幽门螺杆菌相关性疾病的中西医结合诊治进展.ppt

幽门螺杆菌相关性疾病的 中西医结合诊治进展,一、幽门螺杆菌感染与上消化道疾病,1 幽门螺杆菌（Hp）与上消化道疾病关系密切 慢性胃炎的主要病因 消化性溃疡的重要致病因子 胃MALT淋巴瘤的诱发因素之一 胃癌的起动因子之一 增生性息肉的发病可能有关 2 根除幽门螺杆菌是防治上述疾病的重要措施 3 对幽门螺杆菌感染必须及时诊断和治疗,(1)非侵入性检查 血清学方法、呼气试验 、胃液PCR及粪便Hp抗原 检测等。 (2)侵入性检查(胃镜依赖方法) 形态学、微生物学和 分子生物学技术。,微生物学方法 血清学方法 尿素酶依赖技术 形态学方法 基因诊断,原理与分类,二、Hp感染的诊断 1. 检测方法,常用Hp检测方法的敏感性及特异性对比,检测项目 敏感性(%)* 特异性(%)* 现症感染的诊断方法 细菌培养 7092 100 组织学检查(Warthin-Starry 9399 9599 银染或改良Giemsa染色) 尿素呼气试验 9098.9 8999 快速尿素酶试验 7598 7098 粪便抗原检测 8996 8794 曾经感染的诊断方法 血清Hp抗体 8899 8699 * 此为部分文献资料报告的结果，临床中可因技术方法不同有很大的差异 两者均为尿素酶依赖性试验,2. 诊断标准和根除标准,临床诊断 任一项现症感染诊断方法阳性 可诊断为Hp阳性； 科研诊断 细菌培养阳性或其他任两项阳性 血清学检查单独可用于大样本的 流行病学调查。,（1）诊断标准,（2）根除Hp疗效判断,用于明确是否根除时，建议选用非侵入性的尿素呼气试验、粪便抗原检查或内镜下的快速尿素酶试验； 复查应在Hp根除治疗结束至少4周后进行。 内镜下活检最好同时取胃窦胃体各一块粘膜。,三、HP的治疗,原则： (1) 确定根除治疗的适应症； (2) 选择根除率高的治疗方案，以免引起全国范 围Hp及其它细菌对抗生素的普遍耐药性。,Hp的根除指征,Hp阳性的下列疾病 必须 支持 不明确 消化性溃疡* 早期胃癌术后 胃MALT淋巴瘤 明显异常的慢性胃炎# 计划使用NSAIDs 部分功能性消化不良（FD） GERD 胃癌家族史 个人强烈要求治疗者 胃肠道外疾病 * PU（GU或DU）：无论活动或非活动，无论有无并发症。 # 明显异常：指合并糜烂，中-重度萎缩，中-重度肠化生，轻-中度不典型增生。重度不典型增生应考虑癌变。 FD和GERD应根除HP的理由如前所述,FD应根除Hp的理由,根除Hp可以使部分患者提高生活质量 根除Hp有利于胃粘膜炎症的恢复 根除Hp可以降低胃癌前期病变发展成胃癌的危险性 根除Hp的效益与费用相比显然利大于弊,GERD应根除Hp的理由,GERD患者长期应用PPI导致胃体萎缩，增加胃癌发生的危险性 根除Hp可以使胃酸分泌正常，胃体炎症消失，甚至使部分萎缩逆转 根除Hp可以延缓GERD复发 根除Hp虽然会对某些GERD患者带来一些负面影响，但权衡利弊对需要长期抑酸治疗的GERD患者做Hp根除显然是最好的选择,欧洲Hp研究小组Maastricht 3 Hp感染诊治指南,根除Hp指征中增加了2条： 特发性血小板减少症 缺铁性贫血 对这些患者应检测Hp，若为阳性应予根除治疗。,Hp根除推荐的治疗方案,一线方案： PPI/RBC（标准剂量）+ A（1.0）+ C (0.5) Bid7天 PPI/RBC（标准剂量）+ M（0.4）+ C (0.5) Bid7天 PPI/RBC（标准剂量）+ A（1.0）+ F (0.1)/M (0.4) Bid7天 B(标准剂量) + F（0.1）/M (0.4) + C (0. 5) Bid7天 B(标准剂量) + M（0.4）+ T (0.751.0) Bid14天 B(标准剂量) + M（0.4）+ A (0.5) Bid14天 二线方案: PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+M（0.4 Tid）+T（0.751.0） Bid714 天 PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+F（0.1）+T（0.751.0） Bid714 天,也可以H2受体阻断剂（H2RA）替代PPI（如：西米替丁400mg、雷尼替丁150mg、法莫替丁20mg）。但根除率可能会有所降低。 代号说明： PPI (质子泵抑制剂): 目前有埃索米拉唑 (E) 20mg、雷贝拉唑（R）10mg、兰索拉唑（L）30mg、奥美拉唑（O）20mg; RBC（枸椽酸铋雷尼替丁）350mg; A 阿莫西林；C 克拉霉素；M 甲硝唑；T 四环素；B 铋剂（枸椽酸铋钾、果胶铋等）；F 呋喃唑酮。,四、 Hp根除失败的原因和对策,1. 失败原因 细菌因素 宿主因素 环境因素,细菌因素 （1）Hp耐药影响 rdxA基因突变对甲硝唑耐药（30%70%） 23srRNA基因突变对克拉霉素耐药（10%15%） 青霉素结合蛋白(PBP)-D表达改变对阿莫西林耐药 靶酶DNA旋转酶改变，gyrA基因突变对喹诺酮耐药,细菌因素 （2）Hp毒力因子影响 感染cagA/vacA s1菌株者Hp根除率高。 （3）Hp定植部位影响 胃窦和胃体交界处Hp因结构不同致生物学行为不同，对抗生素不敏感，故疗效差。 PPI胃窦Hp 疗效差 胃体Hp,宿主因素 （1）宿主基因型的影响 细胞色素P450(CYP)ZC19基因型影响PPI方案疗效； 因PPI通过此途径代谢，故强代谢型者疗效差。 （2）胃内pH的影响 某些抗生素在酸性环境下其抗菌活性降低； 如阿莫西林、环丙沙星降低10倍，头孢氨苄降低16倍； 故加用抑酸剂胃内pHMIC、增强活性疗效好。,宿主因素 （3）患者依从性的影响 经济条件 好者（根除率97.4） 就诊条件 差者（根除率58.8，易生Hp耐药） （4）机体免疫状态的影响 患者血清白介素4者疗效差。,依从性,宿主因素 （5）性别年龄的影响 对甲硝唑克拉霉素耐药率：女性男性；老年中青年 （6）吸烟的影响 Hp根除率：吸烟者33；不吸烟者88。 吸烟使甲硝唑生物活性生物转化，耐药增加，疗效差。 （7）不同疾病影响 Hp根除率：DU FD, 全胃炎胃窦炎; Hp耐药率：DUFD。,环境因素 （1）生活环境 经济状况文化程度居住条件卫生习惯饮用水源等。 （2）治疗方法 方案药物选择药物剂量 剂型服药时间 次数疗程不良反应等。,（1）严格掌握Hp根除的适应证，选用正规、有效的治疗方案； （2）联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药； （3）加强基层医生对Hp治疗知识的普及与更新； （4）对根除治疗失败的病人, 有条件的单位再次治疗前先做药物敏感试验，避免使用对Hp耐药的抗菌药如不用克拉霉素、甲硝唑，改用呋唑喃酮、阿莫西林或瑞贝克。,2. 克服失败的对策,（5）方案不变，增加剂量或疗程：如克拉霉素250mg500mg bid，阿莫西林500mg1000mg bid。疗程1周2周。 （6）用RBC、铋剂对抗耐药 RBC对抗耐药 PPI三联对耐药株根除率仅57； RBC三联对耐药株根除率仍达94%。 铋剂对抗耐药 PPI三联对耐药株根除率由90%30%； 铋三联对耐药株根除率仍保持在90%； 加铋剂可使耐药变成敏感。,（7）四联疗法或其他新方案 抑酸剂+铋三联 RBC+二种抗生素 PPI/RBC+三种抗生素 PPI（洛赛克 40mg qid）+阿莫西林 750mg qid, 疗程14天 （8）试用新抗生素 利福平类药物: 利福布丁(rifabutin)300mg/d+阿莫西林2000mg/d+PPI （9）探索新抗菌药 氨基乙酸是一种氨基酸、一些细菌代谢产物有明显抑Hp作用. 广谱抗生素rifaximin肠道内浓聚,体外试验表明具有抗Hp活性。 （10）努力研究开发Hp疫苗,让Hp感染的免疫防治变成现实。,五、中西医结合研究,1. Hp与中医证型的关系 Hp相关性胃病属中医“胃脘痛”范畴; 王立等报告Hp阳性率依次为：脾胃湿热（86.7%）胃络淤血(80.2%)肝为胃不和(74.2%)脾胃虚弱(63.2%)胃阴不足(47.9%) 我们对113例脾虚证患者研究：脾虚夹热型Hp感染率高于脾虚夹寒型、脾胃阴虚型和脾虚肝郁型 慢性胃病实证、热证患者的Hp感染率要高于虚证、寒证患者。因此，健脾益气、燥湿化痰、清热利湿及扶正祛邪应为治疗Hp阳性的慢性胃病的基本原则。,2. 中草药对Hp的治疗作用,（1）体外抑菌试验结果 研究者 发现有杀抑Hp作用的中草药 张 琳等 白芍、枸子、乌梅、北沙参、黄连、大黄、苦参、公丁 香、黄 芪、 厚朴、乌药、莱服子、丹参、莪术、地榆等 张万岱等 三七、大黄、桂枝、元胡、连翘、党参、黄芩、白芍、乌药、黄连等 王绪林等 黄芩、黄连、大黄、黄柏、桂枝、地丁、玫瑰花、土伏苓、高良姜、乌梅、山楂等 徐 州等 大黄、黄连、丹参、黄芩、甘草、生地 陈芝芸等 黄芩、大黄、地榆、马鞭草 上述结果表明：清热、祛湿、温中等中药、尤其苦寒清热的大黄、黄连和行湿化浊 的槟榔等杀抑Hp作用明显。,（2）中药复方,研究者 方剂 主要药物组成 清除率(%) 徐建国等 清幽汤 半夏、川连、黄芩、吴萸、白术、 57.2% 白芍、枳壳、当归、木香、砂仁等 戴建林等 天幽灵 白头翁、黄连、黄柏、青黛、元胡、 71.2% 田三七、党参、白芨、香附等 狄永清等 清胃肠 红藤、蒲公英、蛇舌草、川连、 76.6% 丹皮、川栋子、元胡、白芍等 张伯明等 胃炎宁 蒲公英、地锦草、徐长卿、莪术、木香、 87.5% 吴朱萸、甘草等 王静宁等 三黄汤 大黄、黄连、黄芪、白术等 64.0%,（3）单味中药,宋希仁：应用大黄的醇提片治疗Hp相关性胃 炎，取得了88.6的清除率，高于大黄的水提物6倍多。 邓世荣：等采用摈榔治疗Hp阳性的糜烂性胃炎和十二指肠溃疡，取得了68.8的清除率，其HP根除率也达62.5。,（4）中西医结合用药,研究者 中西药物 清除率 李方跃等 金铃子散 + 洗必泰 76.7% 谢俊范等 复方枳术丸 + 痢特灵 93.0% 普长生等 胃炎合剂：水菖蒲、丹参、没药、 81.3% 元胡、砂仁、痢特灵、维生素B6 姚希贤等 灭Hp煎剂（党参、木香、黄连、乌梅、 97.4%(根除率) 丹皮、白芍、丹参等）+铋三联,姚希贤等120例研究结果 治疗组别 萎缩逆转率（%） 肠化逆转率（%） 灭Hp煎剂 (黄连、乌梅、丹