湖南省单采血浆站执业许可申请表.doc

湖南省单采血浆站执业许可申请表申请单位（盖章） 单位法定代表人签名 设置浆站的血液制品企业名称 申请日期： 年 月 日填 表 人：湖南省卫生厅制2说 明1、特免血浆项目需标明特免浆的具体名称。2、采浆机和设备名称应填写台数、型号、生产厂家名称及购买时间等。3、此表填报一式四份。一、设置浆站血液制品企业基本情况血液制品企业名称单位地址邮编联 系 人电话传真法人姓名性别电话学 历年龄手机生物制品企业基本情况性 质(在选项内打)国有企业私人企业股份企业其他（填写企业具体性质）是否卫生部定点生产疫苗是 否 年采购血浆量（吨）工商登记注册证年产值（万元）主要产品名称投入浆站资金（万元）准备投入金额已经投入金额投入比例（%）（附证明文件，银行凭证等）其他投资企业投入浆站资金（万元）企业名称法人代表姓名准备投入金额已经投入金额投入比例（%）（附证明文件，银行凭证等）是否通过食品药品监督管理局GMP认证(提供相关证件) 是 否 二、单采血浆站基本情况单采血浆站名称拟建站日期年 月 日血浆供应企业业务项目特免血浆项目通 讯 地 址网址或电子邮箱电话传真邮政编码法定代表人姓 名 性别 男 女主要负责人姓 名 性别 男 女出生年月 专业出生年月 专业职 务 职称职 务 职称最高学历 从事采供血工作年限最高学历 从事采供血工作年限身份证号身份证号上岗证类别 上岗证类别 占地面积 m2建筑面积 m其中业务用房面积 m2固定资产 万元备注：三、浆站人员情况1、站领导班人员情况姓名职务性别年龄学历专业职称任职时间岗位证类 别2、人员概况（人）职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数中级以上卫技人员数执证上岗人数类 类 医生主任医师副主任医师主治医师医 师医士持注册医(护)师证人数持证上岗人数检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护 师护 士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员其他技术人员高 级副高级中 级初 级财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人其他人员注：持证上岗指取得全国采供血机构人员培训合格上岗证者。3、技术学历结构（人）：技术学历博士硕士本科大专中专无技术学历合计体检医生采浆护士检验人员质量管理人员业务管理人员财会人员行政管理 人 员其他人员4、年龄结构（人）：年 龄20岁以下20-29岁30-39岁40-49岁50-59岁60岁以上合计医 生护理人员检验人员质量管理人员业务管理人员财会人员行政管理 人 员其他人员5、关键岗位工作人员资质情况岗位人数中专毕业以上人数初级以上职称持证上岗人数站 长副站长血源管理岗体检医生岗采血护士岗检测岗冰库管理岗质量管理岗业务管理岗财务岗信息管理岗档案管理岗四、浆站科室设置科室设置及主要负责人科室名称人员数负责人姓 名性别年龄学 历专业职称上岗证类 别持注册医（护）师证人数血源管理科体检科检验科原料血浆采集科质控科消毒和供应科包装储存科血浆及原辅材料库存管理科档案管理科12五、浆站仪器设备情况名 称数 量配置日期型 号许可证编号六、浆站采浆机情况（共 台）型 号数 量购置日期生产厂家名称七、有关部门初步意见设置浆站的血液制品企业意见法定代表签名（盖公章） 年 月 日市（州）卫生局初步划定的业务项目及采浆区域负责人签名： 年 月 日八、卫生行政部门审批意见县、市(区)卫生局意 见负责人签名： （盖公章）年 月 日市（州）卫生局意见负责人签名： （盖公章）年 月 日省卫生厅意见受理人员意见：签名： 年 月 日主审人意见：签名： 年 月 日负责人签名：（盖公章）