营养支持讲课最终课件.ppt

危重病营养支持治疗,刘 洁,提 纲,一、营养支持治疗的概念 二、营养支持的必要性 三、急性应激状态下机体的代谢变化 四、肠外营养的实施与注意事项 五、肠内营养的实施与注意事项,3,营养不是万能的，但没有营养是万万不能的！,二十世纪医学的重要成就,重症监护与支持 抗生素 输血技术 麻醉技术 营养支持-营养支持治疗 免疫调控 体外循环 from Sabiston Textbook of Surgery,现代临床营养支持已经超越了以往提供能量， 恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免 疫功能调节从结构支持向功能支持发展，发挥着 “药理学营养”的重要作用，成为现代危重病 治疗的重要组成部分,营养支持概念的发展,营养支持治疗,通过不同途径，应用人工制剂提供营养底物，以满足不同患者的营养和代谢需求，并进行代谢调理,住院患者营养不良发生率,营养不良的表现,临床表现: 瘦体组织（Lean body mass）减少 皮下脂肪减少 微营养素缺乏 免疫机能下降,营养不良对预后的影响,增加感染等并发症的发生率 延长住ICU与住院时间（LOS） 增加病死率 增加医疗花费,营养不良的危害- 增加死亡率和延长住院时间,The impact of malnutrition on morbidity,mortality,length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis.Clin Nutr,2003;22(3)235-9,营养不良的后果 Effects of Malnutrition,呼吸功能,正常,营养不良,呼吸肌变薄,营养不良的后果 Effects of Malnutrition,心脏功能,正常,营养不良,心肌变薄,急性应激状态下的代谢改变,分解代谢： 糖原异生与酵解，胰岛素相对不足 脂肪动员、分解、酮体生成 净蛋白分解与急性相蛋白合成，Gln,循环中葡萄糖、脂肪酸和酮体水平 骨骼肌与内脏蛋白丧失,应激性高血糖 + 低蛋白血症,应激反应与代谢,能量代谢： -高代谢状态 -静息能量消耗增加，基础代谢率增加 自噬代谢机体通过分解自身蛋白获取能量。,15,高分解、低合成,营养支持,应激反应与代谢,营养补充过高的危害,严重代谢紊乱：高渗性非酮症昏迷、酸中毒、高血脂。 大量脂肪沉积于肝，引起脂肪肝、肝内淤胆、肝功损害、淤胆性胆囊炎。 过高营养会消耗更多的O2，产生更多的CO2,引起或加重呼吸功能不全，甚至衰竭。 加重循环系统负担，导致心功能不全。,危重症营养治疗目的,供给细胞代谢所必需的能量与营养底物，维持细胞结构与功能 调理代谢紊乱 调控免疫炎症反应、支持免疫功能,影响疾病的发展与转归,危重病人营养支持原则,Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD, et al. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr, 2005,24:502-9.,重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持 重症病人的营养支持应尽早开始 重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力,重要性、必要性不言而喻,“The question is not whether we should treat malnutrition or not, but how.” Prof. Arvid Wretlind,问题不在于是否应该治疗营养不良， 而在于如何进行支持治疗,三大营养素,营养素：,营养素,蛋白质,脂肪,维生素,微量元素,水电解质,三小营养素,碳水化合物,食物中可被人体吸收，对人体有益的物质,营养素,三大营养素 葡萄糖 脂肪乳剂 氨基酸：含氮16%。无水蛋白质每6.25g含氮1g。 三小营养素 电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷。 微量元素10种：铁、锌、铜、硒、碘、氟、锰、铬、钼、钴。 维生素：水溶性9种，脂溶性4种。,非蛋白质热卡（NPC)。,营养需求的估计,主要考虑两方面的需求 能量需求 以热卡需要量表示 仅计算非蛋白热卡 氨基酸需求 以氮需要量表示,能量需求的估计,公式计算法 简易估计法,Harris-Benedict基本能量需求公式,男性 BEE = 66.4713.75W5.0033H6.755A 女性 BEE = 655.19.563W1.85H4.676A BEE=基本能量消耗(kcal) =体重(kg)，=身高(cm)，=年龄(岁) 总能量需求=BEE校正系数,临床校正系数,因素 增加量 体温升高(37,每1) 12% 严重感染/败血症 10%30% 大手术(近期) 10%30% 烧伤 50%150% ARDS 20%,公式计算比较准确,但未免烦琐,能量需求的估计,公式计算法 简易估计法,营养需求-简易估计法,主要估计能量和氨基酸的需求 与体重和应激状态有关,营养需求-简易估计法,一般患者 能量需求 20-25kcal/kg/d 应激时 重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则，20-25kcal/kg/d 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加，30-35kcal/kg/d 中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见.中华外科杂志,2006,44;17:1167-1177.,营养需求-简易估计法,体脂异常状况应作调整： 肥胖病人应降低公斤体重热卡 10-15 kcal/kg.d 严重营养不良病人应增加热卡 30-40 kcal/kg.d 2009美国指南ASPEN) (2009欧洲指南ESPEN),氮(氨基酸)需求的估计,蛋白质的含氮量均为16%， 1g氮= 6.25g蛋白质 氮的基础需要量为0.10.2g/kg/d 应激代谢时氮需要量在0.30.4g/kg/d以上 成人每日吸收氮量不超过14g,营养支持途径(route),营养支持的分类,全肠外营养 total parenteral nutrition,TPN,部分肠外营养 partial parenteral nutrition,PPN,肠外营养 parenteral nutrition, PN,肠外营养-首次革命,即静脉营养 始于1967年，经锁骨下静脉，故有“深静脉高营养”之称 全肠外营养 TPN，以静脉为唯一营养支持途径 结果 肠外营养广泛应用 创造了许多医学史上的奇迹 TPN称雄于世,1986年2月，27岁的周绮思切除全部小肠和部分结肠 1992年生下一健康女儿,1986年2月上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，从而完全丧失了通过人体消化系统从食物中摄取营养的能力，成为我国第一位“不食人间烟火”的“无肠女”。,肠外营养的应用指征,胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 存在有尚未控制的腹部情况,不适宜肠外营养的指征,早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重 水电介质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾功能衰竭，存在严重氮质血症 严重高血糖、高血脂尚未控制,静脉输注途径,外周静脉 短期静脉营养支持(14天以内) 部分肠外营养 AIO的渗透压小于700-800mosm/l 中心静脉 指上下腔静脉近右心房处（推荐锁骨下静脉） 长期静脉营养支持(14天以上) 尤其TPN AIO的渗透压大于700-800mosm/l,最常用途径 锁骨下静脉穿刺 置管到上腔静脉,静脉营养配方制定,病情评估(营养状况、应激状态、各脏器功能状态.) 每天计算热卡量和氮需要量 决定当天液体摄入总量 选择供热物质 选择氮源物质 选择其它营养添加剂(维生素、矿物质和胰岛素等) 配方总结(总热量、氮量、糖脂热卡比及总液体量),碳水化合物（葡萄糖）,主要供能物质，1克葡萄糖4kcal 供给量应参考糖代谢状态与肝、肺等脏器功能 维持糖:脂在50:5060:40左右，应激性高血糖和呼衰时应降低葡萄糖比例 应用胰岛素控制血糖水平已成为重症病人营养支持过程中的重要策略之一（8.3-11.1mmol/L之间） (不要把胰岛素加入到三升袋中，现存争议),新制剂概况：混合糖 葡萄糖:果糖:木糖醇（8:4:2） 转化糖 葡萄糖:果糖（1:1）。 葡萄糖浓度较低，可减轻胰腺分泌胰岛素的负担；果糖和木糖醇可增加葡萄糖的利用和蛋白质合成，能达到最好的代谢效应。 适用于糖尿病、手术后或糖耐量异常患者补充部分能量。,碳水化合物（葡萄糖）,脂肪乳剂的应用,有效的能源物质，非蛋白质能量的主要来源 (1克脂肪9 kcal) 脂肪乳剂须与葡萄糖同时应用，达到较好的节氮效应 异丙酚中的脂肪热卡量为1.1kcal/ml，在镇静治疗中常被忽视未计入脂肪用量 检查：脂肪廓清等血脂代谢指标,Am J Clin Nutr 2007;85:117184.,常用脂肪乳剂：,长链脂肪乳（LCT)： 碳链含16-20个碳原子，可提供能量和必需脂肪酸。 需借肉毒碱转运至线粒体代谢，感染或高代谢状态下，肉毒碱水平，可引起脂肪积聚。 以LCT为主的脂肪乳剂可阻塞网状内皮系统，在肝Kuffer细胞和脾内蓄积影响白细胞活性，致机体免疫。,中链脂肪乳（MCT）： 含6-12个碳原子，进入线粒体无需肉毒碱，易被大多数组织摄取和氧化，不会在血内和肝内蓄积，节氮效果好。 不能供给必需氨基酸。 快速输注易穿过血脑屏障，导致神经毒性、呕吐、昏迷。 有较高生热效能，在输注过程中机体耗O2量和CO2产生量增加，快速输注对肺功能不利。,常用脂肪乳剂：,中链与长链混合脂肪乳剂： 无神经毒性作用。 无免疫抑制和升高血中胆红素作用。 适用于高胆红素血症和严重创伤感染病人。 新型脂肪乳剂： 结构脂肪乳剂（力文） 橄榄油脂肪乳（克林诺） 鱼油脂肪乳（尤文 ）,常用脂肪乳剂：,常用脂肪乳剂和氨基酸,氨基酸（蛋白质）,1g蛋白质可产热18.4kJ（4.4kcal） 是肠外营养的唯一氮源。 减少肌肉分解 促进肝脏蛋白质合成 在周围组织中代谢供能(节氮效应),热量kcal/(kg.d) 氮量g/(kg.d),正常需要 25 0.15 中度应激 3035 0.20.3 重度应激 4050 0.3,机体的热量和氮量需要,Lg: 复方氨基酸 18A-III 250毫升含氮量25.9g,氨基酸,平衡型氨基酸：配方与人体氨基酸比例相近，EAA：NEAA为1：13 特殊型氨基酸：根据各种病变代谢改变所需，调整某一或某些氨基酸量含量 创伤（或感染）用高支链氨基酸注射液 婴幼儿用氨基酸注射液（小儿氨基酸） 肝衰用氨基酸注射液（复方氨基酸注射液(6AA) ） 肾衰用氨基酸注射液(复方氨基酸注射液（18AA-N) ),水、电解质,水的入量每天以2000ml为基础,尿量以每天10001500ml为基础。 成人主要电解质的需要量： 钾 60-80mmol/d 钠 100-120mmol/d 氯 100-120mmol/d 钙 5-10mmol/d 镁 7.5-12.5mmol/d 磷酸盐 15mmol/d。,补钾的知识,常规生理补钾量3g/天（75mmol/l) 补钾和补氯化钾是一回事吗？,钾分子量39 氯化钾分子量74.5 100mmol/l钾和100mmol/l氯化钾所含钾量都是3.9g 1g氯化钾含0.53g钾 临床补钾以国际单位制换算：75mmol/l=3g,1g钾 用氯化钾来补充是75x74.5mg=5.6g 简单记忆是缺钾克数x2,静脉补钾方法,A:初出茅庐 10%kcl30ml+1000ml静滴 优点：安全，大静脉即可 缺点：补液量大 B:融会贯通 10%kcl15ml+35ml泵入 8ml/h 优点：安全。大静脉即可，补液量小 缺点：补钾量不多,C：炉火纯青 10%kcl15ml+35ml泵入 8-20ml/h 优点：安全。补液量小，不加量多 缺点：血管刺激，需中心静脉，必要时监护 D：登峰造极 10%kcl30ml+20ml泵入10-50ml/h （0.74-3g/h极量） 条件：心电监护，每小时测血钾，准备抢救。,E：天外飞仙 不推荐 补钾疼痛处理： 1.纱布包上利多卡因敷在血管上1厘米处 2.皮炎平外涂血管 3.薄荷 观察10分钟后症状慢慢减轻,5. 维生素,体内水溶性维生素并无储备，凡PN者均应常规加入。 脂溶性维生素在机体有一定量的储备，短期禁食行PN者可不必补充。,肠外营养支持每日供给量,6. 微量元素,对于长时间肠外营养支持的病人, 维持微量元素的平衡也是个重要的问题。 微量元素的每日需要量: 铁 1.0mg 锌 2.9mg 铜 0.3mg 硒 0.118mg 碘 0.12mg 氟 1.5mg 锰 3.5mg 铬 0.05mg 钼 0.06mg。,谷氨酰胺（Gln）在重症病人的应用,Gln是机体内含量最多的游离氨基酸，肠粘膜细胞、淋巴细胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用。 应激状态下，血浆Gln水平降至正常5060%，肌肉Gln降至正常2540。Gln需要量明显增加，称为组织特殊营养素。 肠外途径补充谷氨酰胺的药理剂量为0.3g/kg.d。,精氨酸在重症病人的应用,应激状态下体内不可缺少的氨基酸，影响应激后的蛋白质代谢，参与蛋白质合成，促进生长激素、胰岛素、生长抑素等多种内分泌腺分泌，促进蛋白及胶原合成。 肠内营养可缩短住院时间，并可降低ICU住院时间；静脉补充量可占总氮量的2%3%（1020g/d）。 精氨酸作为NO合成的底物，在上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用。 严重感染患者不宜补充。,肠外营养应用原则,避免过高的能量与营养物质供给 采用“全合一”营养液输注，避免单瓶输注 注意血糖监测及高血糖处理 认识导管相关性感染，保障输注系统无菌操作和管理 TPN时添加Gln（谷氨酰胺）、鱼油等 （及早、足量） 以0.7-1.5g/kg的速度静脉注射脂肪乳剂（LCT，MCT，LCT-MCT混合剂）12-24小时以上是安全的。超过24小时应废弃,TPN的问题,中心静脉导管并发症 感染 代谢异常 肠功能障碍,气胸、血胸、气栓、心脏穿孔 心内膜炎、静脉血栓 导管栓塞、乳糜胸,TPN的问题,中心静脉导管并发症 感染 代谢异常 肠功能障碍,导管相关性感染 营养液污染 肠源性败血症,TPN的问题,中心静脉导管并发症 感染 代谢异常 肠功能障碍,高血糖、高脂血症、高血氨、低谷氨酰胺 高渗昏迷 、高氯性代酸、淤胆、脂肪肝 胆囊炎,TPN的问题,中心静脉导管并发症 感染 代谢异常 肠功能障碍,肠粘膜萎缩 、 粘膜细胞蛋白质含量减少 DNA/RNA含量降低 、 粘膜屏障功能损害、 菌群失调,营养期间的监测,基本生命体征 (体温、呼吸、脉搏和血压) 液体平衡 (液体出入量，必要时CVP) 血电解质 血糖 血脂 肝胆功能 感染征象监测 其它(肾功能、血浆蛋白、血气分析、微量元素.),临床营养 -二次革命,二十世纪80年代，对肠道功能的再认识 应该让肠道充分休息？ 长期禁食，对疾病发展是否有利？,重症病人肠功能异常,肠道屏障 功能受损,肠道微生态 紊乱,机体免疫 功能抑制,在重症病人，胃肠道常成为多脏器功能障 碍的始动器官和中心器官,肠功能不全导致MODS的恶性循环,肠道的作用不仅是营养,消化吸收营养物质的场所 出血、创伤等打击的首创器官 启动多器官功能不全与衰竭 肠道细菌及毒素移位导致感染及病情加重,早期肠内营养减少重症患者的死亡率和感染发生率,另一项回顾性研究显示: 创伤后24小时内给予肠内营养的病人较24小时后 给予肠内营养的病人，sepsis的发生率显著下降。,Gudaviciene D, Rimdeika R, Adamonis K: Influence of enteral on the frenqency of complicationsin case of major burns. Medicina 2004;40: 957-961.,临床营养 -二次革命,TPN 应当选择性应用，而不是常规应用 If it works，use it first 只要肠道有功能，就应当优先利用,肠内营养的适应证,基本前提 至少有100cm空肠或150cm回肠 具备正常的消化吸收功能,及早过渡到 EN,导管性败血症 肝功能异常 节省费用,肠内营养的禁忌证,胃肠道功能衰竭 完全性肠梗阻 严重的腹腔内感染 严重腹腔高压综合征 严重的腹泻 胰腺炎早期？！ 严格意义上讲：完全性肠梗阻是唯一绝对禁忌,EN的严重并发症,Enteral Feeding Misconnections:An Update Nutr Clin Pract,2009,24(3):325-334,近40年来，肠内营养错误连接时有发生，并逐渐 增多，许多患者因EN的错误连接而失去生命 营养管异位的发生率为1.3%-2.4%，其中28%的患者 导致肺部液气胸，2例因此而死亡。 2/3的异位发生在ICU，其中50%患者为机械通气患者,肠内营养应用中需注意的问题,胃肠功能：腹泻、腹胀、便秘 误吸：吸入性肺炎 管道脱落和管道异位 水电解质紊乱,解决的办法,时机的选择 配方的选择 给予途径的选择 投给速度的选择 管道位置的确定和护理,Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient JPEN,2009,33(3)：277-316. CCM,2009,37（5）：1757-1761., 所有不能自己进食的危重患者都应该考虑接受EN 需要营养支持治疗的危重患者优先选择EN(与PPN比) EN应该在住院2448h内尽早开始，并且在随后的 4872h达到目标喂养量 对于需要大剂量血管活性药物维持、需要液体复苏、 大量输液的患者暂停EN，病情稳定后再考虑进行,重症患者营养支持的时机,肠内营养制剂,要素膳（elemental diet） 氨基酸单体：爱伦多、Vivonex 短 肽 类：百普素 非要素膳(non-elemental diet) 整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等 匀浆饮食 组件膳(module diet) 特殊应用膳食,常用的肠内营养制剂,能全力、百普力区别,肠内营养混悬液。 专为液体摄入量受限或能量需求较高的病人而设计。 胃肠反应较重,短肽型肠内全营养治疗制剂 胃肠道功能障碍病人提供的预消化型肠内全营养治疗制剂 胃肠反应较轻,EN给予方式,1、间歇给予：24h喂养，存在休息间歇。 2、推注给予：较短时间，相对较快速度，需注射器，体征稳定者。 3、连续给予：12-24h内，应用输液泵，危重护理。 在24小时内，通过重力或使用肠内输液泵匀速滴注。开始时滴注速度应较慢，为30-60ml/小时，6小时后，检查病人耐受性（如胃潴留量等），如患者无不适，每12-24小时增加25ml，最大速度为100-125ml/小时。,胃潴留（gastric retention）或称胃排空延迟（delayed gastric emptying）是指胃内容物积贮而未及时排空。 1.凡呕吐出46小时以前摄入的食物 2.或空腹8小时以上，胃内残留量200ml者,营养液温度过冷?,加温：营养液温度40度左右。 加温点：在营养液进入喂养管的接头处。,优化的EN管理方案,营养液用蠕动泵控制持续输注，喂养速度 25 ml/h 并逐渐增加 上身抬高：30 45，降低返流误吸 （脊髓损伤与骨盆不稳定骨折除外） EN耐受性监测：动态监测胃残余量（ 150-250ml ） 合并胃肠动力不良和耐受性差的患者，先尝试应用促胃肠动力药物 高返流风险患者选择小肠喂养途径 EN不能满足营养需求（需要的60%）的患者，应添加PN,肠内营养的途径,标准的营养支持法则： 维持电解质平衡 小心控制血糖水平 肠动力药 空肠营养评估 尽量减少抑制肠蠕动的药物,PN or EN？,If it works, use it first 若肠道有功能，当优先利用之 胃肠道完全丧失功能时应用肠外营养 胃肠道功能有限需要补充时， 二者结合应用,联合肠内外优化营养支持,入ICU后患者是否需要营养支持？,24小时内能否开始肠内营养,下列情况： 能充分经口进食 24小时内可开始经口进食 暂时监护,否,是,是,经胃营养挑战： 集中全部精力 可考虑胃肠动力药 目标：72小时内达到能量总量的80% 每12小时评估,下列情况： 急性胰腺炎* 肠吻合术后* 肠缺血 肠瘘 即将行肠切除 即将做肠镜 肠梗阻 鼻胃管入口丢失严重 严重恶化的炎症性肠病 *仍可选择要素膳喂养,否,72小时内是否达到能量总量的80%,否,使用胃肠动力药使用空肠管,是否达到目标？,是否达到目标？,加量至100%,是,否,否,开始全肠外营养： 肠外营养时考虑使用谷氨酰胺 每12小时评估是否可以EN,继续使用肠内营养并使之最大化同时联合肠外营养 每12小时进行肠内营养挑战,否,是,Martin CM,Doig GS,et al.CMAJ 2004;170:197-204 ACCEPT-CCR-Net “Algorithm for Critical Care Enteral Parenteral Therapy”,24小时内EN,制定日常方案使之优化,必要时联合PN,EN & PN,中外肠内营养和肠外营养应用比例 肠内营养 肠外营养 欧洲 8 1 美国 10 1 中国 1 20,不同的疾病状态，不同的个体营养代谢需求，供给营养底物的体内代谢亦不相同 强调营养支持治疗以疾病为基础 注重个体化特征 努力降低营养治疗相关的不良影响,危重症营养治疗特殊性,病例(1),急性出血坏死型胰腺炎 男, 70kg 主要治疗措施: 1.外科手术治疗(8次) 2.抑制胰腺分泌 3.抗生素和中药 4.支持疗法 维持循环和内环境稳定 营养支持(TPN 3个月),病例(1)-配方制定步骤,体重：70kg 应激程度：中等重度（30kcal/kg/d) 每日热卡需要量：2100 每日补液量：约4000ml 供热物质(按2100kcal/kg计算) Intralipid 20%-500ml (1000kcal) Glucose 10%-2000ml (800kcal) (2100kcal) Glucose 50%-150ml (300kcal),病例(1)-配方制定步骤,计算每日氮需要量： 可选择范围1421g (0.20.370) 提供14g,病例(1)-配方制定步骤,计算胰岛素用量： 与葡萄糖比例按1:41:8计算 选用维生素、微量元素和电解 水乐维它、维它利匹特和安达美，