关于FM9246航班在虹桥机场低高度进近的情况报告.ppt

关于FM9246航班在虹桥机场 低高度进近的情况报告,民航华东管理局 2010年2月2日,事件经过,2010年1月13日，段永钦机组（副驾驶刘麟、观察员李洪斌）驾B737-700/B-5260号机执行FM9246南昌-虹桥航班。11：04在南昌起飞后一切正常（由于观察员李洪斌不断咳嗽和打喷嚏，机长同意其到客舱休息直到航班结束）。 至上海区域后，收到机场通播为36号LOC/DME进近，机组正常做进近准备。在接近本场13-14海里时，因航向台故障，上海进近指挥改为36号VOR/DME进近，同时交由虹桥塔台指挥。副驾驶协同机长做进近方式改变的准备，飞机由机长主操纵。,事件经过,由于机长误把JTN（九亭）VOR/DME当作SHA（虹桥）VOR/DME下降高度，当飞机下降到469英尺时出现“TERR”警告2秒钟。当时天气晴好CAVOK，机组未采取拉升措施，紧接着出现“PULL UP”并持续12秒，这时机长断开自动驾驶仪，操作飞机上升至1067英尺，状态稳定后机长目视跑道，飞机于12：01在虹桥机场落地。,天气情况,当日，虹桥机场使用36号跑道起降，场压1033百帕，航向台（LOC）进近，地面风320度，风速6米/秒，能见度大于10公里，晴空，温度-2摄氏度。,机组情况,1、机长段永钦，男，1958年6月出生，持有效航线执照，执照编公司B737机型熟练检查员，最近一次熟练检查日期2009年12月2日；截止2009年12月31日，飞行经历总时间为13433小时，其中本机型为12261小时。,机组情况,2、副驾驶刘麟，男，1984年1月出生，持有效航线执照，执照编B737机型二阶段副驾驶，最近一次熟练检查日期2009年12月25日；截止2009年12月31日，飞行经历总时间为574小时，其中本机型为290小时。,机组情况,3、观察员李洪斌，男，1963年2月出生，持有效航线执照，编，B737机型五阶段副驾驶，最近一次熟练检查日期2009年12月14日；截止2009年12月31日，飞行经历总时间为12806小时，其中本机型为11105小时。 机组成员飞行时间、执勤期时间、休息期时间均符合规章要求。,空管情况,当日虹桥塔台带班主任肖坚，执照号19940204299；主班谭亚林，执照号 20050203545；副班陈实，执照号19950204300。 据调查，11：49(北京时，以下同)，上海进近管制员指挥上航FM9246航班从2100米下降高度550米并按照36号跑道航向道进近(下滑道不工作)，机组回答正确。 11：50，虹桥塔台接到通导部门通知，36号跑道航向台故障，不提供使用，虹桥塔台立即通知上海进近，进近管制员通知FM9246航班改用VOR进近方式，机组回答正确。,空管情况,11：55：16，FM9246航班在高度550米距接地点20公里左右，上海进近将其移交给虹桥塔台。 11：55：35，FM9246航班与虹桥塔台建立联系，由于该航班前方有CZ9811落地和CA4584起飞，所以塔台管制员指挥其继续进近。 11：58：35，FM9246航班向塔台管制员申请落地许可，由于CA4584还在滑跑，塔台管制员回答其继续进近，并再次提醒机组36号跑道航向台是故障的，使用的是VOR进近方式。 11：58：54，塔台管制员向FM9246航班发布了落地许可，机组回答正确。 12时01分，航班正常落地。,空管情况,由于欧洲猫系统性能限制，为避免正常进近的航班，在五边频繁出现低高度告警，而干扰管制员的正常指挥，华东空管局管制部门目前使用的雷达自动化系统，在虹桥机场和浦东机场五边均设置了低高度告警抑制区域，抑制区范围（见下图）：N31度29分07秒E121度12分14秒、N31度30分02秒E121度24分53秒、N30度55分19秒E121度28分11秒、N30度54分25秒E121度15分40秒四点连线范围之内（九亭VOR经纬度为：N31度07分18秒E121度20分25秒）。 当航班在此区域内低于扇区最低安全高度时，雷达自动化系统是不会出现告警的。,虹桥机场设置低高度告警抑制区域（红色方框内）,空管情况,在11：55：3511：58：35之间，塔台管制员正指挥CZ9811的落地脱离和CA4584的进跑道及起飞滑跑，均在观察跑道上的两机情况，没有通过雷达自动化系统发现FM9246高度偏低的情况。 通过事后雷达录像回放，11：58：35，当塔台管制员开始观察到FM9246的飞行状况时，该机已经从最低110米爬升到300米左右。在上航飞机下降和上升的过程中，机组始终没有向塔台管制员进行任何通报。,QAR译码情况,11：56：47 无线电高度（下同）469英尺，发生“Terrain”告警（持续14秒），距离九亭VORDME4.1海里； 11：56：49 高度456尺，“Pull Up”警告（持续12秒)； 11：56：59 飞机最低高度385英尺，距离九亭VOR/DME3.6海里； 11：57：00 飞机开始上升，距离九亭VOR/DME3.5海里，高度390英尺； 11：57：20 高度565英尺，距离九亭VOR/DME3海里； 11：57：21 高度575英尺，机组调出虹桥VOR/DME频率，距离虹桥VOR/DME8.5海里，飞机缓慢上升； 11：58：42 高度1048英尺，虹桥VOR/DME5.6海里，过九亭上空，飞机恢复正常高度。,QAR译码情况,根据QAR数据显示，飞机在11点56分47秒至11点57分，高度469英尺触发“Terrain”近地警戒信息持续时间2秒，然后“Pull Up”拉升近地警告信息持续时间12秒，飞机在触发近地警戒信息之前保持700英尺左右的下降率，触发之后飞机仍维持500-600英尺的下降率，直到无线电高度表390英尺左右，重新建立正上升率，返回高度1048英尺左右，重新建立正常下滑。,QAR译码情况,QAR译码情况,QAR译码情况,飞机返回高度，重新建立下滑轨迹,QAR译码情况,飞机安全落地,3：54：02 高度2690尺 SHA距离16海里,3：56：58 高度385尺 SHA距离10海里 “PULL UP”,FM9246航班高度变化示意图,原因分析,1、机组进近准备不充分，检查单制度不落实。在管制员要求改变进近方式后，机组在未确认所需导航数据的指示的情况下，误将九亭VOR/DME当作虹桥VOR/DME，盲目进近，导致飞机在九亭前3.6海里下降至虹桥VOR/DME RWY36进近的最低下降高度； 2、机组驾驶舱资源管理混乱，失去情景意识。飞行关键阶段，驾驶舱内只有一名熟练检查员和一名本机型时间290小时的二阶段副驾驶，驾驶舱权力梯度过于陡峭；在管制员要求改变进近方式后，机组也未能进行有效分工，合理利用驾驶舱资源，把主要精力放在控制飞机状态和飞行轨迹上，在整个五边进近中副驾驶也未能进行有效提醒和监控，失去情景意识，最后造成本次事件发生；,原因分析,3、机组决断意识不强，安全观念淡薄，章法意识弱，未能严格执行SOP。在出现近地警告和拉升指令共达14秒的时间内，机长错误地认为能见地面且飞机可控，未及时按照机型SOP程序操作飞机、果断拉升；整个过程中也未严格执行安全信息报告制度，未将进近偏差情况与管制员报告，事后也未向公司报告，造成事件调查滞后，一些数据提取困难；,4、机组缺乏职业诚信。在该事件组织的多次事件调查中，机组均找其它理由说辞来隐瞒事实真相，给事件调查带来困难，进一步延误了事件调查； 5、空管部门目前使用的雷达，为避免正常进近的航班，在五边频繁出现的低高度告警，干扰管制员的正常指挥，设置了低高度告警抑制区域。塔台管制员在指挥飞机起降时，更多精力集中在调配安全间隔和飞机在跑道上的状况，忽略了对进近飞机状况的监控；,原因分析,原因分析,6、上航不安全事件信息报告制度和飞行品质监控管理流程存在严重缺陷。“1.13”机组事发后虽然未主动向公司报告，但是公司飞管部QAR室在1月15日接收到FM9246航班数据后，由于QAR室采集到疑似偏差事件后有流程规定，花费了较长时间用于向机组核实数据信息，对异常数据敏感性不高，对事件的严重性及后果未引起足够重视，11月19日才转报飞行部，未及时向公司安运部报告。飞行部在接到飞管部信息报告后，组织内部调查，直至1月25日下午四点才转报安运部。1月28日，安运部、飞行部总经理向民航上海监管局报告了“l.13”事件信息和初步调查情况。,事件结论,上航FM9246航班机组在虹桥机场36号跑道VOR/DME进近时调错VOR频率，盲目进近和下降高度；在触发近地告警和拉升指令后决断意识差、未果断拉升，造成五边飞机低于安全高度。 根据民用航空器事故征候标准3.2条规定，构成一起运输航空严重事故征候。,安全建议,1、公司应加强对机组驾驶舱资源管理的培训，严格执行标准操作程序，加强飞行机组在飞行关键阶段的分工协作；切实提高模拟机训练质量，努力提高飞行机组的决断意识和特情处置的能力； 2、公司应按照CCAR-396R2要求，进一步加强安全信息报告制度。要科学合理地规范公司内部信息报告程序和飞行品质监控运行管理流程，确保不安全事件信息能够在规定的时限内报送局方，防止信息瞒报、缓报事件的再次发生；,安全建议,3、公司应吸取近期不安全事件多发的教训，举一反三，立即开展安全整顿，进一步加强对飞行人员的安全教育，增强飞行人员的安全观念，着力治理思想松懈和规章意识不强的问题，切实解决少数飞行人员工作作风不严谨、执行程序随意性大的问题，防止同类事件再次发生；,安全建议,4、公司应加强飞行队伍和安全文化建设，进一步加强飞行机组的安全责任意识，提高诚信理念。公司应高度重视东上重组期间的安全运行工作，按照关口前移的思路，从源头上做好事先风险评估和防范工作，建立自我监督、自我完善的安全机制。畅通安全信息报告渠道，建立起更加公开、透明的安全信息政策，使“安全第一、预防为主、综合治理”的方针真正落到实处； 5、空管部门在指挥调配飞机起降的同时，应加强对起降飞机高度与位置的监控，发现有较大偏差时，应及时提醒机组。,处理意见,民航华东管理局处理建议报民航局： 根据中国民用航空空勤人员有关责任追究暂行规定民航发200853号)和民