二〇一四年半年质量考核工作报告.doc

二一四年半年质量考核工作报告按照二零一四年度大都医院质量考核实施方案和工作计划，结合每月考核情况和每季度按质量考核评分标准的考核结果进行评价外，对质量重要指标进行统计、分析、评价，发现问题，找出整改的方法和措施，达到质量的动态控制持续改进。现就半年医院质量控制工作情况报告如下：一、公共部分 考核中公共部分属于各科室、部门日常行政管理内容，主要是医德医风、劳动纪律、环境卫生、公共安全等方面内容。由于部门分工比较明确，管理比较严格，奖惩比较严明，除个别科室和个别人存在一些违反劳动纪律现象和环境卫生稍差问题外，全院绝大多数科室和员工表现均较好。未发现明显违反医德医风、公共安全现象。二、质量部分（一）基础质量：行政、后勤部门考核内容简单，主要是职责、制度方面的工作落实，为临床服务是否到位，满意度调查等情况。通过检查和间接了解情况，基本能够按照职责分工制定规划、计划，工作有检查，有落实，有总结，发现问题有整改、有措施。极少发现不按时完成本职工作任务、对工作严重不负责任和公共安全、医疗安全问题。一线科室满意度调查满意率平均在90%以上，工作较满意。因此不做过多的分析和评价。（二）环节质量：临床、护理、医技、药剂科室是医院一线科室也是核心科室，是质量控制的重点，现就检查中存在的问题分析如下： 16月检查考核情况如下列表及分析。 2014年上半年质量缺陷统计（一）缺陷月管理检查（项）病历检查（项）合 计（项）1月93931862月32991313月40831234月21921135月30811116月2493117合计（%）240（30.7）541（69.2）781（100） 表（一）显示质量缺陷统计共781项，1-3月较高，4-6逐渐降低，基本保持平稳。其中管理缺陷240项占30.7%，病历缺陷541项占69.2%。管理缺陷呈下降趋势，病历缺陷差距较小，基本平稳。2014年上半年管理项目缺陷统计表（二）缺陷月份质量管理医疗规范医疗安全病种管理核心制度手术制度合计1月61320000932月6719000323月16000260404月10010100215165030024 合计124492013360240表（二）显示管理项目缺陷计240项。除一月93项较高外，其余5个月均较低，差别不大较平稳。单项指标主要是质量管理缺陷较多占52%。2014年上半年病历管理缺陷统计表（三） 缺陷月份完整性准确性及时性整洁性合计1月553800932月474606993月315101834月355403925月344601816月17750193合计219310012541 表（三）显示病历管理缺陷计541项。1-6月份缺陷在90项左右，基本平均。其中完整性219项占40.5%,准确性310项占57.3%，整洁性12项占2.2%。完整性主要是医师未签字、项目填写不全等，准确性主要是缺乏分析、描述不清、鉴别诊断欠缺等。 2014年上半年科室质量管理缺陷统计（四)缺陷科室质量管理医疗规范医疗安全病种管理核心制度手术制度合计（%）医疗6049180420169（70.4）医技163202023（9.6）护理450000045（18.8）药剂3000003（1.3）合计12452200440240（100） 表（四）显示科室质量管理缺陷计240项。医疗科室169项占70.4%最多，药剂0项最少。排列为医疗护理医技药剂。 2014年上半年科室病历管理缺陷统计(五)科室缺陷神经内科神经外科普外科内一科内二科内三科妇科综合科骨科急诊科合计完整性2325272929219131429219准确性294432393927818371310及时性00000000000整洁性101540000112合计536960737248173117101541 表（五）显示科室病历管理缺陷计541项。急诊科101项最多占18.7%，妇科、骨科各17项占3.14%最少。排列顺序为急诊科内一科内二科神经外科普外科神经内科内三科综合科骨科=妇科。 (三)、终末质量：终末质量是按照年初制定下达的质量控制指标与科室完成的指标进行对比。 1、2014年上半年终末质量统计表(六）项目日期平均住院日（天）床位周转次数（月）临床与病理诊断符合率%危重病人抢救成功率%药占比%床位使用率%治愈好转率%入出院诊断符合率%手术前后诊断符合率%无菌手术甲级愈合率%术前平均住院日(天)甲级病案率%年初15 2 94 80 45 90 90 95 95 97 3 95 1月8 99 50 64 97 98 99 98 1 99 2月8 100 51 56 97 99 100 98 1 98 3月9 99 45 88 94 98 100 96 1 97 4月6 3 100 85 41 52 96 99 100 98 2 98 5月7 2 100 87 43 44 91 98 100 97 1 99 6月8 4 99 86 37 47 96 99 98 98 1 99 平均8 3 100 86 45 59 95 99 100 98 1 98 2、质量指标分析表（六）统计表数字显示，除床位使用率未达到年初下达的指标外，其他指标均达到或好于年初下达指标，质量指标可靠，有保障。3、改进措施。一是加强收容收治，提高住院率，从而增加床位使用率。二是强化和规范合理合理检查、合理用药、合理治疗，特别是规范合理使用抗生素，保持长期稳定。三是内强素质、外塑形象，增强患者的信任度，从而提高 患者就诊率。三、整体分析公共部分运行平稳，未出现明显的问题。各科室、部门及个人基本能够履职和遵守各项制度。质量部分运行平稳。基础质量的行政后勤管理方面基本到位，未出现明显的失职而影响医院正常工作的事件发生，满意率平均为90%以上。环节质量方面整体运行平稳，且逐渐向好的