课件：配方讲课.ppt

连续性静脉-静脉血液滤过 的置换液配方,首都医科大学附属北京朝阳医院SICU 郑悦,连续性血液净化技术(CBP)清除溶质和调节水、电解质、酸碱平衡作用均需通过置换液或透析液来实现 为保持内环境稳定，置换液配方原则上要求与生理浓度相符,为适应不同患者需要，置换液配方要随时进行调整，达到个体化配方 目前固定的商品置换液应用较少，国内大多医院均采用自行配置的置换液,置换液配方组成,所含电解质与人体生理状况下血浆中电解质浓度相符 血浆浓度正常的物质，如钠、氯、糖等其置换液浓度应接近生理浓度 血浆浓度低或不断消耗的物质，如碳酸氢根、钙、镁等其置换液浓度应高于生理浓度 血浆浓度高或机体不断产生的物质，如钾等其置换液浓度应低于生理浓度,钠,置换液钠离子浓度与血浆钠浓度相近，变化相对较小，一般在138140mmol/l范围 在严重低钠血症或高钠血症时，置换液的钠浓度也需进行调整，以减少与血浆钠浓度的差别，减缓血钠变化速度，从而避免出现相关并发症,钙,血浆离子钙即可滤过钙浓度正常值为1.01.2mmol/l，应作为置换液钙浓度依据 临床通常所指血钙浓度（正常值2.032.54mmol/l）是血浆总钙浓度，并非离子钙浓度,镁,置换液镁浓度一般为0.60.75mmol/l，争议不大,钾,置换液钾浓度浓度变化范围可达05.5 mmol/l 用前根据患者血钾水平适量加入 密切监测，随时调整,碱 基,危重症患者普遍存在乳酸蓄积，不适宜使用乳酸盐置换液 醋酸根也为非生理性碱基，若其在体内的利用不完全，可能会出现蓄积 目前应用最多的缓冲剂为碳酸氢盐，一般浓度在35mmol/l左右，治疗过程中应据患者酸碱状态进行调整 其缺点是不可久置，需临用前配置，且与钙剂不可直接混合,糖,早期Port配方糖浓度高达59mmol/l 近年来随着危重症患者应严格控制血糖的观念被广泛接受，置换液的糖浓度也明显降低 南京军区南京总医院现行配方糖浓度为11 mmol/l 北京朝阳医院SICU为无糖配方,其他物质,血浆中还存在其他可滤过物质，包括磷、微量元素、维生素、氨基酸等 当前绝大多数置换液中不含这些物质，长期治疗时需另行补充,置换液中电解质浓度的计算 （一）,计算钠离子浓度时除了生理盐水外，还应将碳酸氢钠也计算在内，否则将导致计算结果比实际值偏低,置换液中电解质浓度的计算 （二）,置换液配置常用的制剂成分中有4种含有络合水(据中国药典2000年版第二部) 葡萄糖含1水（C6H12O6.H2O,分子量198.17） 葡萄糖酸钙含1水(C12H22CaO14.H2O,分子量448.40) 氯化钙注射液含2水(CaCl2.2H2O,分子量147.02) 硫酸镁注射液含7水(MgSO4.7H2O,分子量246.48),置换液中电解质浓度的计算 （二）,在计算钙、镁、葡萄糖浓度时，若所用分子量不考虑络合水就会使计算浓度比实际浓度偏高 其中尤以镁离子为甚，计算结果要比实际值高出一倍多,置换液中电解质浓度的计算 （二）,改良Port配方为例,常用置换液配方（一）,林格乳酸盐配方 含钠135 mmol/l，乳酸盐25 mmol/l，并根据需要补充钙、镁和钾离子 由于其电解质与生理水平有一定差别，且含乳酸，仅用于早年低容量的连续性血液净化治疗，目前临床已不再应用。,常用置换液配方（二）,Kaplan配方 第一组为生理盐水1000ml+10%氯化钙10ml；第二组为0.45%盐水1000ml+碳酸氢钠50mmol，交替输入 该配方不含钾和镁离子，极易继发低钾或低镁血症 每组液体量只有1L左右，频繁更换液体加大了护理工作量，目前临床已不再应用,常用置换液配方（三）,Port配方 第一组为生理盐水1000ml+10%氯化钙10ml 第二组为生理盐水1000ml+50%硫酸镁1.6ml 第三组为生理盐水1000ml 第四组为5%葡萄糖1000ml+5%碳酸氢钠250ml，轮流输入 最终离子浓度为：钠143.2mmol/l，氯110.4mmol/l，碳酸氢根34.9mmol/l，钙1.6mmol/l，镁0.76 mmol/l，葡萄糖59.2mmol/l另根据病情需要加入适量的10%氯化钾,常用置换液配方（三）,Port配方存在的主要问题是糖浓度过高 由于考虑到静脉营养液中钠含量偏低，此配方钠浓度较高，对于肠内营养患者则不适合。具体应用时可据需要将1000ml生理盐水换为等体积0.45%盐水，使钠浓度降低19 mmol/l 由于每组液体量只有1L左右，也存在护理工作量大，运用不方便的问题。,常用置换液配方（四）,改良Port配方（南京军区南京总医院曾用配方） 将生理盐水3000ml+5%葡萄糖1000ml+10%氯化钙10ml+50%硫酸镁1.6ml装入输液袋，制成A液，使用前加入适量的10%氯化钾 与5%碳酸氢钠250ml（B液部分）用同一通道同步输入，但B液不加入A液,常用置换液配方（四）,最终离子浓度与Port配方一致，也存在高糖及高钠问题 解决了频繁换液加大护理工作量的问题 虽然A液与B液不直接混合，但由同一通道同步输入时，部分管路仍可出现不同程度的白色细颗粒状碳酸钙沉淀,2019/4/20,22,可编辑,常用置换液配方（五）,南京军区南京总医院现行配方 将生理盐水3000ml+5%葡萄糖170ml+注射用水820ml+10%氯化钙6.4ml+50%硫酸镁1.6ml装入输液袋，制成A液，使用前加入适量的10%氯化钾 与5%碳酸氢钠250ml（B液部分）由不同通道同步输入,常用置换液配方（五）,最终离子浓度为：钠140mmol/l，氯110mmol/l，碳酸氢根35mmol/l，钙1.02mmol/l，镁 0.76mmol/l，葡萄糖10.1mmol/l 与曾用配方相比，高糖及高钠问题得到改善，也解决了离子沉淀问题,常用置换液配方（六）,广州中山医大第一医院肾内科配方 将生理盐水2000ml+5%葡萄糖100ml+注射用水900ml+5%氯化钙15ml+25%硫酸镁2.5ml装入输液袋，制成A液，使用前加入适量的10%氯化钾 与5%碳酸氢钠150ml（B液部分）由不同通道同步输入 最终离子浓度为：钠125.4mmol/l，氯100.5mmol/l，碳酸氢根28.2mmol/l，钙1.61mmol/l，镁 0.80mmol/l，葡萄糖7.97mmol/l 此配方钠浓度偏低,常用置换液配方（七）,上海复旦大学附属中山医院肾内科配方 生理盐水2500ml+50%葡萄糖10ml+注射用水1000ml+10%葡萄糖酸钙40ml+25%硫酸镁3ml+10%氯化钾12 ml +5%碳酸氢钠250ml 其中10%葡萄糖酸钙和25%硫酸镁在临用前加入 最终离子浓度为：钠139.9mmol/l，氯105.1mmol/l，碳酸氢根39.0mmol/l，钙2.3mmol/l，镁 0.8mmol/l，钾4.2mmol/l，葡萄糖6.6mmol/l,常用置换液配方（七）,据报道此配方在对该院37例患者进行高容量血液滤过（置换液速度68L/h）治疗中，患者血糖、电解质及酸碱平稳，且管路中未出现沉淀 其作者分析采用葡萄糖酸钙使溶液稳定性好,常用置换液配方（八）,北京朝阳医院SICU无糖配方 将生理盐水3000ml+注射用水1000ml+10%葡萄糖酸钙20ml+25%硫酸镁2ml装入输液袋，制成A液，使用前加入适量的15%氯化钾 与5%碳酸氢钠200ml（B液部分）由不同通道同步输入 同时监测血糖，据需要另行补充葡萄糖,常用置换液配方（八）,最终离子浓度为：钠137.6mmol/l，氯109.4mmol/l，碳酸氢根28.2mmol/l，钙1.01mmol/l，镁 0.5mmol/l 此配方特点为不含糖，丢失的糖需另由胃肠道或静脉补充，有利于危重症患者血糖控制。实际应用中未出现严重低血糖并发症 配方各离子浓度符合生理要求,钠浓度计算举例,A液:生理盐水3000ml+注射用水1000ml+10%葡萄糖酸钙20ml+25%硫酸镁2ml,共4.022升 B液: 5%碳酸氢钠200ml 含钠量(mmol)=30000.9%58.5(NaCl分子量)+2005%84 (NaHCO3分子量)1000=580.586 mmol 总置换液量=A液+B液=4.222升 钠浓度(mmol/l)=580.586/4.222=137.5mmol/l,置换液配方的调整,上述各固定置换液配方只是基础配方，临床治疗中需要根据患者病情进行相应调整，制定个体化配方 调整最频繁的电解质是钾离子，其次是碱基，有时钠离子浓度也需调整,置换液配方的调整,调整置换液配方时要动态密切监测，以免矫枉过正，尤其是在高容量血液滤过时 调整碱基浓度时要考虑对钠浓度的影响，必要时钠浓度也需相应调整以维持稳定,高钾血症,血液透析是抢救重度高钾血症常规而有效的手段 CVVH与血液透析相比纠正高钾血症较缓慢，不是最佳方法 许多危重症患者存在血液透析的相对禁忌症，如严重出血倾向、血流动力学不稳定等情况，或因机械通气无法离开病房行常规血液透析治疗,高钾血症,2002年唐健等应用CVVH抢救14例重度高钾血症患者，治疗前血钾浓度为7.050.73mmol/l，先使用无钾置换液，待血钾浓度降至正常后，再逐渐增加置换液中钾离子浓度至平衡状态 结果发现1小时内所有患者血钾浓度均有效下降，6小时内全部降至正常范围，治疗过程中患者生命体征稳定,低钾血症,可通过调高置换液钾浓度来纠正，一般置换液钾浓度不超过5.5mmol/l比较安全 采用高钾置换液配方要密切监测血钾浓度（每2小时测血钾一次），以免引发高钾血症,高钠血症,血钠高于160mmol/l，或同时合并高糖血症，导致血渗量异常升高患者，需缓慢纠正血渗量，若血渗量下降过快 ，会导致细胞特别是脑细胞的水肿 一般认为单纯由血钠升高导致的高渗状态，血钠下降的最大速度为0.50.7mmol/L.h ，或每日血钠下降不超过原值的10%,高钠血症,需适当升高置换液中钠浓度，避免血钠降低过快 2004年叶贤伟等应用CVVH治疗11例高钠血症患者，血钠146161 mmol/L ，置换液钠浓度依血钠变化动态调整 结果发现26小时血钠开始下降， 620小时血钠可降至正常，治疗效果确切，安全性好,低钠血症,低钠血症对机体的损害以中枢神经系统最为突出，病情严重性取决于血浆渗量下降的速度及程度 轻者仅有意识状态改变或癫痫等脑水肿症状，重者可出现脑疝 临床有中枢神经系统症状的患者，血钠多低于125mmol/l 迅速纠正低钠血症有发生中心性桥脑髓鞘崩解（CPM）的危险,低钠血症,2003年，季大玺报告应用CVVH治疗急性严重低钠血症6例 起始将置换液钠浓度调整较血钠浓度高1020mmol/l，首先使血钠迅速升至安全水平120 mmol/l，治疗6小时纠正速度为(2.50.14) mmol/L.h 然后缓慢提高血钠水平,24及48小时血钠纠正速度分别为(1.20.1) mmol/L.h及(0.820.10) mmol/L.h 结果