急诊心律失常的处理.ppt

急诊心律失常的处理,华中科技大学 协和医院 陈志坚,急诊心律失常的应对要求,关注诱发因素和心脏病基础 关注血流动力学异常 要求医护人员有应急反应的意识和能力 权衡获益与风险是治疗决策的永恒主题,遇到急诊心律失常 应回答以下问题,是哪一类心律失常？ 有无血流动力学障碍？ 诱发因素是什么？ 是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？,诱发因素，重点确定是否存在以下诱因？ - 电解质紊乱？低血钾？ - 血气和酸碱平衡紊乱？ - 医源性因素？ (致心律失常的药物，致QT延长的因素等）,病史采集和体检 要点 情况紧急时，没有充足时间询问病史和体检，边抢救边询问 病史采集和体检，要突出重点： 既往有无心脏病？ 既往有无类似发作？ 本次发作的时间？ 体检的重点是判定有无血流动力学障碍：血压、 意识、胸痛、心衰,急诊心律失常的处理方案,基础疾病和诱因的处理 终止心律失常： - 有些心律失常可造成严重的血流动力学障碍，立即 终止心律失常是首要任务 - 有些心律失常，如室上性心动过速，唯一治疗目标 就是使其终止 改善血流动力学状态： - 有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会 使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况 好转，如快速房颤、房扑 处理与心律失常有关的问题,基础疾病和诱因与心律失常处理的关系 凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在恰当的时候进行处理 急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血、心衰、酸碱和电解质紊乱等 要根据心律失常的危急程度和基础疾病的严重程度，决定处理的顺序,急性处理的二个重要原则 有无血流动力学障碍,有血流动力学障碍 - 判断时间短，不需过分苛求完美的诊断流程 - 处理措施要快，对快速性心律失常多采用 直流电复律,无或轻微血流动力学障碍 有充分时间进行较为详细的诊断 处理余地较大，可选措施较多，如药物、 食管调搏、电复律,急性处理的二个重要原则 有无血流动力学障碍,急性处理的二个重要原则 权衡风险与获益,对危及生命的心律失常 重点考虑对患者的主要获益维持生命 采用较为积极的措施，比如选择能够立即终止 心律失常的强效药物 对相对稳定的心律失常 更多考虑风险，药物的安全性 治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙,目前有关心律失常急诊处理的指南 2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常和预防心脏猝死指南 2008年胺碘酮抗心律失常应用指南中国 2010年欧洲心肺复苏理事会复苏指南 2010年欧洲心脏病协会（ESC）房颤指南 2010年AHA心肺复苏和心血管急救指南 2010年心房颤动：目前的认识和治疗建议中国 2011年美国ACCF/AHA/HRS房颤指南 2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识,房颤的急诊处理,2010 ESC指南 房颤的急诊处理策略,目的： 1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心脏的功能 根据症状，确定室率或节律控制 1.恢复窦律（对于症状比较严重的患者） 2.紧急控制心室率（对于大多数患者）,急诊房颤的血栓栓塞预防,什么患者，需要考虑急诊抗凝？ 考虑复律（无论电复律还是药物复律） 使用有可能复律的抗心律失常药控制心室率 （如胺碘酮） 有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者,血栓栓塞预防 急诊情况下抗凝剂的使用,普通肝素： 负荷量：5000u静注（成人） 维持量：可从每小时750-1000u开始， 3小时后根据APTT调整，达到60s （50-70s) 低分子量肝素：按体重给予，每12小时皮下注射一次 那曲肝素：每次0.1ml/10kg体重 依诺肝素：每次0.1ml/10kg体重 葵达肝素：每次100IU/kg体重,除非发作时间48小时、CHARD2评分1分者， 都应至少抗凝4周（口服华法林），并评价是否需要长期抗凝 最好在房颤治疗开始时查INR 若需口服华法林，肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用（INR2-3）,血栓栓塞预防 急诊情况下抗凝剂的使用,房颤的卒中风险评估,CHADS2计分 指导抗凝 Congestive heart failure (1 point) Hypertension (1 point) Age 75 yrs (1 point) Diabetes (1 point) Stroke/TIA (2 point),计分 药物选择 （记分） （建议） 0 无需治疗或口服阿司匹林 1 口服抗凝药物或阿司匹林 2 口服抗凝药物,适应于任何房颤类型（阵发性 / 持续性 / 持久性） 抗凝药物个体化，评估其发生脑卒中和出血的风险和风险效益比 除非有禁忌症，计分2分及其以上者，应长期口服抗凝药物,CHADS2 评分系统,AHA / ACC / ESC Guidelines. Circulation 2006;114:e257354,2010年ESC房颤指南，把CHADS2评分系统 升级为 CHA2DS2-VASc评分系统,根据CHA2DS2-VASc评分，指导房颤抗凝治疗,2010 ESC指南 房颤的急诊处理策略,目的： 1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心脏的功能 根据症状，确定室率或节律控制 1.恢复窦律（对于症状比较严重的患者） 2.紧急控制心室率（对于大多数患者）,2010 ESC指南 房颤症状 EHRA分级,I级：无症状 II级：轻度症状，日常 活动不受影响 III级：严重症状， 日常活动受限 IV级：“致残症状”， 不能进行日常活动,ESC2010房颤指南 急性控制心室率的药物方案,I类适应症： -急性房颤不伴有预激，推荐使用静脉-阻滞剂、非 二氢吡啶类钙拮抗剂，但低血压和心衰患者应慎用（A） -在心衰和/或低血压合并房颤的患者，推荐静脉使用 洋地黄和胺碘酮（B） -在预激患者，最好使用I类抗心律失常药或胺碘酮（C）,急性控制心室率的药物方法,不合并心衰、低血压或预激： 钙拮抗剂： 维拉帕米：2.55mg 2min iv，每1530分钟可重复 510mg，总量20mg 地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，以后 可给515mg/小时维持,不合并心衰、低血压或预激： 阻滞剂： 美托洛尔 5mg静注，每5分钟重复，总量15mg（注意 心率、血压变化） 艾司洛尔 0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注， 疗效不好可以50100ug/kg/min的间距递增维持量， 最大300ug/kg/min,急性控制心室率的药物方法,合并心衰： 静脉胺碘酮： 静脉负荷，57mg/kg静注 30-60min（不要快！） 然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制可直接停药,急性控制心室率的药物方法,合并心衰： 洋地黄制剂：去乙酰毛花苷（西地兰） 未口服洋地黄者，0.4mg 缓慢静脉推注 无效，可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大1.2mg 若已口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情 是否再追加 同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒,急性控制心室率的药物方法,多项指南推荐: 胺碘酮适用于多种类型房颤患者的室率控制,ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal Europace (2010) 12, 1360-1420,ESC2010房颤指南 复律方法的选择,指南推荐: 器质性心脏病患者，节律控制首选胺碘酮,器质性心脏病指与缺血、瘢痕、肥大或扩张等相关的心脏病变，包括： 左心室功能障碍或心力衰竭 心肌梗死急性期 急性冠状动脉综合征 瓣膜性心脏病 肥厚型心肌病 心脏手术后AF,2010年欧洲心脏病协会（ESC）房颤指南推荐,ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. European Heart Journal Europace (2010) 12, 1360-1420,房颤的电击复律,与常规电复律基本相同，取得家属签字同意 事先安置心电监护电极片，确保除颤器同步性能 术前最好能得到一些基本数据：如化验指标（特别是血钾） 使用镇静剂如地西泮，咪达唑仑等，使患者达到 意识朦胧即可 放电电量：双相波100-200J，单相波可从150J 开始，逐渐加至300J 注意转复后的呼吸,药物转复,血流动力学稳定、无器质性心脏病： 普罗帕酮： 2mg/kg，稀释后10分钟以上静注 也可1mg/kg，5分钟静注，间隔10分钟后重复 最大可用280mg 伊布利特： 体重60kg,1mg稀释后，在10分钟内静注，无效10分钟 后重复1mg；体重60kg，每次剂量均为0.01mg/kg 无论转复是否成功，都要进行4小时的心电图监护， 以防出现长QT和尖端扭转性室速,胺碘酮：用于有器质性心脏病但血流动力学相对 稳定的患者 室率控制和转复的使用方法相同，但转复需要的时间长，剂量大： 静脉负荷，5-7mg/kg，静注30-60min（不要快！） 然后以1mg/min静滴，直至室率控制（转复需要 1.21.8g/d），甚至可能需要口服,药物转复,ESC2010房颤指南 胺碘酮用于房颤药物复律,静脉胺碘酮，推荐用于器质性心脏病患者新发房颤的治疗（I A） 电复律前，应用胺碘酮，可增加复律的成功率，并减少房颤复发（IIa B）,房颤的治疗,需要兼顾 室率控制和节律控制 积极复律：将会缩短患者住院时间 控制急性室率：可以缓解症状,保护心功能 建议心室率减慢至100次/min以下，最好在70-90次/min,2010心房颤动:目前的认识和治疗建议推荐,中华医学会心电生理和起搏分会心房颤动防治专家工作组， 心房颤动：目前的认识和治疗建议-2010，中华心律失常杂志2010;14(51):328-369,2011 AHA/HRS 房颤处理指南 推荐宽松心率控制,对于左心室功能稳定（左室射血分数40%）的 持续性房颤患者，与目标静息心率110次/分的宽松治疗策略相比，目标静息心率80次/分或 6分钟步行试验心率110次/分的严格心率控制 策略并无优势（，B）,2011 AHA/HRS 房颤指南 维持窦律的选择,主要目的是减轻房颤相关症状 抗心律失常药物维持窦律的作用轻微 临床上，AAD疗效可能只是减少房颤的发作而非根除 一种AAD无效，可选用另一种AAD 药物的致心律失常作用或心外副作用较常见 选择AAD首要考虑的是 安全性 而非疗效,2010 ESC AF指南 重要更新 抗心律失常药物维持窦律的原则,预激伴房颤/房扑,一般应立即电转复 若考虑药物治疗 - 心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮 - 心功能受损者，只能选择胺碘酮 禁用洋地黄、-阻滞剂、钙通道阻滞剂（如 维拉帕米、地尔硫卓）,窦性心动过速，可以150次/分 很快的窦速，心电图P波可以看不清楚，与室上速易混淆 特点：开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，减慢后P波可明确 显现,窦性心动过速,临床意义 常见 生理性 活动、吸烟、饮酒、情绪激动 病理性 发热、贫血、休克、心衰、用药 治疗 一般不需治疗 针对病因, 去除诱因，必要时阻滞剂,窦性心动过速,常见类型 - 房室结折返性心动过速 - 房室折返性心动过速 控制急性发作 刺激迷走神经 药物 首选药物腺苷和维拉帕米 直流电复律 食管心房调搏,阵发性室上性心动过速,急性室性心律失常的处理,急性室性心律失常的处理,1、非持续性室性心律失常 室性早搏 非持续性室速（短阵室速） 一定要把室早消灭吗？,室性早搏,非持续性室性心动过速,室早与短阵室速,基础疾病和诱因的处理，应放在首位 心肌梗死再灌注治疗 急性心衰的纠正 纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱 室早，若无血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理 基础疾病处理后，仍有较多、复杂的室早，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药物胺碘酮,急性室性心律失常的处理,2、宽QRS心动过速 室性心动过速 室上速伴束支阻滞（按室上速处理） 房扑伴束支阻滞（按房扑处理） 房扑/房颤伴预激（按房扑/房颤伴预激处理） 紧急时，怎样对宽QRS心动过速进行鉴别诊断和处理？,宽QRS心动过速的诊断与处理,在急诊情况下的诊断: 病史：既往发作情况，是否与此次发作相同， 以往的诊断考虑 12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找 室房分离的证据 不要求作出十分精准的诊断，如有困难，则以 “宽QRS心动过速”诊断即可,心电图和食管心电图 室房分离,若病史或其他检查方法，能够明确为室上性心动过速，按室上速处理 若明确为室速，或无法确定（宽QRS心动过速），按持续单形室速处理,宽QRS心动过速的诊断与处理,有症状的持续性单形室性心动过速，可首先考虑同步电复律 与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂 电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波200J）,宽QRS心动过速的诊断与处理,可首先用抗心律失常药胺碘酮 胺碘酮用法：负荷剂量 + 静脉滴注维持 静脉负荷：150mg用5%葡萄糖稀释，10分钟注入 需要时，10-15分钟后，可重复150mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时； 随后以0.5 mg/min 维持18 时 第一个24小时内用药，一般为1200mg 最高不超过2000 mg 不建议使用利多卡因,宽QRS心动过速的诊断与处理,3、形态不规整宽QRS心动过速 尖端扭转性室速 多形性室速 尖端扭转性室速是靠发作时的图形来判断吗？,急性室性心律失常的处理,多形性室速,血流动力学一般不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者，应按室颤处理 血流动力学稳定者，应鉴别有无QT延长 伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP） Tdp发作常有“短-长-短”现象 不伴有QT延长者为多形性室速 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,QT和QTc,在心电图T波清楚的导联测量 QT间期是从QRS起始到T波的结束 QTc是心率校正的QT，一般用下面的公式计算： QTc = QT（秒）/RR（秒）,QT=0.40秒,QTc=0.40/0.8 =0.45,QTc正常值：男：0.47秒 女：0.48秒,QTc=0.74,长QT引起的尖端扭转性室速的发作,QT延长的原因 先天性QT延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致 获得性QT延长： 有诱发因素,长QT引起的尖端扭转性室速,获得性长QT的危险因素,老年 女性 心脏疾病 电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁） 肝肾功能异常 心动过缓或伴长间歇的心律失常 使用了一种以上的QT间期延长药 遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是 功能性的基因多态性所致,获得性长QT的危险因素：疾病,心脏病：心肌缺血、心肌梗死、心肌炎、心衰 心室周期延长：完全心脏阻滞、严重心动过缓性心律失常、突然发生长间歇 代谢性：电解质紊乱（低钾血症、低镁血症、低钙血症） 其他疾病：颅内高压（脑卒中、脑炎、蜘蛛膜下腔出血、 创伤性脑损伤）、可卡因或有机磷化合物中毒、酗酒、 甲状腺功能低下、感染性疾病和肿瘤等,引起QT延长的药物,引起QT延长的药物,长QT引起的尖端扭转性室速,停用可引起QT延长的药物： 病史、医嘱穷追不舍 静脉补镁：1-2克硫酸镁，5%GS10ml稀释，快速静注；以后 2克/100-250ml液体静注，可持续静滴 静脉补钾：最好补到4.5-5.0mmol/L 心动过缓者，可用临时起搏器(起搏频率超过90次/分） 等待起搏时，可用提高心率的药物，如阿托品、异丙肾上腺素 胺碘酮等抗心律失常药，属于禁忌,多形性室速,多形性室速的特点 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 一般有诱因，如缺血、缺氧、急性心衰等 没有QT延长，没有“短长短”的特征 多存在窦速 往往是一个早搏后，直接诱发多形性室速,多形性室速,多形性室速的治疗 病因治疗 可使用-阻滞剂、胺碘酮 等 血流动力学不稳定时，及时电转复,多形性室速,急性室性心律失常的处理,4、室颤和无脉搏室速 发生室颤后，药物治疗的地位如何？,心脏骤停,心脏骤停有4种类型 心室颤动 无脉搏室速 无脉电活动（PEA） 心脏停搏（心室停搏） 成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤；其他ACLS和复苏后管理措施，目前尚无证据,心脏骤停的抢救流程,心脏骤停的药物治疗评价,心脏骤停时，及时的心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的 虽有报道，早用抗心律失常药，可增加短期复苏成功率，但尚未能改善存活率 外周静脉用药后，应给20ml液体快速静注，以利药物尽快到达中心循环,抗心律失常药，首选胺碘酮 利多卡因也可使用（未确定类） 若为扭转性室速，考虑使用硫酸镁；非QT延长的 室性心律失常不推荐使用硫酸镁,心脏骤停的药物治疗评价,2010 AHA 指南推荐： 胺碘酮是室颤/无脉性室速患者一线用药,心脏骤停，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实，且 易出现心脏停搏 治疗无休止室速、顽固室颤/无脉室速，利多卡因疗效不及胺碘酮 指南建议只有在没有胺碘酮时，才考虑利多卡因,2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010;122;S640-S933,可达龙显著提高电除颤患者存活率,Kudenchuk PJ, et al. Amiodarone for resuscitation after out-of-hospital cardiac arrest due to ventricular fibrillation. N Engl J Med 1999;341:871-878,可达龙提高电除颤患者入院存活率， 显著优于利多卡因,Dorian P, et al. Amiodarone as compared with lidocaine for shock-resistant ventricular fibrillation. N Engl J Med 2002;346:884-90,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法,室颤：胺碘酮 vs 肾上腺素,肾上腺素是心肺复苏最常用的辅助用药 胺碘酮是广谱抗心律失常药，可以提高电击除颤的成功率 何时用肾上腺素？何时用胺碘酮？,抗心律失常的联合用药,基础疾病和诱发因素的治疗，十分重要 电转复之前，一般只用一种抗心律失常药， 不主张序贯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用 在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复 只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑 联合用药,抗心律失常