课件：学伤寒用经方求发展二.ppt

学伤寒，用经方，求发展 （二） 成都中医药大学 郭子光,探求合方治疗是发展经方应用的必然途径。,一、寒温结合用经方,1、不明原因恶寒高热 李某某，男，63岁 初诊：2012年7月28日 主诉：每晚定时恶寒发热一月余 病史：自诉有糖尿病、高血压、冠心病6年余，每天注射胰岛素3-5次控制血糖，并服西药及低盐饮食控制高血压。三年前又发现“口腔扁平苔藓”，舌烧灼痛，只能进食5-6低温流质饮食，稍热即疼痛难忍。医院给以含漱药水效果不明显，认为“很难治”。且长 期大便秘结，每天必须使用西药“开塞 露”才解。,一月前的一个晚上，可能因为不慎受凉突然恶寒发热，一身不适，体温39。随即在当地医院打针（头孢之类）及服中西医药治疗（具体用药不详），住院半月余，做过多种检查诊断不明，治疗无效，乃自动出院，又去另一家医院诊治，照例每天晚上8-9点开始恶寒，一身不适，继则发热，体温38.5-39，头痛殊甚，在给服“解热止痛片”后，约30分钟至1小时，大汗出而热退身凉，头痛缓解，日日如此。经上述两家医院治疗无效而来求治。,现证：每晚8-9点恶寒发热，体温38-39，夜热早凉，休作有时，口渴咽干，口渴欲饮温水（太热太凉都舌痛），大便秘（照常需塞药才解），小便黄。察其形体瘦弱，少神，叙述条理，气息平和，舌红光如镜面无苔而干，脉细弦而数。 辨治：寒温两感，病涉少阳阳明，开合失司，腑气不行，邪伏阴分，罹久而伤阴也。当寒温合法，和解少阳，兼清阳明，合温病芳香清透、滋阴入络法治之。用小柴胡、白虎与青蒿、鳖甲合方与服。,处方：柴胡20g，黄芩20g，法半夏10g，太子参30g，炙甘草6g，生姜10g，大枣10g，青蒿20g（后下），制鳖甲30g（先熬30分钟），生石膏30g，知母15g。4剂，1日1剂。每剂水煎2次，混匀于上午9点，下午4点，晚上8点分3次服毕。嘱其降糖、降压药常规使用。 8月1日电话随访，其妻代诉，上方服完2剂，即热退身凉，诸症缓解，未再恶寒发热了，也没头痛了。服完4剂，患者自己观察到，舌面有薄薄的白苔出现，舌痛也有缓解。并谓周日将前来复诊治疗其他疾病等。,2、膀胱三角区炎症 何某某，女，59岁 初诊：2012年7月16日 主诉：小便急胀时轻时重七年余。 病史：2004年下半年因小腹部急胀被某省级医院收入住院治疗，确诊为“膀胱三角区炎症”，先后经用抗生素、中药等治疗，略有缓解，但又复发，迁延至今，虽大剂量抗生素、激光等治疗毫无效果，成天小腹急胀，但小便通利。于一月前医院又做检查，报告：尿道通畅，膀胱三角 区粘膜充血。鉴于西医方法已无效果，而 来求治于中医。,现证：自诉成天小腹急胀难受，有时扩展到脐部也胀满，小便通利，但小便灼热而黄，大便干，每日或间日一次，眠食尚可，口中和。察其形体中等，神情正常，记忆可以，叙述条理，面色暗黄但白睛不黄，少腹部扪之略板实欠柔和，轻微压痛，舌质暗黄而苔黄腻，脉沉细滑数。 辨治：下焦蓄血，瘀热夹湿。抵挡汤加味。 处方：生大黄10g，水蛭5g，虻虫5g，桃仁15g，丹皮15g，黄柏15g，金钱草30g。4剂，1日1剂，水煎服。,7月29日复诊。上方服后大便一日4-5次不等，小腹急胀明显缓解，因挂号不易，患者以原方在当地配药又服了8剂，自觉腹部已无不适，尚有口干，饮水多，舌淡红少津，脉细略数。是通利伤气阴，书知柏地黄丸加桃仁善后。,3、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 何某某，男，31岁 初诊：2010年4月8日 主诉：目睛发黄，小便呈酱油色，反复发作5年余。 病史：患者陈诉，2005年5月一次感冒后出现面色、目睛发黄，小便呈酱油色，疲乏殊甚，乃入住某省级西医院，经血液、骨髓等多种检查，确诊为“阵发性睡眠性血红蛋白尿”，用强的松等支持疗法，缓解后出院。不到一周又复发， 乃入住华西医科大学附属医院，又经各 种检查，诊断无异议，肝脾不大，排除,“再障”，仍以激素滴注及环孢素等支持疗法而缓解出院。此后频繁复发，2005至2007年间，几乎每月都要先后去不同西医院住院治疗，诊断结果皆相同。此时肝功能已有损伤，黄疸（目黄、面黄、小便黄）始终未消除，贫血始终未恢复。乃延请省级某中医院名医诊治，以其黄疸很重，认为脾湿内盛，用藿朴夏苓汤加减治疗，服药多剂后，黄疸减轻，肝功也有好转，但贫血严重未能改善。于是该中医改弦更张，投以大剂量补气血方药（人参、当归、黄芪、熟地等）兼利湿，引起发作更频繁，贫血更甚。乃又求治于西医院，进行输血及其他支持疗法。几家西医院都建议进行骨髓移植术，以免发展成“再障PNH综合征”、“白血病”或“骨髓异常增生综合征”等。患者对骨髓移植犹豫不决，自己在网上也查到，全血降低发展成“再障PNH综合征”的可能性大，情绪异常悲观。住院期间偶遇一病友谈及并介绍而主动出院前来就诊。,现证：自诉目前每月仍发作二、三次，目睛发黄从未消退过，小便一直呈深黄色，前日晨起小便酱油色，疲乏无力，无发热。口苦，咽干，头眩，耳鸣，心悸气短，腰腿痠软，饮食一般，大便稀溏。察其形体中等，精神萎靡，情绪低落，面色萎黄无华，目睛黄染，舌质红苔黄厚滑腻，脉滑数。,辨治：少阳三焦湿热蕴结，枢机不利，开合失序，久之气血耗损之证。治当和解少阳，调节枢机，清利湿热，畅利三焦治之。以小柴胡汤、茵陈蒿汤化裁与服。 处方：柴胡15g，黄芩15g，法半夏10g，党参20g，生姜15g，大枣10g，生甘草6g，茵陈30g，栀子15g，炒稻芽20g。7付，1日1剂，水煎2次，分3次服。嘱忌辛辣酸腥食物，保持情绪平稳，勿过劳，服中药即停服西药。,2010年4月15日二诊。患者陈述，上方服毕7剂，自觉精神好转，未出现酱油色尿，口苦咽干等症状也有缓解，感到方药对路。察其神情喜悦，露出有希望之感，目睛仍黄染，眠食如前。察其舌苔仍黄厚滑腻，脉滑数。上方分消湿热，畅利三焦力量不足。今寒温合法，用小柴胡汤与甘露消毒丹化裁与服。 柴胡15g，黄芩15g，法半夏15g，党参20g，生姜10g，大枣10g，生甘草6g，茵陈40g，藿香15g，白豆蔻10g，连翘10g。7剂，煎服法与禁忌同前。,4月29日三诊。自觉更有好转，小便颜色变浅，面目黄色减退，眠食均可。自服中药以来即停西药，未出现酱油色尿。察其舌苔淡黄润泽，脉滑略数。效不更方，继续二诊方加神曲15g与服。,二、宏微结合用经方,1、慢性肾功能不全 罗某某，女，54岁 初诊：2012年6月13日 主诉：高血压病引起肾衰一年余。 病史：自诉发现有高血压病6年余，常服西药降压，未予介意。2011年8月，因双下肢浮肿去医院检查，诊断为高血压病所致肾衰引起，经服西药治疗，浮肿渐消，肾功能改善不明显。又另求中医诊治，服中药及“金水宝”等中成药，仍未见明显效果。上周作肾功检查：肌酐（Cr）162（参考值53106 nmol/L），,尿素氮（BUN）12.1（参考值 2.96.4 mmol/L），尿酸 582（参考值 210450 nmol/L），尿蛋白+，隐血+，白细胞+。经人介绍而来求治。 现证：自诉畏寒怕冷殊甚，怕空调、冷风，容易感冒，较常人多着衣被，腰脊软痛乏力，头不痛，口不干苦，胃口好，大便正常，夜尿3-4次，总尿量每日约1500ml左右，睡眠尚可。每天按时服降压西药并自测血压，很稳定。察其形体中等，精神尚佳，下肢不温但不浮肿，舌苔白润，脉沉细。,辨治：肺肾虚损（阳虚），下焦浊瘀。用抵挡汤、肾气丸和玉屏风化裁。 处方：生大黄15g，桃仁10g，水蛭5g，土鳖虫5g（因药房缺虻虫而未用），黄芪60g，防风20g，炒白术20g，制附片20g（先熬1小时），山茱萸15g，山药20g，牡丹皮10g，熟地20g，茯苓15g，车前仁15g，杜仲20g，淫羊藿30g。7付，1日1剂，浓煎。嘱其大黄一味，如一日腹泻6次以上则减量为10g。如病情稳定上方可重复7剂，即作肾功检查后来复诊。并嘱低盐、低蛋白饮食。,7月5日复诊。上方共服14剂，服后一日大便5-6次，大黄未减量。出示肾功能检查报告：肌酐83（参考值如前，下同），尿素氮8.8，尿酸516。尿液分析：尿蛋白+-，隐血+，白细胞+。自诉畏冷明显改善，不怕空调了，精神更好点，余无不适。察其舌质红活，苔白干，脉沉细有力。守法守方，去大黄，二日一剂。,2、特发性血小板减少性紫癜 付某某，女，63岁，农民。 初诊：2012年8月15日。 主诉：手足大块瘀斑，鼻出血2月余。 病史：患者陈述，6月中旬手足大块瘀斑，未予介意，后因时常发生难止性（纱布塞鼻）鼻出血，去四川大学华西医学中心检查，初步诊断为：特发性血小板减少性紫癜（未作骨穿），服用西药无效（药物不明）而来求治。,现证：自诉头晕，头痛，乏力，口苦，心烦，小便黄，大便干燥，昨日又鼻出血。查血小板31x109/l。察其形体丰盛，唇色紫暗，肤色暗黄，下肢大块紫斑，按之不消散，舌质红苔黄干少津，脉滑数。血压：120/70mmhg。 辨治：肝脾虚损为本，营热瘀滞为标，以标实为主。以大黄黄连泻心汤、黄连阿胶汤、犀角地黄汤化裁与服。 处方：大黄10g，黄连10g，黄芩15g，阿胶（烊化冲入）15g，水牛角粉30g（先煎20分钟），丹皮15g，生地20g，赤芍10g，血余炭15g，生甘草10g，仙鹤草30g，山药30g，大枣20g。6剂，1日1剂， 浓煎2次，分4次服，日3夜1服。,9月5日二诊：上方服后大便湿润，未见腹泻，未见鼻出血，6剂服毕，瘀斑颜色变浅，自觉精神好转，口苦心烦消除，头晕头痛减轻，乃在当地药房以原方再配3剂服毕。今日查血小板76.1 x109/l，血压：118/68mmhg。察其舌红活，苔薄黄润泽，脉平。宏观诸证缓解，但微观检查血小板尚未正常，表明营热瘀滞缓解，但肝脾虚损未恢复。上方去大黄、血余炭，加女贞子15g，旱莲草20g，鸡血藤20g，党参20g。1日1剂，嘱服10剂后，查血小板如已正常，继续上方3日2剂，稳定一月后，如血小 板计数仍然正常，可改为2日1剂，稳定 两月来复诊。,三、病证结合用经方,1、疟疾 古某某，女，25岁。学生。 初诊：1984年8月15日。 主诉：每隔日上午11时许，突发恶寒、发热，继则汗出热解，如此已3次。 现证：每间日午前11时许，初则恶寒，战慄，继则发热如焚，头痛欲呕，约历两小时，大汗出而热解，直觉一身软弱无力，如此已发3次。饮食尚可，二便调和。察其形体瘦长，面色苍白少华，神清气爽，舌苔白厚微黄少津，六脉微弦而数。,辨治：患者居疟区，其间日一发，休作有时，当属疟邪为因，少阳不枢。当病证结合论治，用小柴胡汤加常山与服。 处方：柴胡20g，黄芩12g，法半夏12g，党参15g，生姜12g，大枣12g，常山12g。3剂，浓煎，1剂分3次，于发作当时冷服，即发作前4小时1次，2小时1次，1小时1次，未发之日不服。 8月21日二诊：病人称服药当时发作即停止，且未发生呕吐，索善后方药，以补养气血收功。,2、肾积水 李某，女，46岁。 初诊：2010年12月8日。 主诉：左侧腰部胀痛，尿急胀感三月余。 病史：患者陈述，从2007年起常有左侧腰部不适。三月前左侧腰痛胀加重，呈持续性。于本年10月5日于成都市某中西医结合医院B超（号200858713）检查诊断为：左肾积水，左侧输尿管扩张。采取西医治疗无效而前来求治。 现证：左侧腰部连及少腹胀痛，小便有急胀感，畏寒肢冷，眠食尚可，口和，大便调，查小便潜 血（+）。舌红有瘀点，苔薄黄，脉沉细弱。,辨治：枢机不利，开合失序，血瘀水停。以调解枢机，温阳活血法治之。方用四逆散加味。 处方：柴胡15g，白芍20g，枳壳15g，炙甘草5g，桃仁15g，红花10g，当归尾15g，川芎15g，赤芍15g，延胡索15g，肉桂10g，制附片20g（先煎60分钟）。1日1剂，水煎2次，分3次服。,二诊：2010年12月29日。上方服完12剂后，左侧腰部及左少腹胀痛明显缓解，不畏寒，四肢温和，小便无不适，大便一日一次，质稀溏。舌红苔薄黄，脉弦细。病情由阴转阳，趋于好转，其大便质稀与方中归芍有关。前方辨为血瘀必水停，故以四逆散调节阴枢开合的同时，着重温阳活血化瘀，毕竟利水不足。今效不更方，仍以四逆散加理气利水之品治之。 处方：柴胡15g，白芍20g，枳壳15g，炙甘草5g，郁金15g，延胡索15g，车前仁15g，台乌15g，川牛膝15g，小茴香15g。煎服法同前。,三诊：2011年3月2日。患者陈述上方服16剂后，于2011年2月13日前往原来检查的中西医结合医院复查B超（号201007482），结果示：左肾积液消失，输尿管无扩张。小便常规正常，尿隐血（）。患者