赣州城镇职工基本医疗保险级统筹业务经办操作规程.DOC

赣州市城镇职工基本医疗保险市级统筹业务经办操作规程目 录第一章 总 则- 2 -第二章 医疗保险登记- 2 -第一节 参保登记- 2 -第二节 变更登记- 4 -第三节 注销登记- 6 -第三章 医疗保险费核定与征缴- 7 -第一节 申报受理- 7 -第二节 缴费核定- 7 -第三节 费用征收- 8 -第四节 补缴欠费- 8 -第四章 医疗保险证（卡）发放- 9 -第五章 缴费年限- 9 -第一节 灵活就业人员- 9 -第二节 用人单位- 11 -第六章 个人账户的管理- 11 -第七章 定点机构管理- 12 -第八章 就医管理- 13 -第一节 门诊就医- 13 -第二节 住院就医- 14 -第三节 异地安置就医- 16 -第四节 定点零售药店购药- 17 -第九章 待遇审核与支付- 17 -第一节 门诊医疗费用审核与支付- 17 -第二节 住院医疗费用审核与支付- 18 -第三节 零星报销医疗费用审核与支付- 19 -第四节 定点零售药店购药费用审核与支付- 20 -第十章 医疗费用结算- 20 -第十一章 基金财务管理- 21 -第一节 收 入- 22 -第二节 支 出- 22 -第三节 会计核算- 23 -第四节 预、决算管理- 24 -第五节 调剂金管理- 25 -第十二章 稽核监督- 25 -第一节 参保对象和定点单位稽核- 25 -第二节 内部监督- 26 -第十三章 附 则- 27 -赣州市城镇职工基本医疗保险市级统筹业务经办操作规程第一章 总 则第一条 为加强城镇职工基本医疗保险业务管理，进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，规范基本医疗保险业务经办行为，根据中华人民共和国社会保险法（中华人民共和国主席令第35号）、社会保险费征缴条例（国务院令第259号）、江西省人民政府办公厅关于印发江西省城镇职工基本医疗保险设区市级统筹意见的通知（赣府厅发201129号）、赣州市人民政府办公厅关于印发赣州市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法的通知（赣市府办发20129号）及关于印发赣州市城镇职工大病医疗保险暂行办法的通知（赣市人社发20125号）有关规定，结合我市实际，制定本规程。第二条 城镇职工基本医疗保险经办业务包括医疗保险登记、医疗保险费核定与征缴、医疗保险证（卡）发放、缴费年限、个人账户的管理、定点机构管理、参保人员就医管理、待遇审核与支付、医疗费用结算、基金财务管理、稽核监督等内容。第三条 城镇职工基本医疗保险按照市级统筹原则实行属地管理。各县（市、区）医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)要按照市级统筹覆盖范围统一、筹资标准统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一的原则，明确各环节职能权限和工作责任，确保业务经办的畅通、快捷、高效、优质。 第二章 医疗保险登记医疗保险登记包括参保登记、变更登记、注销登记等内容。第一节 参保登记 第四条 参保范围及对象：赣州市范围内所有城镇用人单位（含驻市的中央、省属单位），包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。 （一）单位参保登记第五条 参保单位到医保经办机构领取赣州市城镇职工医疗工伤生育保险登记表（附件一）以及赣州市城镇职工医疗工伤生育保险参保登记花名册（附件二）。第六条 参保单位填写好赣州市城镇职工医疗工伤生育保险登记表及赣州市城镇职工医疗工伤生育保险参保登记花名册（各一式二份），收集齐职工身份证复印件备查，并携带以下资料到医保经办机构办理参保登记手续：1、参保人员近期一寸彩照一张；2、参保人员上月工资发放表和退休人员养老金发放表；3、类别证件企业类：营业执照、组织机构代码证、法人代表身份证、银行开户许可证原件及复印件；机关事业类：批准成立的文件批复、组织机构代码证、机关事业单位法人登记证、法人代表身份证、银行开户许可证原件及复印件；社会团体类：批准成立证件或其他核准执业证件、组织机构代码证、社会团体法人登记证、法人代表身份证、银行开户许可证原件及复印件；民办非企业类：民办非企业单位登记证、组织机构代码证、法人代表身份证、银行开户许可证原件及复印件；4、医保经办机构规定的其他证件资料。第七条 新成立的单位自成立之日起30日内，按照第六条规定持相应资料到医保经办机构办理登记手续。第八条 参保单位成建制转入的，在转出地医保经办机构缴清医保费后到转入地医保经办机构申请办理。第九条 参保单位办理完参保登记手续后，实行委托银行代扣缴费的，需及时与医保经办机构办理银行同城委托收款手续。第十条 符合江西省人民政府办公厅关于转发江西省国有和国有控股已关闭破产改制及困难企业职工参加基本医疗保险暂行办法的通知（赣府厅发200736号）规定的国有和大集体关改破及困难企业职工参加职工医疗保险，经省、市、县级人力资源和社会保障部门及财政部门审核确认后，由企业留守机构或主管部门负责办理参保登记申报手续。（二）灵活就业人员参保登记第十一条 灵活就业人员是指在劳动年龄内（男16周岁至60周岁、女16周岁至50周岁）的国有企业下岗失业人员、机关事业单位离岗人员、个体工商户及其雇工、自由职业者和其他城镇从业人员。第十二条 灵活就业人员到本人户口所在地或个体工商户营业执照注册所在地医保经办机构领取赣州市灵活就业人员参加城镇职工医疗保险登记表（附件三）、个人参保告知书（附件四）第十三条 灵活就业人员填写好赣州市灵活就业人员参加城镇职工医疗保险登记表（一式二份），书面确认个人参保告知书内容，准备本人近期一寸彩照三张，并携带以下资料到医保经办机构办理参保登记手续：1、无雇工的城镇个体工商户：个体工商户营业执照、身份证及户口簿复印件。2、原国有企业下岗失业人员：解除劳动关系协议书、身份证及户口簿复印件；3、其他灵活就业人员：身份证及户口簿复印件。第十四条 下岗失业人员失业期间的城镇职工基本医疗保险按照关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知（赣市人社字2011184号），由劳动就业部门按再就业的相关政策为其代缴职工基本医疗保险费。第二节 变更登记第十五条 单位信息变更。参保单位发生以下信息事项变更时，医保经办机构为其办理变更登记手续。1、单位名称；2、单位地址；3、法定代表人或负责人；4、组织机构统一代码；5、主管部门或隶属关系;6、开户银行及帐号；7、单位类型；8、医保经办机构规定的其他事项。参保单位在变更之日起30日内，领取并填写赣州市城镇职工医疗工伤生育保险单位变更登记表（附件五），携带以下资料到医保经办机构办理基本医疗保险变更手续。1、变更后的企业单位营业执照、机关事业单位法人登记证、社会团体法人登记证、民办非企业单位登记证、组织机构代码证、开户许可证、法人代表身份证原件及复印件；2、医保经办机构规定的其他资料。医保经办机构审核参保单位填写的赣州市城镇职工医疗工伤生育保险单位变更登记表，核对有关证件和资料。审核通过的，医保经办机构应更改数据库的相关信息，将有关资料归档。未通过审核的，医保经办机构应向申报单位说明原因。第十六条 人员信息变更。参保单位发生以下人员事项变更时，医保经办机构为其办理变更登记手续。1、职工增加；2、职工减少；3、职工身份证等个人信息变更；4、职工由在职转退休。参保单位在人员变更之日起30日内，领取并填写赣州市城镇职工医疗工伤生育保险参保人员增减变动花名册（附件六）,携带以下资料到医保经办机构办理基本医疗保险变更手续。1、机关事业单位的人员调令及工资审批表；2、职工转退休时，退休人员退休审批表原件及复印件；3、职工变更后和身份证原件及复印件。医保经办机构审核参保单位填写的赣州市城镇职工医疗工伤生育保险单位参保人员增减变动登记表，核对有关证件和资料。审核通过的，医保经办机构应更改数据库的相关信息，将有关资料归档。未通过审核的，医保经办机构应向申报单位说明原因。第十七条 新增参保人员和减少参保人员涉及的医疗保险待遇变动从申报之日的下月起开始执行。第十八条 城镇职工基本医疗保险参保人员流动就业时跨制度、跨统筹地区接续基本医疗保险关系的业务经办，按照江西省流动就业人员基本医疗保险关系转移接续实施办法（试行）（赣人社发201017号）及江西省流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程（试行）（赣社保中心函201099号）的规定办理。第十九条 统筹地区内城镇职工医保关系转移接续的业务经办，按照关于明确全市流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办有关问题的通知（赣市社医字201011号）的规定办理。参保人员中断城镇职工医疗保险后，须自中断之日起60日内到户籍所在地医保经办机构接续办理当年城镇居民医疗保险缴费手续，按照当年城镇居民医保个人缴费标准缴费后，凭缴费依据按规定办理城镇医疗保险关系转移手续。未在规定的60日内办理接续参加城镇居民医保手续的，以后须在城镇居民医保规定的征缴期内并按照城镇居民医保全额筹资标准办理。第三节 注销登记第二十条 单位信息注销。参保单位发生以下情形时，医保经办机构为其办理单位信息注销登记手续。1、营业执照注销或吊销；2、被批准解散、撤消、终止；3、跨统筹地区范围转出；4、国家法律、法规规定的其他情形。参保单位在注销终止之日起30日内，领取并填写赣州市城镇职工医疗工伤生育保险注销登记表（附件七），携带以下资料到医保经办机构办理基本医疗保险注销手续。1、单位主管部门批准撤销、解散、合并、转让或者终止的有关文件；2、注销通知或法院裁定单位破产等法律文书。3、医保经办机构原核准的赣州市城镇职工医疗工伤生育保险登记表；4、医保经办机构规定的其他资料。医保经办机构核验上述证件和资料，符合注销登记条件的，为其办理注销登记手续，收回并注销其医疗工伤生育保险登记表。第二十一条 人员信息注销。参保人员发生以下情形时，医保经办机构为其办理人员信息注销登记手续。1、参保人员医保关系跨统筹地区转移；2、服兵役、服刑劳教、移民或死亡；3、医保经办机构规定的其他情形。医保经办机构查验相关证明材料，办理参保人员注销登记手续，收回医疗保险证（卡）。对注销人员、注销时间、注销原因进行停保信息登记。因参保单位原因未及时办理单位信息及人员信息注销手续的，医保经办机构按中断参保处理；补办注销手续时，需将补办注销手续之前中断期间的保险费和滞纳金一次性缴清。第二十二条 档案信息封存。医保经办机构对注销的单位信息和人员信息，在信息系统内进行标注，通知征缴、待遇审核、待遇支付等部门，封存其参保信息及有关档案资料。第三章 医疗保险费核定与征缴医疗保险费核定与征缴包括申报受理、缴费核定、费用征收、补缴欠费等内容。第一节 申报受理第二十三条 医疗保险费原则上由参保单位按月申报。参保单位发生人员增减和缴费基数变动时，医保经办机构应受理并调整医疗保险缴费。第二十四条 医保经办机构征缴部门根据实际情况受理参保单位填报的缴纳医疗工伤生育保险费申报审核表（附件八），并要求参保单位提供以下资料：1、劳动工资统计月（年）报表；2、赣州市城镇职工医疗工伤生育保险参保人员增减变动登记表；3、医保经办机构规定的其他资料。第二节 缴费核定第二十五条 参保人员核定。医保经办机构征缴部门审核参保单位填报的缴费申报核定表及电子文档等相关资料。审核通过的，将电子文档导入医保信息系统及时办理参保人员核定或增减手续。第二十六条 缴费基数核定。医保经办机构征缴部门原则上每月10日至20日根据参保单位申报情况核定次月缴费基数。机关事业单位缴费基数的核定。机关事业单位工作人员或跨市调入本市机关事业单位工作人员，按人力资源和社会保障部门核定的工资总额确定缴费基数。企业用人单位缴费基数的核定。企业用人单位缴纳基本医疗保险费以全部职工工资总额为基数，职工工资总额按照国家统计局规定统计口径计算。职工个人月平均工资高于赣州市上年度在岗职工月平均工资300%的，单位和个人以赣州市上年度在岗职工月平均工资300%为基数缴纳基本医疗保险费；职工个人月平均工资低于赣州市上年度在岗职工月平均工资60%的，单位和个人以赣州市上年度在岗职工月平均工资60%为基数缴纳基本医疗保险费；用人单位申报的人均缴费基数原则上不低于赣州市上年度在岗职工月平均工资的80%。企业用人单位缴纳城镇职工住院医疗保险费，单位月缴费基数为赣州市上年度在岗职工月平均工资乘以职工人数之积。灵活就业人员缴费基数统一按赣州市上年度在岗职工平均工资核定。第二十七条 医保经办机构根据核定的参保单位当期缴费基数及缴费费率，将核定后的缴纳医疗工伤生育保险费申报审核表反馈一份给申报单位，申报单位据此缴纳医疗保险费及大病医疗保险费。第三节 费用征收第二十八条 职工医疗保险费及大病医疗保险费的征缴，按照属地原则，由当地医保经办机构向用人单位全额征收。医保经办机构征缴部门应建立应缴、实缴、当期欠费台账；基金管理部门根据征缴部门核定的缴费数据向用人单位征收保险费，并将到账情况录入医保系统实时对账。经市医保系统实时对账后，对按时足额缴费到账的参保单位，信息管理部门划拨个人账户；对未按时足额到账的用人单位，由信息管理部门停止划拨个人账户，并冻结该单位参保人员个人账户使用，医保统筹基金同时暂停支付该单位参保人员医疗保险待遇。第二十九条 用人单位应于每月底前按照核定的缴费标准足额缴纳当期医疗保险费到账，其中职工个人应缴纳的医疗保险费，由其所在单位代扣代缴。对未按时足额缴纳到账的用人单位，医保经办机构不受理该单位申报次月人员增减变动手续。第三十条 灵活就业人员在每年第四季度持本人医疗保险证（卡）到医保经办机构或指定银行一次性缴清下年度医疗保险费。实行银行代扣代缴的灵活就业人员需在每年12月20日前在个人专用银行账户中存足相应的金额。对未按时足额缴纳医疗保险费的灵活就业人员，医保经办机构自欠缴之日起暂停中断参保期间医疗保险待遇。第三十一条 医保经办机构建立职工医疗保险定期年检制度。每年年底，医保经办机构应负责参保单位下一年度缴费基数的核定。第四节 补缴欠费第三十二条 用人单位和灵活就业人员未按规定及时足额缴纳医疗保险费的，由医保经办机构按照社会保险法第八十六条的规定责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由人力资源和社会保障行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。第三十三条 用人单位中断停保的续保补缴。职工随用人单位参加城镇职工医疗保险之前属中断参保的，需按照用人单位申报缴费基数和缴费费率补齐中断参保期间医疗保险费后方可随用人单位继续参保；如职工本人确因困难无法补缴的，职工本人可书面申请，经用人单位盖章同意，并报当地医保经办机构批准后可不补缴城镇职工医疗保险费，但此中断期间不计算缴费年限。第三十四条 灵活就业人员中断停保的续保补缴。灵活就业人员中断补缴的，需按照办理补缴手续时所在年度的灵活就业人员缴费基数和缴费费率补齐中断参保期间医疗保险费，并自欠缴之日起按日加收万分之五的滞纳金；自补缴欠费后的第4个月起，开始享受医疗保险待遇，补缴期间的个人账户予以补划（仅指参加统账结合的城镇职工基本医疗保险）。第四章 医疗保险证（卡）发放 第三十五条 医保经办机构根据用人单位及灵活就业人员缴费后核对无误的参保信息，为新参保人员制作医疗保险证（卡）。用人单位于缴费后的次月到医保经办机构领取医疗保险证（卡），灵活就业人员于缴费后的第四个月到医保经办机构领取医疗保险证（卡）。医疗保险证（卡）工本费按照物价部门核定的缴费标准收取。 第三十六条 证卡补办。参保人员因医疗保险证（卡）遗失等原因需补办的，由参保单位经办人员凭单位证明或参保人员凭本人身份证到医保经办机构业务大厅予以补办。灵活就业人员因医疗保险证（卡）遗失等原因需补办的，由本人凭身份证自行到医保经办机构业务大厅予以补办。代办人需同时携带代办人身份证。补办医疗保险证（卡）的工本费按照物价部门核定的缴费标准收取。第五章 缴费年限第一节 灵活就业人员第三十七条 灵活就业人员新参加或接续参加城镇职工基本医疗保险后，必须同时符合以下两个条件时，可不再缴纳城镇职工基本医疗保险费，按规定享受统账结合的城镇职工基本医疗保险待遇：（1）达到法定退休年龄。（2）累计缴费年限必须达到男满30周年（含30周年）、女满25周年(含25周年)。第三十八条 法定退休年龄按照男满60周岁、女满50周岁确定，符合国家人力资源和社会保障部门规定可提前退休的，其法定退休年龄按照国家规定执行。当年是否达到法定退休年龄，以上年12月31日为时点界定。第三十九条 累计缴费年限包括灵活就业人员在本统筹地区随用人单位缴费参加城镇职工医疗保险的年限，以个人身份缴费参加城镇职工医疗保险的年限。在本统筹地区外随用人单位或以个人身份缴费参加城镇职工医疗保险、并按规定办理医疗保险关系转移手续回本统筹地区后确认的年限可以计算累计缴费年限，但在本统筹地区最低实际缴费年限不低于15年。第四十条 属原国有企业下岗失业人员的，原国有企业连续工龄可以计算缴费年限，但在本统筹地区最低实际缴费年限不低于15年。原国有企业下岗失业人员的原国有企业连续工龄，由本人到当地人力资源和社会保障行政部门申请进行认定，具体认定程序按照关于明确赣州市原国有企业下岗失业人员视同医保缴费年限认定程序的通知（赣市人社字2012143号）执行。第四十一条 参加城镇居民基本医疗保险的年限不计入、不折算城镇职工基本医疗保险的缴费年限。第四十二条 灵活就业人员连续缴费参保后按照第三十八条规定界定达到法定退休年龄时，累计缴费年限达到规定缴费年限的，次年起可不再缴纳城镇职工医疗保险费，终身享受城镇职工基本医疗保险待遇。第四十三条 灵活就业人员连续缴费参保后按照第三十八条规定界定达到法定退休年龄时，累计缴费年限仍不足规定年限的，按以下方式补缴。本市职工医保市级统筹方案实施前（即2011年12月31日前），已经办理参加城镇职工医疗保险手续的灵活就业人员，在达到法定退休年龄时仍不足年限的，可以按以下两种方式任选一种补缴。（1）以达到法定退休年龄时的赣州市上年度在岗职工社会平均工资为缴费基数，并逐年递增10%，按城镇职工基本医疗保险8%的缴费费率一次性补齐所差年限的医疗保险费，所补缴医疗保险费全部纳入统筹基金（不补划个人账户）。（2）以达到法定退休年龄时的赣州市上年度在岗职工社会平均工资为缴费基数，按城镇职工基本医疗保险6%单位缴费费率逐年补齐所差年限的医疗保险费后，继续享受城镇职工基本医疗保险待遇。不按以上两种方式补缴的此类人员，可参加城镇居民基本医疗保险，享受相应城镇居民基本医疗保险待遇。本市职工医保市级统筹方案实施后（即2012年1月1日后），新办理参加城镇职工医疗保险手续的灵活就业人员（或随单位办理新参保手续后又以灵活就业人员身份接续参加城镇职工医疗保险的人员），在达到法定退休年龄时仍不足年限的，须以达到法定退休年龄时的赣州市上年度在岗职工社会平均工资为缴费基数，并逐年递增10%，按城镇职工基本医疗保险8%的缴费费率一次性补齐所差年限的医疗保险费后，方可享受城镇职工基本医疗保险待遇。不补缴医疗保险费的灵活就业人员，可参加城镇居民基本医疗保险，享受相应城镇居民基本医疗保险待遇。所差年限的医疗保险费需一次性补缴，办理补缴手续后参保人员因死亡、出国、出境等原因无法继续享受医疗保险待遇的，或纳入财政补助参保的，所补缴的医疗保险费不予退还。第二节 用人单位第四十四条 随用人单位参加城镇职工基本医疗保险的职工，达到法定退休年龄并由用人单位办理正式退休手续后，按规定需个人缴纳的城镇职工医疗保险费不再缴纳，按规定需用人单位缴纳的城镇职工医疗保险费由用人单位继续正常缴纳，无需按照累计缴费年限规定补齐所差年限的城镇职工基本医疗保险费。第四十五条 本方案实施后（即2012年1月1日后），用人单位实施关闭、破产、改制等情形时，需按照灵活就业人员的累计缴费年限规定，为本单位退休人员一次性补齐所差年限的城镇职工基本医疗保险费（其中：属原国有企业下岗失业人员的，原国有企业连续工龄可以计算缴费年限，但最低实际缴费年限不低于15年）。第六章 个人账户的管理第四十六条 个人账户主要用于参保人员门诊医疗费、起付线以下的住院医疗费、统筹基金支付范围内应由个人负担的医疗费、国家规定的第二类疫苗的接种费、定点零售药店购药费用，以及参保人员在定点医疗机构住院期间发生的空调费、取暖费、超标床位费，因急症、紧急抢救期间所发生的急救车费，本着自愿原则进行每年一次的本人健康体检项目费用。第四十七条 退休人员符合以下情形的，在划拨个人账户的同时，统一抵缴城镇职工大病医疗保险缴费。1、符合赣府厅发200736号文件规定，纳入关改破及困难企业补助范围的退休人员及距退休年龄差五年的人员；2、达到法定退休年龄且达到累计缴费年限规定的灵活就业人员；3、经劳动保障行政部门批准的其他人员。第四十八条 个人账户划入标准：在职职工按本人缴费基数的3.2%划入;退休人员按本人养老金（无养老金的以上年度赣州市企业平均养老金）的3.8%划入。参加单建统筹的城镇职工住院医疗保险或低标准住院医疗保险的参保人员，不建立个人账户；在达到规定缴费年限和法定退休年龄后，按本人养老金（无养老金的以上年度赣州市企业平均养老金）的3.8%划入。参加统账结合的城镇职工基本医疗保险的灵活就业人员，未达到法定退休年龄的，按照本人缴费基数的3.2%逐月划入个人账户；达到法定退休年龄的，按照上年度本市企业平均养老金的3.8%逐月划入个人账户（其中达到法定退休年龄且选择逐年补齐缴费年限的灵活就业人员，在其逐年补缴期间按照本人缴费基数的3.8%逐月划入个人账户）。第四十九条 灵活就业人员按照第三十八条的规定界定，本年内退休的个人账户仍按3.2%的比例划拨；次年1月起再按3.8%的比例划拨。用人单位到医保经办机构为在职职工办理转退休手续的次月起，职工开始享受达到法定退休年龄的划入个人账户标准待遇。第五十条 个人账户划账时间。医疗保险费征缴到位后，医保经办机构于每月15日前划拨个人账户。第五十一条 个人账户转移及继承。参保人员医保关系转移时，个人账户结余资金随之相应转移。参保人员死亡后，其个人账户结余资金划入法定继承人的个人账户或以现金支付，由其法定继承人携带参保人员医疗保险证和IC卡、法定继承人的身份证原件和复印件等资料到医保经办机构办理相关手续。第七章 定点机构管理第五十二条 城镇职工基本医疗保险实行定点机构管理和“三个目录”管理，并结合定点医疗机构分级管理和医疗保险定岗医师管理逐步完善定点服务协议。第五十三条 各统筹地区要本着就近、质优、价廉的原则，合理确定定点机构，建立定点医疗机构、定点零售药店数据库，定期更新定点医疗机构、定点零售药店数据库信息。赣州市范围内所有医疗机构和零售药店经当地人保部门初审、报市人保部门审查并报省厅审核备案公示取得定点资格后，向当地医保经办机构提出申请，符合规定的签订赣州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构（定点药店）服务协议。未取得定点资格或已取得定点资格但未与医保经办机构签订赣州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构（定点药店）服务协议的，不得进行城镇职工基本医疗保险定点服务行为。第五十四条 医保经办机构应与定点医疗机构、定点零售药店建立沟通机制，掌握医疗服务情况，并进行医疗保险政策、经办规定的宣传、解释与培训。第五十五条 医保经办机构管理部门应及时向社会公布定点医疗机构、定点零售药店名单，告知参保人员就医流程和诊治程序，引导参保人员到定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。第五十六条 医保经办机构管理部门应规范定点医疗机构、定点零售药店门诊特殊慢性病用药。各类门诊特殊慢性病待遇标准和用药范围由各统筹地区结合本地实际制定。第八章 就医管理第一节 门诊就医第五十七条 参保人员持医疗保险证、卡可以在统筹地区内联网的任何一家定点医疗机构普通门诊就诊，刷卡结算医药费。第五十八条 参保人员如患医疗保险规定的特殊慢性病，需经相关部门认定方可享受。门诊特殊慢性病认定工作由与医保经办机构签订定点服务合作协议的当地最高级别的综合定点医院、专科医院或各县（市、区）医保经办机构成立的门诊特殊慢性病认定小组进行。受理参保人员门诊特殊慢性病认定申请后，应在每季度末月15日前组织专家审核以下内容：1、申请人资料是否完整、真实、一致。2、申请病种和病情是否符合城镇职工门诊特殊慢性病规定。认定小组于每季度末月20日前向医保经办机构门诊特殊慢性病管理部门提交以下资料：1、赣州市医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申请审核表（附件九）； 2、申请人近期住院病历、出院小结或近三年的门诊病历；3、申请人近期的检验、检查报告单；4、统筹地区医保经办机构规定的其他资料。异地安置人员如需申请门诊特殊慢性病，应持上述资料到参保地医保经办机构办理。 参保地医保经办机构门诊特殊慢性病管理部门应在每季度末月30日前完成审核、备案、输入工作，并及时向定点医疗机构反馈审核结果。第五十九条 当参保人员认定门诊特殊慢性病后就诊时刷医保卡即时结算。“三个目录”范围内的门诊特殊慢性病规定医药费用不设起付标准，基本及住院医疗保险参保人员报销80%，低标准住院医疗保险参保人员报销70%。第六十条 参保人员因病情需做特殊检查、治疗项目时，应在本人定点医疗机构按规定程序进行审核后刷医保卡即时结算。“三个目录”范围内的门诊特殊检查、治疗规定医药费用不设起付标准，基本及住院医疗保险参保人员报销80%，低标准住院医疗保险参保人员报销70%。第二节 住院就医第六十一条 参保人员住院时，应持医疗保险证、卡到定点医疗机构刷卡就诊，及时结算费用。第六十二条 因病情需要转诊转院的，原则上采取逐级转院方式。在赣州市统筹地区范围内转诊转院的，按照赣州市人力资源和社会保障局关于印发赣州市“医保一卡通”医疗费用稽核和结算管理暂行办法的通知（赣市人社字201058号）规定，填写赣州市医保一卡通转诊转院申报审批表（附件十）报参保地医保经办机构批准备案。如患急诊，参保人员应在住院三天内电话告知参保地医保经办机构办理转诊转院手续。之后凭本人医疗保险证、卡到市内转入医院刷卡结算，并补办好赣州市医保一卡通转诊转院申报审批表（附件十），未刷卡的医疗费用。第六十三条 因病情严重需继续转往赣州市统筹地区外医院治疗的，按照赣州市医疗保险局关于规范转诊转院医疗行为的通知（赣市社医字20088号）规定，由就诊地最高级别定点医疗机构的主治医生填写赣州市基本医疗保险转统筹地区外医院申报审批表（附件十一），经科室主任、医保办负责人、分管负责人审核签字，并报参保地医保经办机构审批备案后方可转院。属专科疾病（肿瘤、肺病、肝病、精神病、眼科、骨科、妇科）的，参保人员也可由本市相应专科医院的医生填写赣州市基本医疗保险转统筹地区外医院申报审批表（附件十一），经科室主任、医保办负责人、分管负责人审核签字，并报参保地医保经办机构审批备案后方可转院。第六十四条 参保人员在赣州市统筹地区外住院治疗时，由个人先垫付医药费，出院后90日内持转院审批表、住院费用发票原件、出院小结（加盖医院专用章）、住院病历首页（或首次入院记录）（加盖医院专用章）、住院费用明细清单（加盖医院专用章）、医疗保险证复印件及身份证复印件等相关资料，回到批准转出定点医疗机构或参保地医保经办机构录入市医保系统审核报销。因病情需要回统筹地区内连续住院治疗的，出院后90日内按上述规定办理报销手续。逾期未申报的，视自动弃权处理。第六十五条 参保人员异地出差、学习、探亲、休假等原因外出期间，因突发疾病危及生命，就近就地发生的急诊住院抢救的费用，享受城镇职工基本医疗保险待遇，按以下规定办理：（一）急诊住院抢救应符合下列病症1急性脑血管疾病（必须有新发现的定位体征或神志改变，并经头部CT证实）；2由于各种原因导致严重呼吸困难（指急性左心衰、哮喘持续状态、气管异物堵塞、自发性或损伤性气胸、血气胸、肺栓塞等）；3急性大失血性疾病（指大咳血、上消化道大出血、子宫功能性大出血、凝血机制障碍致组织或器官大出血）；4急性心血管疾病（指急性心力衰竭、严重心律失常、高血压危象、急性心肌梗塞等）；5急腹症（以紧急手术为准，急诊和手术是连续过程）；6各种原因导致急性休克、昏迷；7急性胰腺炎发作；8. 其它经专家认定属急诊抢救范围的病症（急症住院证）。（二）因突发疾病危及生命，可就近就地住院治疗，患者或家属在入院5个工作日内通过电话向本人定点医疗机构（或参保地医保经办机构）备案，出院后90日内持住院费用发票原件、出院小结（加盖医院专用章）、住院病历首页（或首次入院记录）（加盖医院专用章）、住院费用明细清单（加盖医院专用章）、医疗保险证复印件及身份证复印件等相关资料到本人定点医疗机构（或参保地医保经办机构）录入市医保系统审核报销。因病情需要回统筹地区内连续住院治疗的，出院后90日内按上述规定办理报销手续。未备案或超过90日不办理审核报销的，不再受理和报销，其急诊住院抢救费用由个人自负。第六十六条 参保人员因外伤住院的，接诊医院须在3日内填写赣州市城镇职工基本医疗保险非第三人原因外伤住院申请表（附件十二）报参保地医保经办机构管理部门，审核通过后，方可用医保卡结算住院医疗费用。第三节 异地安置就医第六十七条 长期工作、学习或生活在统筹地区外的城镇职工，需填写赣州市基本医疗保险异地安置人员申请审批表（附件十三），并提供以下材料办理异地安置手续：（一）本人身份证复印件；（二）本人长期在外地工作或学习的证明材料（所在单位或学校出具）；（三）本人长期在外地生活的，有当地户籍、住房产权证明或长期居住证明（当地居委会出具）；（四）投靠外地的配偶、子女或其他亲属的，需提供其配偶、子女或其他亲属的当地户籍、住房产权证明或长期居住证明（当地居委会出具）和亲属关系证明；（五）投靠外地的配偶、子女或其他亲属的，其配偶、子女或其他亲属为现役军人的，需提供亲属关系证明和军官复印件；（六）本人银行存折复印件；（七）医保经办机构规定的其他材料。审核通过的，医保经办机构管理部门将参保人员异地安置有关信息录入系统，作出标识，并冻结申请人的医保卡在统筹地区内使用的权限。医保经办机构应加强对异地安置人员管理。建立异地安置验审制度，经办机构根据实际情况要求异地安置人员填报赣州市基本医疗保险异地安置人员年审审批表（附件十四）（此表可在赣州医保网下载）交至参保地医保经办机构。未进行验审的，其个人账户资金不予拨付，发生的医疗费用不予受理，待验审通过后予以补拨和受理。第六十八条 异地安置人员普通门诊和日常购药费用由本人现金支付。异地安置人员当年个人账户资金由参保地医保经办机构在次年2月份按规定划入标准一次性转入本人银行存折。异地安置人员门诊特殊慢性病就医在本人选定并经参保地医保经办机构备案的医疗机构进行，由个人先垫付医药费，每季度将赣州市医疗保险参保人员门诊特殊慢性病申请审核表（附件九）复印件、门诊费用发票原件、门诊病历（加盖医院专用章）、门诊费用明细清单（加盖医院专用章）、身份证复印件、本人银行存折复印件等相关资料，到参保地医保经办机构录入市医保系统审核报销。逾期未申报的，视自动弃权处理。异地安置人员住院就医在本人选定并经参保地医保经办机构备案的医疗机构进行，由个人先垫付医药费，出院后90日内将赣州市基本医疗保险异地安置人员申请审批表（附件十三）复印件、住院费用发票原件、出院小结（加盖医院专用章）、住院病历首页（或首次入院记录）（加盖医院专用章）、住院医疗费用明细清单（加盖医院专用章）、身份证复印件、本人银行存折复印件等相关资料，到参保地医保经办机构录入市医保系统审核报销。因病情需要回参保地住院治疗的，出院后90日内按上述规定办理报销手续。逾期未申报的，视自动弃权处理。第六十九条 异地安置人员因病情需要转入非本人定点医院治疗的，应在本人就诊定点医院办理转诊转院手续，出院后90日内持转诊转院等资料回参保地医保经办机构录入市医保系统审核报账。逾期未申报的，视自动弃权处理。第七十条 实行省内异地就医实时结算后，按省内异地就医结算管理办法执行。第四节 定点零售药店购药第七十一条 参保人员持医疗保险证、卡可以在统筹地区内联网的任何一家定点零售药店购药，刷卡结算医药费。第七十二条 定点零售药店应严格遵守基本医疗保险个人账户使用范围的规定，为参保人员提供基本医疗保险处方外配和非处方药购买服务，做到药品质量合格、安全有效。第九章 待遇审核与支付第一节 门诊医疗费用审核与支付第七十三条 医保经办机构应加强对普通门诊、门诊特殊慢性病及门诊特殊检查治疗费用的审核工作，按月受理定点医疗机构申报的门诊医疗费用申请，按季受理定点医疗机构申报的“一卡通”门诊医疗费用申请，并在30个工作日内，完成以下审核工作：1、对定点医疗机构上报的赣州市基本医疗保险门诊医疗费用申报汇总表（附件十五）进行审核；2、对定点医疗机构上传的门诊医疗费用明细进行网上筛查，核查有无过度用药、过度检查等异常情况； 3、抽查门诊特殊慢性病及门诊特殊检查治疗收费收据，核对收据金额与申报金额是否一致；4、核查是否有其他违反医疗保险规定的现象。 第七十四条 医保经办机构对不符合规定的申报费用及时反馈给定点医疗机构，定点医疗机构应在15个工作日内反馈意见，超过规定的时间仍未反馈的，医保经办机构待遇审核部门视同认可，同时予以扣减相关费用。对符合规定的门诊医疗费用，按月生成赣州市定点医疗机构职工医疗保险基金拨付表（附件十六），传至待遇支付部门。 第二节 住院医疗费用审核与支付第七十五条 医保经办机构应加强对住院医疗费用的审核工作。 医保经办机构待遇审核部门应按月受理定点医疗机构住院医疗费用申请，按季受理定点医疗机构 “一卡通”住院医疗费用申请，并在30个工作日内，完成以下审核工作：1、在接到定点医疗机构传送的参保人员住院信息后，应及时到定点医疗机构进行参保人员身份核查或抽查，并通过医保网络信息系统对住院医疗费用明细进行实时监控，过滤出费用异常名单。2、对定点医疗机构上报的赣州市基本医疗保险住院医疗费用申报明细表（附件十七）及赣州市基本医疗保险住院医疗费用申报汇总表（附件十八）纸质表进行审核； 3、出院小结、医保结算票据核算联和医院系统住院费用明细清单（电子版）及统筹地区医保经办机构规定的其他资料；4、核查住院费用清单与医保系统输入是否一致，核查药品、检查、治疗项目甲乙丙类划分是否准确，核查各项收费是否符合收费标准，核查有无过度检查、过度用药现象。第七十六条 医保经办机构对不符合规定的申报费用及时反馈给定点医疗机构，定点医疗机构应在15个工作日内反馈意见，超过规定的时间仍未反馈的，医保经办机构待遇审核部门视同认可，同时予以扣减相关费用。对符合规定的费用，按月生成赣州市定点医疗机构职工医疗保险基金拨付表（附件十六），传至待遇支付部门。第七十七条 本人定点医疗机构（或医保经办机构）待遇审核部门受理参保人员异地急诊或统筹地区外转院住院费用报销时，应审核以下资料：1、住院费用发票原件； 2、出院小结（加盖医院专用章）；3、住院病历首页（或首次入院记录）（加盖医院专用章）；4、住院费用明细清单（加盖医院专用章）；5、本人医疗保险证及身份证复印件；6、本人银行存折复印件；7、医保经办机构规定的其他资料。本人定点医疗机构（或医保经办机构）待遇审核部门在审核后30个工作日内，完成以下工作：1、录入基本资料；2、核对医疗保险证、住院费用结算发票、出院小结、住院费用清单；3、生成赣州市基本医疗保险医疗费用现金报销申报明细表（附件十九）和赣州市基本医疗保险医疗费用现金报销申报汇总表（附件二十）。在定点医疗机构报销的，将上述报帐资料于报表报送时间内一并交至医保经办机构。医保经办机构对不符合规定的申报费用及时反馈给定点医疗机构，定点医疗机构应在15个工作日内反馈意见，超过规定的时间仍未反馈的，医保经办机构待遇审核部门视同认可，同时予以扣减相关费用。对符合规定的费用，按月生成赣州市定点医疗机构职工医疗保险基金拨付表（附件十六），交待遇支付部门。在医保经办机构报销的，将上述报帐资料交待遇支付部门。各定点医疗机构（或医保经办机构）若年底受理异地住院资料的，须在12月31日前将资料及时录入市医保系统审核报销。报账时以申报日期所属年度享受职工统筹基金和职工大病险医疗保险待遇。逾期未申报的，视自动弃权处理。第三节 零星报销医疗费用审核与支付第七十八条 参保人员零星报销医疗费用的，报医保经办机构待遇审核部门审核，并提供以下材料：（1） 医疗费用发票原件；（2） 门诊病历、处方（加盖医院专用章）；（3） 住院病历首页（或首次入院记录）（加盖医院专用章）;（4） 出院小结（加盖医院专用章）；（5） 费用清单（加盖医院专用章）；（6） 医疗保险证复印件、本人身份证复印件、本人银行存折复印件；（7） 医保经办机构规定的其他材料。 审核通过的，医保经办机构待遇审核部门将申请人报销资料录入系统，生成赣州市基本医疗保险医疗费用现金报销申报明细表（附件十九）和赣州市基本医疗保险医疗费用现金报销申报汇总表（附件二十），传至待遇支付部门。第四节 定点零售药店购药费用审核与支付第七十九条 医保经办机构应加强对定点零售药店购药费用的审核工作，按月受理定点零售药店申报的药店费用申请，按季受理定点零售药店申报的“一卡通”药店费用申请，并在30个工作日内，完成以下审核工作：1、对定点零售药店上报的赣州市基本医疗保险定点零售药店费用申报汇总表（附件二十一）进行审核；2、对定点零售药店上传的购药费用明细进行网上筛查，核查有无将保健品、化妆品、生活用品、食品串换成药品销售等异常情况； 3、核查是否有其他违反医疗保险规定的现象。第八十条 医保经办机构对不符合规定的申报费用及时反馈给定点零售药店，定点零售药店应在15个工作日内反馈意见，超过规定的时间仍未反馈的，医保经办机构待遇审核部门视同认可，同时予以扣减相关费用。对符合规定的药店费用，按月生成赣州市定点零售药店职工医疗保险基金拨付表（附件二十二），传至待遇支付部门。 第十章 医疗费用结算第八十一条 下列医药费用不属于医疗保险基金支付范围：1、应由工伤生育保险基金中支付的；2、应当由第三人负担的；3、应当由公共卫生负担的；4、在境外就医的；5、“三个目录”范围外的费用；6、未按规定办理转诊转院手续，自行到非医保定点机构及统筹地区外医疗机构诊治的医药费用；7、其他按规定不予支付的医药费用。第八十二条 医保经办机构要根据医疗服务范围和筹资水平，建立并完善城镇职工基本医疗保险费用结算办法，积极探索付费方式的改革，做好各种费率的测算和预算；设定奖惩考评制度（如建立管理考评金制度），即在医保机构与医疗机构的协议中设定一系列能够以客观方式测定的指标，定期与不定期进行考核，然后进行奖惩；同时针对不同类型的医疗机构及其不同类型的医疗服务，设定不同的付费方式按人头总额预算制付费，按病种付费，及按服务单元付费制（人次均住院费付费）等不同的结算方式组合。合理确定医疗费用结算标准，并纳入协议管理。对符合规定的医疗费用，要按协议确定的结算方式及时结算。各县（市、区）要在每年3月底前合理确定结算方式，并以文件形式上报赣州市医保局备案。 第八十三条 医保经办机构要简化结算手续，方便结算，定点医疗机构实行联网结算医疗费用，参保人员持卡与定点医疗机构结算自费和个人负担部分医疗费用，其余应由城镇职工基本医疗保险和大病医疗保险报销的医疗费用由医保经办机构与定点医疗机构直接结算。第八十四条 医保经办机构待遇支付部门根据待遇审核部门传送的赣州市定点医疗机构职工医疗保险基金拨付表（附件十六）和赣州市定点零售药店职工医疗保险基金拨付表（附件二十二）复核确认医疗保险基金支付数额，及时支付给定点医疗机构、定点零售药店。第十一章 基金财务管理第八十五条 基金财务管理包括基金收入、支出、会计核算、预决算管理和调剂金管理等内容。第八十六条 医保经办机构基金财务部门根据审核无误的原始凭证编制记账凭证。登记现金日记账、收入户存款日记账、支出户存款日记账和城镇职工基本医疗保险基金总分类账以及相关明细账，并将明细账金额分别与总账进行核对，无误后进行结账。第八十七条 每月与开户银行对账，确保账账、账款相符。编制银行存款余额调节表，及时调整未达账项。对欠缴保险费的参保单位，要及时通知费用征收环节，查明原因、采取措施，确保基本医疗保险费收缴到位。医保经办机构要定期与财政部门核对城镇职工基本医疗保险基金的收入、支出和结余情况，保证账表、账账、账证、账实相符。第八十八条 医保经办机构基金财务部门应定期对各种暂收款、暂付款、临时借款等科目进行清理核对。应收回的及时收回，应支付的及时支付。第八十九条 医保经办机构基金财务部门按规定要求定期编制会计报表，正确反映城镇职工基本医疗保险基金的收支结存情况，并提供城镇职工基本医疗保险基金筹集、使用、管理等情况的分析报告。第九十条 建立健全城镇职工基本医疗保险基金信息披露制度和运行分析制度，医保经