课件：神经病学——十二对颅神经检查.ppt

神 经 病 学 神 经 系 统 解 剖,十二对脑神经学习要点,了解十二对脑神经检查的方法 熟悉十二对脑神经的功能 掌握周围性面瘫和中枢性面瘫的区别；掌握真性球麻痹和假性球麻痹的区别；掌握周围性舌下神经麻痹和中枢性舌下神经麻痹的区别 临床意义,脑神经（颅神经）,1、有十二对 2、两侧对称 3、分为周围段和中枢段 4、短小精悍、令人惊叹,脑神经组成,共12对，顺序用罗马字码表示。 嗅神经 视神经 动眼神经 滑车神经 三叉神经 （外）展神经 面神经 前庭蜗神经 舌咽神经 迷走神经 副神经 舌下神经 口诀：嗅视动眼，滑叉外展 面听舌咽，迷副舌下全,脑神经的纤维成分,感觉神经(第, 对颅神经为特殊感觉神经); 运动神经(第, 对为纯运动神经); 混和神经(第、); 第、对颅神经含有副交感纤维。,脑神经连脑部位,一端脑，二间脑 三腹四背在中脑 五六七八在桥脑 最后四对延髓找,嗅神经中枢核团位于端脑 视神经中枢核团位于间脑 第、 颅神经核团位于中脑; 第、 颅神经核团位于桥脑; 第、 、 颅神经核团位于延髓,脑神经各核团位置,脑神经示意图,脑神经的出入颅部位,嗅神经,鼻粘膜嗅部的嗅细胞其周围突分布于嗅粘膜，中枢突聚集形成20多条嗅丝（即嗅神经）上行穿筛孔入颅前窝，终止于端脑的嗅球，传导嗅觉冲动,嗅神经检查,让患者闭目、压闭一侧鼻孔，闻不同气味并辨别. 禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉N痛觉纤维,临床意义,一侧嗅觉丧失，提示同侧嗅球或嗅丝的病变，多见于外伤、蝶鞍附近的颅内占位性病变等。 两侧嗅觉丧失多见于颅底脑膜结核、鼻粘膜病变，如感冒、萎缩性鼻炎、外伤，随年龄增加的相对丧失以及帕金森病等。 嗅幻觉多见于颞叶肿瘤或癫痫的先兆期。 嗅觉过敏见于癔症,视神经,视神经检查,视力 视野 眼底检查,一、视力,分为远视力和近视力两种，分别用国际远视力表或近视力表 远视力：通常采用国际标准视力表，自上而下分为12行，被检者距视力表5m，使1.0这一行与被检眼在同一高度。两眼分别检查，把能分辨的最小视标记录下来。戴眼镜者必须测裸眼视力和矫正视力。 近视力： 0.1-1.5;视力减退1.0 视力表-手指数-指动-光感 检查时应注意排除影响视力的眼部病变。,临 床,视力障碍的程度可分别以视力表、指数、指动和光感等表示之。,引起视力异常的原因有：,眼球问题：如严重白内障（晶状体浑浊），不能通过戴眼镜来矫正，通过检眼镜可轻易发现。 眼的光学问题：眼的聚焦系统的焦距长度出现异常，通常称为远视和近视，可通过戴眼镜或让患者通过小孔观看物体而矫正。 视网膜或视觉通路的眼球后异常：不能通过眼镜来矫正，视网膜的病变可通过检眼镜看到。视力减退或丧失可见于视神经或视交叉损害，如肿瘤压迫、外伤、视神经炎、视神经乳头水肿或萎缩等。 患者应当戴着合适的眼镜测试视力。,二、视野,遮住一只眼，另一眼固定不动、正视前方时所能看到的空间范围。检查时双眼分别测试，正常人均可看到向内约60，向外90100，向上约5060，向下6075，外下方视野最大。,视野缺损类型,视神经病变：单眼全盲 视交叉正中病变：双颞侧偏盲 视交叉外侧部病变：同侧鼻侧视野偏盲 视束病变：对侧同向性偏盲 视辐射、视中枢病变：象限盲、偏盲,病变在视交叉前 病变在视交叉 病变在视交叉后 病变在外侧膝状体后,单眼视野缺损 双眼颞侧视野缺损 双眼同向视野缺损 一致性同向偏盲,视野缺损类型,眼 底 检 查,检查时患者背光而坐，眼球正视前方，查右眼时，检查者站在患者右侧、右手持眼底镜、右眼观察眼底；左眼则相反。观察视乳头的形态、大小、色泽、边缘等，视网膜血管有无动脉硬化、狭窄、充血、出血等，及视网膜有无出血、渗出、色素沉着和剥离等 。,临床意义,当颅内压升高时，视乳头隆起、水肿、边缘模糊不清，静脉淤血，并可见火焰状出血。称为视乳头水肿。 见于颅内肿瘤、脑部蛛网膜粘连以及颅内出血等。,级视乳头水肿,级视乳头水肿,级视乳头水肿,视神经萎缩,视网膜 视乳头视神经 视交叉（鼻侧纤维 交叉）视束顶盖前区和上丘EW氏核动 眼神经睫状神经节 瞳孔括约肌(使瞳孔缩小)。,瞳孔对光反射,眼球运动神经Oculomotion（、）,动眼、滑车、外展神经支配上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌、上斜肌和外直肌 都是运动神经,上睑提肌,上直肌,外直肌 （展神经),下斜肌,下直肌,内直肌,上斜肌 （滑车神经）,眼外肌动、滑、展,睫状神经节, 动 眼 神 经,动眼神经,滑车神经,运动性神经 一般躯体运动纤维,滑车神经核脑干下丘下方海绵窦w外侧壁 眶 （支配上斜肌）,大脑脚,滑车神经,展神经,运动性神经 一般躯体运动纤维,脑桥展神经核延髓脑 桥沟 海绵窦 眶 （支配外直肌),颞骨岩部,展神经,外直肌与展神经,损伤表现：,动眼神经麻痹:患侧大部分眼外肌瘫痪。上睑下垂，眼球斜向外下方，不能向上、向内、向下转动，复视，瞳孔扩大、对光反射消失；常见于颅内动脉瘤、结核性脑膜炎、颅底肿瘤等。,动眼神经麻痹（上睑下垂）,滑车神经麻痹(上斜肌麻痹): 眼球位置稍偏上，眼球向外下方活动受限（多无斜视） 向下看时复视明显（下楼困难）,损伤表现：,外展神经麻痹(外直肌麻痹): 内斜视，眼球外展运动受限或不能，伴有复视。 常见于脑动脉瘤、颅底蛛网膜炎、糖尿病、脑出血、脑疝等。,损伤表现：,外展神经麻痹(外直肌麻痹),、共同支配眼球运动，可同时检查。） 1.眼裂（大小）和眼睑（下垂） 2.眼球 :（1）眼球位置（前突或内陷、斜视、同向偏斜以及眼球震颤等) （2 ）眼球运动（复视和眼球震颤）,动眼、滑车和外展神经检查,3.瞳孔检查 （1）瞳孔大小（ 正常34mm，呈圆形、边缘整齐、位置居中。 2mm为瞳孔缩小，5mm为瞳孔扩大） （2）瞳孔形态（对称） （3）对光、调节辐辏反射（灵敏、持久收缩） （4）扩瞳：下丘脑交感中枢脊髓C8、T2侧角三叉神经眼支瞳孔扩大肌 （5）缩瞳 ：E-W核动眼神经瞳孔括约肌,瞳孔检查的临床,(1) 瞳孔散大：动眼神经麻痹，阿托品中毒，视神经完全损害，暗室里。 (2) 瞳孔缩小：有机磷中毒；吗啡、安定中毒；糖尿病；动脉硬化；老年人等；脑桥出血时患者瞳孔呈针尖样大小。 (3)不规则瞳孔：创伤后、中枢梅毒、麻风,调节反射,注视近物时，双眼内直肌收缩，引起双眼汇聚及瞳孔缩小。会聚不能见于帕金森病和中脑病变；缩瞳反应丧失见于白喉（睫状神经损伤）或中脑炎症。,霍纳征（Horner sign）,表现为一侧瞳孔缩小、眼裂变小、眼球内陷，同侧面部无汗。见于颈上交感神经径路损害或脑干网状结构的交感纤维损害。常见原因:中风(注意延髓背外侧综合征）、脱髓鞘疾病；少见原因:外伤或脊髓空洞症。,阿罗瞳孔（Argyll- Robertson pupil）,两侧瞳孔较小、不等大、边缘不整、对光反射消失而调节反射存在。见于神经梅毒，偶见多发性硬化或眼部带状疱疹等。是由于顶盖前区的光反射径路受损所致。,阿罗瞳孔 （双侧瞳孔不等大）,阿罗瞳孔 （对光反射消失）,调节反射存在 （双侧瞳孔缩小）,艾迪氏瞳孔（Adies pupils）,常犯一侧，瞳孔散大，常见中年女性，又称为强直性瞳孔。光反射及调节反射消失或减弱，腱反射消失或减弱。,三叉神经,为混合性神经 含两种纤维成分 一般躯体感觉纤维 感觉纤维传导头面部一般 感觉,咀嚼肌本体感觉 分三支布于面部皮肤、 眼及眶、口腔、鼻腔、鼻 旁窦的粘膜、牙、脑膜 特殊内脏运动纤维 随下颌神经走行 分布咀嚼肌,眼神经,下颌神经,上颌神经,三叉神经 分支,2019/4/20,49,可编辑,三叉神经肌支,三叉神经皮支分布区,咀嚼肌神经,V1,V2,V3,C1-5后支,颈丛皮支,内脏运动纤维,三叉神经检查,感觉功能 （检查三个分支区域的 痛觉、触觉和温度觉 ） 运动功能 （检查颞肌和咀嚼肌力量 ）,反射 ： 角膜反射角膜反射弧： 角膜三叉神经眼支三叉 神经感觉主核两侧面神经核 面神经眼轮匝肌。 下颌反射,三 叉 神 经 损 伤,一侧三叉神经损伤表现 同侧感觉障碍 面部皮肤及口、鼻腔粘膜 感觉丧失、角膜反射消失 同侧运动障碍 咀嚼肌瘫痪和萎缩 张口时下颌偏向患侧,三叉神经痛 临床上常见，能波及三叉神经某一分支或全部分支 检查方法 分别压迫眶上孔、眶下孔、颏孔，可诱发患支分布区的疼痛。,感觉障碍：核性损害感觉障碍呈洋葱皮样分布，并有感觉分离；核下性损害感觉障碍呈节段性分布，无感觉分离; 运动障碍：张口下颌偏向患侧,咀嚼患侧无力，患侧颞肌和咀嚼萎缩; 角膜反射：减弱或消失(传入为三叉神经，传出为面神经，中枢在桥脑);,三 叉 神 经 损 伤,核性和核下性三叉神经损害的区别,总结,1、嗅神经、视神经都是纯感觉神经，动眼、滑车、和外展神经都是运动神经。 2、筛孔、视神经孔、眶上裂（圆孔、卵圆孔）。 3、动眼神经 复视、眼睑下垂、瞳孔改变。 滑车神经 复视，眼球向外下活动不能。 外展神经 复视，眼球不能向外展。 4、瞳孔的改变。 5、三叉神经核性和核下性损害的鉴别,课后问题,下列眼外肌中哪些是由动眼神经支配的 内直肌 下直肌 上直肌 下斜肌,课后问题,Horner征表现为 瞳孔缩小 眼裂狭小，眼球凹陷 同侧眼结膜充血及面部无汗 瞳孔对光反应消失,谢 谢 ！,VII、面神经,性质：混合性 主要是躯体运动纤维，还有内脏感觉纤维和内脏运动纤维。由茎乳孔出颅，入腮腺分支后再交织成丛，由丛发出分支呈扇形分布于面肌。,在面神经管内的分支：岩大神经，镫骨肌神经，鼓索,在颅外的分支：颞支，颧支，颊支，下颌缘支，颈支,面 神 经 损 伤,主要表现： 伤侧额纹消失，鼻唇沟变平；口角偏向健侧，不能鼓腮，说话时，唾液常从口角漏出； 不能闭眼，角膜反射消失；听觉过敏；舌前部味觉丧失；泌泪障碍，角膜干燥；泌涎障碍等。,面神经检查内容( facial nerve ),外观 额纹，鼻唇沟，眼裂，口角 运动 作皱额、闭眼、露齿、鼓腮或吹哨动作 面瘫 味觉 舌前23味觉丧失,味觉检查 嘱患者伸舌，检查者以棉签蘸取少量食糖、食盐、醋酸或奎宁溶液，涂于舌前部的一侧，识别后用手指出事先写在纸上的酸、甜、咸、苦四个字之一，其间不能讲话、缩舌、吞咽。每次试过一种溶液需用温水漱口，并分别检查舌的两侧以对照。,周围性与中枢性面瘫,中枢性面瘫:一侧中央前回下部，皮质脊髓束受损；面部表情肌瘫痪，但皱眉、皱额闭眼动作无障碍。即对侧面下部瘫痪，面部的1/4瘫。 周围性面瘫：面神经或核以下周围神经受损；同侧面肌瘫，额纹变浅，眼睑闭合无力，鼓腮漏气，不能吹口哨。即同侧面部瘫痪，面部的1/2瘫。,周围性与中枢性面瘫的鉴别,VIII 、前庭蜗神经（位听神经）,由前庭神经和蜗神经组成。 前庭神经：传导平衡觉冲动，维持机体平衡，调节机体对各种加速度的反应，调节眼球运动 蜗神经：听觉传导,前 庭 蜗 神 经 损 伤,蜗神经损伤：出现听觉障碍，耳鸣 前庭神经损伤：眩晕、眼球震颤、平衡功能障碍,前庭蜗神经检查,（1）蜗神经：是传导听觉的神经，损害时可出现耳聋和耳鸣。常用耳语、表声或音叉进行检查，声音由远及近，测量患者单耳（另侧塞住）能够听到声音的距离，再同另一侧耳比较，并和检查者比较。传导性耳聋听力损害主要是低频音的气导，神经性耳聋是高频音的气导和骨导均下降，可通过音叉试验加以鉴别：, 林纳试验（Rinne test，RT）：亦即骨导气导比较试验，将128Hz的震动音叉置于患者一侧耳后乳突上，至患者的骨导不能听到声音后，将音叉置于该侧耳旁，直至患者的气导听不到声音为止；再测另一侧；正常时气导约为骨导的2倍； 神经性耳聋时，气导长于骨导，即Rinne试验阳性；传导性耳聋时，骨导长于气导，即Rinne试验阴性；,音叉试验,林纳试验（Rinne test，RT）,音叉试验,weber试验（韦伯试验）：即双侧骨导比较试验，将震动的音叉置于患者的颅顶正中，正常时感觉声音位于正中； 传导性耳聋时声响偏于病侧，为weber试验阳性；神经性耳聋时声响偏于健侧，即为Weber试验阴性。,（2）前庭神经：其联系广泛，受损时可出现眩晕、呕吐、眼震、平衡障碍等。观察患者有无自发性症状，还可以通过诱发实验观察诱发的眼震的情况以判定前庭功能，常用的诱发实验有：,1、温度刺激（Baranv）试验：用冷水或热水进行外耳道灌注，导致两侧前庭神经核接受冲动的不平衡即产生眼震。测试时患者仰卧，头部抬起30，灌注热水时眼震的快相向同侧，冷水时快相向对侧；正常时眼震持续约1.52秒，前庭受损时该反应减弱或消失；,前庭功能试验,前庭功能试验,2、 转椅试验即加速刺激试验：患者闭目坐在旋转椅上，头部前屈80，向一侧快速旋转后突然停止，然后让患者睁眼注视远处。正常时可见快相与旋转方向相反的眼震，持续约30秒。少于15秒时一般表示有前庭功能障碍。,IX舌咽神经、X迷走神经,由延髓发出，经颈静脉孔出颅，出颅后在颈内动、静脉之间下降，经舌骨舌肌内侧达舌。主要分支： 舌支 咽支 鼓室神经 颈动脉窦支,舌 咽 神 经 损 伤,主要表现： 舌后1/3的粘膜 一般感觉和 味觉消失； 咽反射消失； 腮腺分泌障碍。,迷走神经,行程最长，分布最广 副交感纤维，分布颈胸腹部脏器， 支配平滑肌、心肌 、腺体的活动 一般内脏感觉纤维，分布 颈胸腹部脏器 一般躯体感觉纤维 ，分布耳廓、外耳道皮肤 硬脑膜 特殊内脏运动纤维，支配咽喉肌,舌咽神经、迷走神经检查,患者发音时 出现鼻音或声音嘶哑 让患者作吞咽动作 吞咽困难，饮水返呛 让患者发“啊”音 观察软颚、悬雍垂活动 咽反射检测 双侧对比（减弱或消失） 味觉 舌后1/3的味觉,三种球麻痹鉴别,XI 副神经,咽喉肌,疑核、副神经核,延髓根：入迷走神经咽喉肌 脊髓根：胸锁乳突肌、斜方肌,(Accessory nerve),后组神经解剖图,副神经,舌咽神经,迷走神经,舌下神经,副神经检查：,、功能：支配耸肩和转头动作的斜方肌和胸锁乳突肌，神经核位于延髓和颈髓上段。 、检查方法：检查时瞩其转头、耸肩。观察病人的胸锁乳突肌和斜方肌有无萎缩，有无斜颈和垂肩。然后病人耸肩转头