课件：鼻咽癌的诊治.ppt

鼻咽癌的诊治及放射治疗 ( Nasopharyngeal Carcinoma,NPC ),晋中市第一人民医院 孙青山,概述 鼻咽癌的流行病学特点 临床表现和诊断要点 放射治疗,鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma ）是指起源于鼻咽粘膜上皮和腺体的恶性肿瘤，常发生于鼻咽顶后壁的顶部，其次为侧壁，发生于前壁及底壁者极为少见，发病年龄大多为中年人，亦有青少年患病者。是我国最常见的恶性肿瘤之一，尤以中南方各省发病率更高。鼻咽癌易广泛侵犯邻近结构，并可通过淋巴液转移到颈部，通过血流转移到全身重要器官，如骨、肝和肺等。其临床表现复杂多变，极易被患者忽略或被医生误诊。,有地区性、种族差异及家族高发倾向，流行病学调查提示，鼻咽癌的发生与遗传倾向和环境致癌因素可能有关，发病个体可能有遗传易感性。 有性别差异。男多于女。 2.42.8:1 发病年龄自3岁至86岁，以30-60岁多见,一、鼻咽癌的流行病学,鼻咽癌的流行病学 流 行 特 征, 明显的地区聚集性 种族和部分人群的易感现象 家族聚集现象 发病率相对稳定,鼻咽癌的流行病学流行特征 (1)明 显 的 地 区聚集性,中国鼻咽癌的分布,中国(南方六省)鼻咽癌分布情况,湖 南,江 西,福 建,广 西,广 东,海南,鼻咽癌的流行病学流行特征 (2) 种族和部分人群的易感现象,蒙古人种尼格罗人种欧罗巴人种 黄色人种黑色人种白色人种 广州方言 闽南方言客家方言,爱斯基摩人,中国移民与迁入国当地其他居民鼻咽癌发病率（1/10万）比较,广东省不同方言组鼻咽癌每年 年龄标化死亡率（/10万）,鼻咽癌的流行病学流行特征 (3) 家 族 聚 集 现 象,21.6的鼻咽癌患者有肿瘤家族史， 12.3的鼻咽癌患者有鼻咽癌家族史。,鼻咽癌的流行病学流行特征 （4）发 病 率 相 对 稳 定,二、鼻咽癌病因研究,鼻咽癌的病因尚未完全明确，可能相关的因素如下：,鼻 咽 应 用 解 剖,颅底,三、解剖和淋巴引流,鼻咽腔：位于头颅正中约 cm的六壁空腔，适在颅底蝶骨体下方，软腭、口咽上方，鼻后孔后方，1、2颈椎（环枢椎）前方。故鼻咽肿瘤可通过上述结构上进颅底、颅内，下延及口咽，前进入鼻腔、副鼻窦，后侵蚀椎体，两侧可及内耳 外耳及咽旁间隙、颞下窝。,（一）解剖结构,fossa of Rosenmullar （咽隐窝）,torus(隆突） Eustachian tube (咽鼓管咽口),鼻 咽 应 用 解 剖,nasal septum 鼻中膈,Choanae (后鼻孔),Upper wall（顶壁）,咽旁间隙(咽侧间隙、翼咽或咽翼间隙),位置：位于翼内肌、腮腺深叶与咽侧壁之间，呈倒立的锥体形。 境界：,上达颅底； 下至舌骨平面； 前界为翼下颌韧带； 后界为椎前筋膜的外侧份； 舌骨舌肌将它与下颌下腺及其鞘分开。,（二）淋巴引流,1、上颈深淋巴结 2、颈中下组 3、锁骨上、下及切迹上 淋巴结 4、逆流可到耳前、颊部、 颌下、颏下淋巴结,鼻咽部淋巴引流丰富，左右交叉，是组成韦氏环（Woedeyes）的一部分，顺流而下引流到：见图2。,图 鼻咽癌颈淋巴结转移体表部位示意图,四、大体类型及病理类型,2003年国际病理分型： 1、非角化型癌 2、角化型鳞状细胞癌 3、基底细胞样鳞状细胞癌,结节型：肿瘤呈结节或肿块状，临床多见； 菜花型：肿瘤呈菜花状，血管丰富易出血； 溃疡型：肿瘤边缘隆起，中央坏死凹陷，临床少见； 粘膜下浸润型：肿瘤向腔内突起，左右不对称，肿瘤表面有正常粘膜覆盖；,1979年国内病理类型： 高分化鳞癌（占不到10%） 低分化鳞癌（占8590%） 未分化癌（约占5%） 其他类型的癌（占5%左右）,鼻 咽癌镜下肉眼分类,五、临床表现,（一）原发癌引起的临床表现,1、涕血或鼻出血 占初发症状的23.2%，确诊 时73.7%有此症状。 2、耳鸣 占首发症状的19.8%，确诊时62.6%有 此症状。 3、听力减退 初诊时占14.1%，确诊时占49.9%。 4、鼻塞 占初发症状的15.9%，确诊时占48%。 5、头疼 初发时26.9%有头疼，确诊时占48%。,（二）脑神经损害的临床表现,在确诊时有33.9%的患者有脑神经损害的表现。临床上常多对脑神经相继或同时受累及，其中三叉神经、展神经、舌咽神经和舌下神经受累较多见。因鼻咽癌扩展的范围不同而产生不同的临床综合征，主要有： 1.岩蝶综合征(+、1、2、) 2.垂体蝶骨综合征(+、1) 3.眶上裂综合征(、 1) 4.眶尖综合征(、 1+) 5.颈静脉孔综合征(、) 6.舌下神经孔综合征(),颅神经受侵的症状和体征, 舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧 15.5,颅神经 受侵的症状和体征 发生频数, 嗅觉下降或消失 0, 单侧失明 2.8, 眼球除能向外及外下侧运动外，处于固定状态伴眼睑下垂 7.0, 眼球向外下运动障碍 6.0, 复视、外展运动障碍 16.8, 感觉过敏 麻木 27.4, 额纹消失，闭眼不全，鼻唇沟浅 2.1, 神经性耳聋、眩晕 0.3, 舌后1/3麻木，软腭弓下陷，吞咽障碍 14.9, 喉及喉咽感觉消失，呛咳、声嘶，声带单瘫， 9.3 外耳道及耳屏感觉异常, 斜方肌及胸锁乳突肌萎缩，耸肩无力 1.7,（三）淋巴结转移的临床表现,鼻咽癌颈淋巴结转移多见，以颈部肿块为首发症状者占40%，初诊时上颈部有肿块者达60%80%。上颈淋巴结肿大时可能伴有后组脑神经（第至对脑神经 ）及交感神经麻痹的症状，严重者有一侧头颈疼、突发性晕厥，甚至死亡（颈动脉窦压迫过敏综合征）。晚期可有腋下、纵隔、腹膜后淋巴结转移。后者表现为持续性高热、白细胞可升高或正常，伴腰痛，抗炎治疗无效。,（四）远处转移的临床表现,鼻咽癌血行转移多见，在死亡患者中有一半或半数以上伴远处转移，以骨转移多见，尤其是扁骨转移。其次是肺转移、肝转移，脑转移不到，偶见骨髓转移。,六、诊断,1、鼻咽后鼻镜检查或（和）纤维内镜检查 2、活组织病理检查 3、血清免疫学检查 4、影像学检查,Indirect mirror examination （间接鼻咽镜检查）,经济、方便,普查常用,Direct transnasal endoscopic examination（直视下电子鼻内窥镜检查）,Widely used,检查：肿物好发于鼻咽顶、鼻咽后壁或咽隐窝，呈菜花状、结节状或溃疡状。颈部可及淋巴肿大。 发现肿物，应进行活检、鼻咽部CT、EB病毒血清学检查。,2019/8/6,31,可编辑,七、鼻咽癌TNM分期,鼻咽癌92分期及UICC第七版分期对比,临床分期,期 T1N0M0 期 T1N1a1bM0，T2N01bM0 期 T12N2M0，T3N02M0 a期 T13N3M0，T4N03M0 b期 任何T、N和M1,治 疗 原 则,T1-2N0-1M0 单纯外放射治疗 鼻咽根治剂量6670Gy/67周 颈淋巴结阳性者根治量6070Gy/67周 颈淋巴结阴性者预防剂量5060Gy/56周 T1-2N2-3/T3-4N0-3M0 外照射治疗为主，配合诱导/同期/辅助化疗 T1-4N0-3M1 化疗为主的综合治疗,九、放 射 治 疗,鼻咽部位深，有重要血管神经相邻，病理多属分化差鳞癌，颈淋巴结转移率高，使手术治疗受到限制。而鼻咽分化差鳞癌对放射线比较敏感，原发灶和转移灶可同时完整地包括在照射野内，故放射治疗是鼻咽癌首选治疗手段。,（一）放射治疗禁忌证,1、一般情况太差 2、有难以控制的并发症 3、多发性远处转移所致的全血细胞 下降、恶病质 4、同一部位多程放疗后癌未控制、 复发或再转移，预期所放疗的部 位组织已有明显的放疗后遗症等,有根治性放疗和姑息性放疗2种目的。,（二）放疗目的,1、根治性放疗：目的在争取放疗后病人存活5年以上。凡初诊患者全身情况好，无明显脑神经麻痹或（和）颅底骨质破坏，颈转移灶未达到锁骨上区，肿块直径6cm以下，无远处转移，可争取根治性放疗。 2、姑息性放疗 （1）高姑息放疗：首程放疗的期晚期患者及期早期患者；放疗后复发或虽未首程放疗，但一般情况差或有影响放疗的严重并发症。 （2）低姑息放疗：首程放疗的期晚期患者；2疗程放疗后的复发或转移。,（三）放射治疗原则,1、首程放疗应以外照射为主，必要时辅以腔内近距离放疗。 2、体外放疗范围应完全包括肿瘤侵犯的范围，对尚未受侵犯的颅底和尚未转移的颈部也应给予预防照射。 3、利用多野、缩野、改变入射角度技术，保护正常组织在可耐受的剂量以内。 4、因病情而异、因人而异、因放疗中肿瘤消退情况而异，制订或变更治疗计划。 5、尽量不在一个肿块内分野，不要使相邻野有遗漏或重迭。,(四)放射线的选择,1、原发灶照射：选用穿透力强、深度剂量高、表面剂量低、骨吸收较少的高能X线或60钴 线，腔内或组织间近距离放疗多采用192铱放射源。 2、颈部淋巴引流区的照射：常选用60钴 线、高能电子线或常规X线，单独或混合使用。,(五)体外放疗设野原则与方法,1、设野原则：（1）被照射肿瘤内剂量要求准确；（2）肿瘤区内剂量要求分布均匀；（3）尽量提高肿瘤的照射剂量，降低正常组织的照射剂量；（4）保护肿瘤周围重要器官免受照射或少受照射，特别是脑干、脊髓、眼球晶体。 2、布野方法：耳前颞侧野加双颈切线野或面颈联合大野加下颈、锁骨上下切线野为基本主野，耳后野、眶上野、眶下野、眶前野、面前野、颅底小野等为辅助野，根据病情选择适当的主野，放疗中采取缩野技术并加用适当的辅助野照射。,（六）布野有关的体表标志,颅底线：(眼耳线、基准线)外毗与外耳孔的连线，为中颅窝底，往后的延长线为后颅窝底，过眉弓下 缘与基准线平行的线为前颅窝。 鼻咽腔：颅底线为顶壁，鼻翼水平与耳垂下1cm连线为底壁，上齿槽后缘垂直线为前壁，外耳孔后缘垂直线为后壁。 枕骨斜坡：垂体与外耳孔后上缘的连线，或以外耳孔后上缘为角顶，与基准线成45度夹角的斜线。,体表标记与基本照射野,颅底线体表标记,鼻咽腔体表标记,耳前野,面颈联合大野,耳后野,1角,2角,一侧耳前野耳后野照射 钴60剂量比1:1,双眶下野,眶前野,眶上野,下颈锁骨上区常规切线野,全颈后切线野,切迹上 34cm,下颈锁骨上区特殊切线野,切迹 34cm,面 前 野,常规全颈前切线野,特殊全颈前切线野,颈侧垂直野,颈侧缩小野,(七)放疗时间、剂量及分割次数,鼻咽癌放疗总剂量依肿瘤病理类型、分化程度、肿瘤大小、放疗目的及放疗中肿瘤消退情况而异，一般根治性放疗在70Gy/7周左右，颈预防剂量在50Gy/5周左右；姑息性放疗剂量在3050Gy。采用每周照射5次，每次2Gy的分割放疗，从临床大宗病例分析，这样的分次剂量、总剂量、总疗程足以控制肿瘤，且正常组织能得到恢复。对早期反应组织反应不重，对晚期反应组织也在耐受剂量以内。,（八）腔内近距离放疗,鼻咽癌大部分属低分化鳞癌，易于侵犯邻近结构，颈部淋巴结转移率高，应以体外照射为主。但经足量照射后仍有部分原发灶残存，有20%30%局部复发，对于这些患者采用高剂量率腔内近距离放疗，局部加量，对提高局部控制率，降低复发率有肯定作用。具体适应证为： 1、局限于鼻咽腔的T1病变。 2、鼻咽原发灶经足量外照射仍有肿瘤残存，可用腔内照射补量。 3、局部复发，无远处转移，可用外照射加腔内照射或单用腔内照射。,鼻咽癌的腔内放疗剂量,体外6070Gy后鼻咽仍有残留者可腔内治疗一次，以粘膜下0.5cm为参考点，剂量20Gy； 体外放疗70Gy3个月后，鼻咽残存病变进行性增大，可给34次腔内治疗，每次间隔710天，总量4550Gy； 二程放疗者体外照射4565Gy后，辅以腔内治疗13次，每次1530Gy； 原发灶极小的病灶，可仅给腔内治疗5次，总量50Gy；,9、调强放疗（IMRT）,1、鼻咽癌调强放疗靶区的确定,2、鼻咽部处方剂量,GTV 影像及临床检查所见 TD 66-70Gy CTV1 高危亚临床病灶 TD 60-66Gy CTV2 低危亚临床病灶 TD 50-54Gy,3、腮腺剂量学要求,至少一侧腮腺平均剂量26Gy 或至少一侧腮腺50腺体受量30Gy 至少20mm3的双侧腮腺体积接受20Gy的剂量,（十）根治性放疗后鼻咽残存癌的预后,提高局部剂量可提高局控率和生存率： 鼻咽局部复发率由58%下降到35%； 5年生存率由21%提高到54%； 肉眼残存病变的消退情况： 52%可在3个月内消退； 68可在6个月内消退；,根治性放疗后鼻咽残存灶病理,有癌残存或/和间质放疗反应不明显，应给加量照射； 随机研究结果表明加量放疗后2年局部复发率由36降至6； 无癌且间质反应明显则可予视察，因2年复发本仅为4%； 放疗前为高分化鳞癌，放疗后肉眼残存75局部复发，残存灶活检阳性100%复发；,根治性放疗后鼻咽残存灶的治疗,残存灶较大： 体外照射加腔内照射，可试用大加量低分割放疗，每次4Gy，每周2次，总量1620Gy； 残存灶较小： 腔内放疗，以粘膜下0.5cm为参考点，810Gy/次，间隔710天，补充13次不等；,（十一）根治性放疗颈淋巴结残存的处理,颈淋巴结照射6070Gy残存率为36%； 颈淋巴结越大残