《止血功能检查》PPT课件.ppt

血栓与止血功能检查,新乡医学院第一临床学院诊断学教研室,主讲人：贺立山,近年来，随着基础医学 和检验医学的发展，血 栓与止血的检测也有了重大进展，它对临床诊断、鉴别诊断、病情观察、治疗监测和预后判断都有重要作用。,学习要点,止血有关的病理生理 血小板及其功能检查 一期止血功能检测 二期止血功能检测 纤溶功能检测 抗凝功能检测,第一讲 止血 病理生理,血管壁 血小板 凝血机制 凝血系统 抗凝系统 纤维蛋白溶解系统,血栓与止血的病理过程,血管壁受损,血肿压迫,血管收缩,血流变缓,血栓形成,止 血,胶原暴露,TF 释放,激活血小板,启动内源凝血,启动外源凝血,释放5-HT，TXA2,血小板血栓,一期止血功能,二期止血功能,血栓与止血调节机制,出血,血栓,血管壁 血 小 板 凝血机制,血管壁损伤,血管壁受损,出血 血栓形成,血管壁损伤后，最初期的止血反应来自血管壁血管壁收缩,血小板数量与活性,血小板数 量与活性,升高,血栓形成,降低,出血,血管壁、血小板的止血功能称为一期止血功能。,血管壁损伤、内皮下胶元纤维暴露，激活血小板，血小板立即发生黏附、聚集，数秒钟内形成白色血栓，构成初期止血屏障。,凝血机制紊乱,凝血活性,升高,血栓形成,降低,出血,从血管壁损伤，到纤维蛋白网形成，需经一系列的酶促反应，需经数十秒甚至数分钟，因此为二期止血功能。,抗凝机制紊乱,抗凝活性,升高,出血,降低,血栓形成,纤溶调节机制紊乱,纤溶活性,升高,出血,降低,血栓形成,血栓调节示意图,凝血,抗凝,纤维蛋白溶解系统,第二讲：血管壁功能检测,血管壁功能 致密的组织结构 血管壁平滑肌的收缩反应 柔软而光滑的内皮细胞 内皮细胞合成并释放止血因子 组织因子 内皮素 血管性血友病因子（vWF） 血栓调节蛋白（TM）,一、毛细血管抵抗力试验,别名：毛细血管脆性试验，束臂试验。 方法：血压计袖带在上臂加压，使其静脉 血流阻断8分钟，观察前臂5cm范围内新出血点数。 判断标准：成年男性5个为阳性 女性及儿童10个为阳性 意义：阳性血管壁功能缺陷或血小板质或量的异常，如 遗传性毛细血管扩展症 过敏性紫癜 维生素C或P缺乏 血小板减少症或血小板功能缺陷 血管性血友病。,二、bleeding time（BT）,原理：在一定条件下，用锐器刺破皮肤毛细血管，观察血液自然流出到出血停止所需时间。 参考值：Duke法4分（13分） IVY法7分（26分） 出血时间测定器法9分（6.92.1） 意义：延长提示一期止血功能异常 血小板减少或功能缺陷 vWD、DIC 遗传性毛细血管扩展症或过敏性紫癜 口服抗血小板制剂,三、血管因子测定,vWF抗原量测定 TM抗原量测定 血浆内皮素-1测定 意义： 增高提示有血管壁损伤，见于血栓性疾病或血栓前状态。 减低提示机体有出血倾向。,四、血小板计数及其功能测定,血小板计数 血小板形态观察 血小板粘附试验 血小板聚集试验 血块收缩试验,（一）血小板计数,Platelet count PC或Plt 参考值：（100300）109/L 血小板减少：PC 100109/L 生成减少：再障、白血病、巨幼细胞性贫血 血小板破坏加速：ITP、脾功能亢进、噬血细胞综合征。 血小板消耗过多：TTP、DIC、出血热等。 血小板增多：PC400109/L，见于： 骨髓增殖性疾病 急慢性感染 恶性肿瘤 应激,（二）血小板平均容积,MPV：711 fl。 增高：提示年轻的血小板比例较高，功能良好。 减低：提示衰老的血小板比例较高，功能较差，骨髓血小板生成衰竭。,（三）血小板分布宽度,PDW：反映血小板容积的离散度。 参考值：15%17% 增高：见于巨幼细胞贫血、骨髓增殖性疾病、血栓性疾病、脾切术后等 降低：无临床意义,（四）血小板形态观察,正常血小板圆形或类圆形，直径23m，染淡蓝色或淡红色，内含细小的嗜天青颗粒。 大小异常： 巨大血小板：直径可达2050m，见于巨大血小板综合征。 大小不均：见于ITP、MDS 分布异常：正常血涂片上血小板成簇分布，血小板无力症时血小板散在分布，无聚集现象。,（五）血小板功能测定,血小板黏附试验 原理：血小板具有黏附功能，可以黏附到损伤的血管壁表面或异物表面，当一定量的血液与一定量的异物接触后，即有一定量的血小板黏附于异物表面，分别检测黏附前、后的血小板数，黏附后血小板减少的量除以黏附前血小板的量即为黏附率。目前尚无统一的正常考值、不同的实验室、不同的方法其正常参考值亦不相同。 血小板黏附性增高提示血栓性疾病或有血栓形成倾向；减低提示有出血倾向，见于巨大血小板综合症、血小板无力症、vWD等。,血小板聚集试验： 原理：ADP、胶原、肾上腺素、瑞斯托霉素等可诱导血小板聚集，在富血小板血浆中加入该类物质，即可诱导血小板聚集，使被检血浆变浊，应用比浊仪记录其透光度的变化，并描记到图纸上即获得血小板聚集曲线。 血小板聚集功能低下见于血小板无力症、巨大血小板综合症、尿毒症、肝硬化、抗血小板治疗期间。增强见于血栓性疾病或血栓前状态、如心肌梗塞、糖尿病、妊高症、粘性血小板综合症、口服避孕药等。,正常血小板聚集曲线,血小板储存池病聚集曲线,血小板无力症聚集曲线,五、血小板因子测定,血浆-血小板球蛋白及血小板第4因子 血小板颗粒膜球蛋白-140测定 血小板第3因子测定 血浆血栓烷B2测定 意义：以上均为血小板激活的分子标志物，其活性或抗原量增高提示有血小板被激活，用于血栓前状态的诊断，或中风预报。,附：血块收缩试验,原理：血凝块中的血小板可释放血栓调节蛋白使其纤维蛋白发生收缩，血凝块中的血清即被析出，当血小板严重减少或释放功能缺陷（如血小板无力症）血块收缩功能低下，血清析出障碍。,方法：富血小板血浆中加入Ca+使其凝固，24小时后观察血清析出量。 参考值：48%64%。 意义：收缩不良见于： 严重血小板减少 血小板无力症 纤维蛋白原严重减少 红细胞增多症,第三讲：凝血功能测定,正常的凝血过程 内源性凝血功能检测 外源性凝血功能检测 纤维蛋白形成功能检测 抗凝功能测定 纤溶功能测定,一、正常的凝血过程,凝血活酶形成期 内源性凝血途径 外源性凝血途径 凝血酶形成期 纤维蛋白形成期,2凝血与抗凝的关系,4、凝血、抗凝与纤溶的关系,凝血,抗凝,纤维蛋白溶解系统,二、内源性凝血功能检测,凝血时间 Clotting time CT 活化的部分凝血活酶时间 Activated partial thromboplastin time APTT,1、CT测定,定义：离体血液自然凝固所需的时间。 原理：离体血液中的F 被容器内表面的负电荷所激活，启动内源性凝血系统，导致血液凝固。 参考值：试管法：612min 硅管法：1532min 意义：为反映内源性凝血功能的筛选试验之一，目前基本上被APTT取代。,2、APTT测定,原理：被检血浆中加入凝血活酶磷脂悬液，激活F，观察血浆凝固时间。 参考值：3243秒 较正常对照延长10s、缩短5s以上为异常 意义： 延长：提示内源性凝血功能缺陷： 血友病 严重肝病 应用抗凝剂。 纤溶亢进 缩短： 高凝状态、血栓性疾病,凝血试验原理模式图,APTT,三、外源性凝血功能检测,血浆凝血活酶时间 Prothrobin time PT 原理 参考值 凝血酶原时间比值 国际标准化比值 临床意义,1、PT测定,原理：被检血浆中加入组织因子及Ca+ ，观察血浆凝固时间。 参考值：1113s 较正常对照延长（或缩短）3s以上有意义。,凝血试验原理模式图,PT,2、凝血酶原时间比值,定义：prothrombin time radio PTR 被检血浆的PT值与标准血浆的PT值的比值。 标准血浆： 20份以上的不同年龄、不同性别健康人的混合血浆。（试剂公司有出售）,3、国际标准化比值,定义： International normalized radio INR 意义：PTR 解决了对照血浆的标准化问题，但不同的试剂公司，或同一公司不同时间生产的组织凝血活酶的活性有差异，为了使全世界所有的实验室所测的结果有可比性，WHO规定所有的实验室必须对其测得的PTR值进行校正，INR即为PTR的校正值，经大量的实验结果及数学处理，得出如下公式： INR=PTRISI ISI： international sensitivity index 国际敏感指数：WHO规定所有试剂公司在其产品出厂前必须用 布鲁塞尔WHO标准实验室生产的人脑凝血活酶进行校正。其校正值即为ISI，ISI值应接近1。,4、PT的临床意义,延长： 维生素K缺乏 严重肝功能损伤 口服抗凝药 纤溶亢进 循环抗凝物，如肝素、FDP、狼疮抗凝物等。 缩短：高凝状态及血栓性疾病。,四、纤维蛋白形成功能检测,血浆凝血酶时间 Thrombin time TT 纤维蛋白原量测定 Fibrinogen FG,1、TT 测定,原理：受检血浆直接加入标准量的凝血酶，观察血浆凝固时间。 参考值：1618s 较正常对照延长3s 以上有意义。 意义：延长提示 纤维蛋白原质的异常或量明显减少。 被检血浆中有肝素样抗凝物质。,凝血试验原理模式图,APTT,PT,TT,2、纤维蛋白原测定,方法：加热沉淀法、双缩脲法、免疫扩散法、凝血酶比浊法等。 原理：被检血浆中加入足量的凝血酶（凝血酶比浊法）使血浆中的纤维蛋白原转化为纤维蛋白，利用比浊法推算出纤维蛋白原的含量。 参考值：24g/L。 意义： 增高：见于老年人，糖尿病、恶性肿瘤、感染、妊娠、心梗、脑梗塞等。 减低：严重肝病、DIC、溶栓治疗、原发性纤溶亢进等。,五、抗凝功能检测,AT-活性及抗原量测定 PC活性及抗原量测定 PS活性及抗原量测定 血浆游离肝素时间测定,六、纤溶功能检测,纤溶的病理生理 优球蛋白溶解时间 FDP测定 D-二聚体测定,纤溶酶原 纤溶酶,纤维蛋白 碎片X 碎片Y 碎片E,小分子肽链A、B、C 碎片D 碎片D,1、纤维蛋白溶解系统,纤溶酶原激活物,纤维蛋白降解产物（FDP）,附：纤维蛋白聚合体的溶解,A B C D Y X,A B C D,X E Y D,A B C D A B C D A B C,A B X E,A Y C D X B E D,D-dimer DD,肽A 肽C 肽Y 肽X,肽B 肽D,Fibrin degradation products（FDP）,2、优球蛋白溶解时间,优球蛋白溶解时间 Euglobulin lysis time ELT 原理：将血浆中加入稀醋酸，使其Ph值调节到4.5左右，血浆中的大分子蛋白（主要成分为纤维蛋白原、纤溶酶原、纤溶酶原激活物）发生沉淀，其沉淀的蛋白称为优球蛋白，将其加入缓冲液中加Ca+使其纤维蛋白原凝固，37条件下观察凝块溶解的时间。 参考值：120min 意义：缩短提示纤溶亢进，如DIC的纤溶亢进期。,3、FDP与D-二聚体,参考值： FDP：5mg/L，10mg/L为增高。 D-二聚体：乳胶凝聚法（） ELISA法200g/L 意义： 增高：提示纤溶亢进，见于肾病综合征、重症肝病、恶性肿瘤、DVT、溶栓治疗等。 单纯FDP增高提示原法性纤溶，合并 D-二聚体增高提示继发性纤溶。,第四讲：血栓与止血 检测项目的选择及应用,一、筛选试验,（二）确诊试验,血管壁病变 血小板异常 凝血机制异常 抗凝机制异常 纤溶功能,1、血管壁 病变,出血时间延长、毛细血管脆性试验阳性提示血管壁功能异常或血小板异常，而血小板计数、血块收缩试验均正常者提示血管壁功能异常，可进一步作毛细血管镜检查、血vWF及TM测定等；,血小板异常,出血时间延长、血块收缩不良,血小板计数正常,血小板功能测定,血小板计数减少,骨髓检查 血小板抗体测定,2、血小板功能测定,血小板形态观察 血小板粘附试验 血小板聚集试验 其它 利用放免技术或单克隆抗体技术直接测定血小板膜糖蛋白Ib、b/a及血浆vWF含量等。,3、凝血功能试验,APTT PT TT Fg,APTT纠正试验,* 已知血友病甲患者血浆或正常血清。* 已知血友病乙患者血浆或硫酸钡吸附血浆。,PT延长,PT延长提示外源性凝血途径异常，往往为复合凝血因子缺陷，见于慢性肝病、维生素K缺乏、口服抗凝药治疗期间、敌鼠钠中毒等。少数情况下可为单因子缺陷（遗传性），可作PT纠正试验鉴别之。,TT延长,见于血浆抗凝物质增多或纤维蛋白原异常，可用甲苯胺蓝纠正试验鉴别之。甲苯胺蓝纠正者为血浆抗凝物质增多，不能纠正者提示纤维蛋白原异常。,纤维蛋白原异常,临床上较常见的为纤维蛋白原的量异常，减低见于严重肝病、营养不良、DIC，增高见于老年人、慢性感染、肿瘤、应激、口服避孕药期间等，高纤维蛋白原血症为心脑血管