸痰时是不需要旋转的,吸痰的并发症,缺氧和低氧血症 气管支气管粘膜损伤 心跳骤停 呼吸停止 心律失常 肺膨胀不全,支气管痉挛 感染(患者或看护人员) 肺出血 颅内压增高 中断机械通气，恶化肺呼吸力学 血压增高或降低,声门下分泌物吸引 （SSD）,优点： 降低VAP的发生 缩短机械通气时间 缩短住ICU时间 降低医疗费用,吸痰是建立人工气道患者必需的操作，实际上吸痰没有绝对禁忌症，因为为了担心不良反应而禁止吸痰的决定可能对患者而言是致命的,四、胸部物理治疗,目 的 防止气道分泌物潴留 促进分泌物的清除,CPT指征,咳嗽机制异常 粘膜排泌机制异常 纤毛运动异常 气道结构异常,CPT相对禁忌症Caution,循环不稳定、严重心律失常 高颅压未受控制者 未经处理的气胸、严重的胸壁创伤 严重凝血功能障碍 严重支气管痉挛 严重癫痫,胸部物理治疗的主要方法,叩击、体位引流、振动、呼吸锻练等 气道内拍击、手控膨肺、机械辅助治疗等,胸 部 叩 击,手掌成碗状 正确的叩击会产生一个空的且深的声音,叩击部位由下往上，单次叩击时间至少12分钟，感染部位增加时间25分，特殊患者520分钟 避开胸骨、脊椎、肝、肾、乳房等位置,拍背和吸痰对于患者来说是一个痛苦经历，应在操作前向患者告知，使患者有心理准备,她 们 打 我 ！,报道所见的并发症,肋骨骨折 气胸 窒息 肺不张,呕吐、误吸 心律失常 腹膜后出血 脑出血,体位引流 +振动排痰,松动痰液 促进痰液引流,基本的6种体位,体位引流时注意,血压波动 颅內压增加 心衰加重 动脉瘤破裂,气喘加重 腹膜透析 腹水/腹胀 脱管,如果痰液引流不通畅不彻底，那么所有其他预防和控制肺部感染的措施都将丧失作用 痰液引流是直接关系到患者生存还是死亡的重要问题,CPT的思考,是否每个医护人员都知道如何做 CPT？ 操作手法？ 单次时间？ 最佳频率？ 主动与被动吸痰？,CPT 我们做到位了吗？ Q?h 胸部X片显示肺部情况好转？ 能否经受清晨听诊的检验？ VAP的发生率是否降低了？,我们能否做得更好？ 痰液量减少？ 胸片比对？ 流程合理化？ 并发症减少？,特殊患者如何进行CPT？ 多发肋骨骨折 头、颈、胸、腹部手术后 癫痫 凝血功能障碍 制动的患者,五、气道温湿化治疗,正常气道内分泌物的清除机制,正常的咳嗽反射 人工气道阻碍了患者有效地咳嗽动作,气道内纤毛 -粘液系统 需维持一定的湿度和温度 绝对湿度 30 mg/L,吸入气体干燥对气道的影响,痰液粘稠，痰痂的形成 体内水分大量丢失 纤毛运动障碍,人工气道的温湿化,目的 替代上呼吸道的生理温湿化功能 气道湿化要求 温度 湿度 机械通气患者气道湿化常见装置 1. 热湿交换器（ HME，人工鼻） 2.主动加热湿化器 3.雾化器雾化吸入 4.气道内注入或滴入生理盐水,机械通气患者气道湿化的 最佳湿度和温度？,美国呼吸治疗协会推荐 吸入气体温度 33 2 吸入气体相对湿度至少 30mg/L 目前认为，到达肺内的气流应为44mg/L （相当于37 时相对湿度100%）,机械通气患者湿化器的选择,人工鼻（ HME） 1. 短期机械通气 （96h） 2. HME禁忌,气道内分泌物多、粘稠 低体温（10L/min） 行雾化治疗时 COPD及呼吸机无力者慎用,主动加热湿化器 人工鼻：HME：保温保湿，部分过滤功能 可安全使用至少48小时，最长可使用1周以上， 每5-7天更换一次，污染、气道阻力增加时立即 过滤器：仅有过滤功能，无保湿保温功能,无创通 气温湿化,机械通气患者气道内雾化治疗,放于管路Y型接头与吸气支连接处 放于Y型接头与连接管之间 避免气溶胶对呼吸机的损害,脱机未拔管患者如何进行气,氧气湿化瓶湿化后吸氧？ 持续气道内滴入/泵入？ 吸痰前滴注生理盐水？ 雾化吸入？,缺点：无加热功能，过度湿化的危险 增加感染机会，易携带病源微生物,美国呼吸治疗协会推荐： 不应该在吸痰前常规滴注盐水,缺点：1.无法对吸入气体进行湿化 2.不能起到温化作用 3.造成气道壁上细菌移