课件：老年人营养问题的评估与处理.ppt

老年人营养问题的评估与处理 干四病区 肖丕娟,基本情况,患者张某，男，85岁，军队离休干部，于2018-02-10,16:39入院。 主诉：反复咳嗽、咳痰1月余，发热1天,现病史,患者于1月前（2017年12月下旬）受凉出现流涕，咳嗽、咳痰，四肢乏力，咳嗽伴咳黄色痰。行胸部CT检查提示：支气管炎伴感染，部分病灶陈旧 。血常规未见异常。给予静滴 可乐必妥 500mg，静滴，1/日抗感染治疗。 患者抗感染治疗一周后（2018年1月13日）开始出现腹泻，为稀便数次，量不多，有解不干净感，无腹痛、腹胀、发热。考虑患者感染后给予静脉抗菌治疗后肠道菌群失调可能。给予金双歧+思密达+消化酶治疗后症状有所好转出院。但患者出院后间断出现腹泻症状，解黄色稀便，约4-5次/日，量不多，持续至今。,现病史及既往史,于2018年2月10日，患者无明显诱因出现发热，最高体温38.5，门诊急查血常规：白细胞计21.88*109/L、中性粒细胞比率81.9%、中性粒细胞绝对值17.92*109/L。 患病以来精神欠佳，乏力，食欲差，睡眠差，体重下降，近1月体重下降约5，大便稀，排尿正常。 2008年诊断“帕金森病”、 前列腺增生病史5年,体格检查,入院后查体：体温：36.9，脉搏：78 次/分，呼吸：20次/分，血压：132/64mmHg，身高：170cm，体重：50kg，BMI:17.3 口唇干燥，轻度脱水，皮温适中，神志清楚 双肺呼吸音清，双下肺可闻及明显湿啰音及哮鸣音 心前区无隆起，心尖无抬举样搏动，心律整齐，心率78次/分 腹部查体无异常,辅助检查,床旁胸片：1、双肺纹理稍多、模糊，左上肺及右中下肺野条片模糊影及条 索影，考虑炎性改变及部分陈旧病灶可能；2、主动脉弓壁钙化； 心电图（-） 急查血常规： 白细胞计数17.08*109/L、红细胞计数 3.94*1012/L、 血红蛋白浓度113g/L、中性粒细胞比率91.3%、淋巴细 胞比率4.4%、淋巴细胞绝对值0.75*109/L。 生化全套： 钾3.03mmol/L、钠131.10mmol/L、钙1.84mmol/L、磷 0.27mmol/L、总蛋白46.60g/L、白蛋白26.40g/L、前 白蛋白 47.7mg/L、乳酸脱氢酶249.60IU/L、总胆固醇 2.14mmol/L、超敏C反应蛋白96.93mg/L、B型钠尿肽 228.980pg/ml、降钙素原0.20ng/nl,营养风险评估,NRS总评分：3分 MNA评分：14.5 BMI:17.3,入院诊断,肺部感染 重度低蛋白能量营养不良 腹泻 低蛋白血症 帕金森综合征 前列腺增生,治疗经过,2.10 积极痰培养、尿培养等查找感染源 美平 2.0g 静滴 1/8h抗感染、纠正电解质 紊乱、止咳化痰、扩容。 2.12 -2.16 腹泻，解黄色稀水样，最多约20余次/日。 白蛋白26.30g/L、前白蛋白47.70mg/L 多次复查大便常规、培养阴性。,治疗经过,调整肠道菌群紊乱（金双歧+美常安）、 促进胃粘膜修复（谷氨酰胺颗粒） 纠正低蛋白血症 （输注白蛋白） 营养支持： 肠内营养：安素+小百肽 肠外营养：卡文,治疗效果,治疗效果,老年人营养问题的评估与处理 干四病区 肖丕娟,主要内容,老年人各项生理变化及正常的营养需求 老年人常见的营养问题 老年人营养问题的评估 老年人营养问题的处理,一、老年人各项生理变化,(一)感觉器官的改变： 视力减退 食欲刺激下降 水晶体增厚等致视腺不良，摄食减少 味觉组织改变 鼻腔气味接受器萎缩致嗅觉敏感度减退,（二）消化道及消化液分泌的改变： 牙齿松动或脱落 唾液分泌减少 胃酸内在因子和胃蛋白酶减少贫血 胰脏消化及酶类分泌减少 肠蠕动减慢，小肠吸收减少，肠黏膜萎缩便秘,一、老年人各项生理变化,一、老年人各项生理变化,（三）免疫功能的改变： 免疫系统随年龄增长而老化，伴随免疫功能的降低，老年人易患感染性疾病。免疫功能与机体营养状况密不可分，营养是保护免疫功能的物质基础。,（四）代谢的改变： 基础代谢率（BMR）下降 葡萄糖耐量减低，糖类及食物摄取受限 胆固醇的稳定度及吸收减低 胆固醇及甘油酯含量上升,一、老年人各项生理变化,一、老年人各项生理变化,（五）其他： 1、疾病 老年人患多种慢性疾病，如心血管疾病、 肿瘤、糖尿病、痛风、慢性肾脏病。 2、饮食单调 3、饮酒,二、老年人正常的营养需求,我国老年人每日营养摄取量（单位：大卡/天）,热量需求：,蛋白质需求：1.0-1.2g/(kg.d) 脂肪需求：总需求量20-30 碳水化合物需求：总需求量50以上 维生素和矿物质需求：深色蔬菜、水果、海带及乳豆制品、维生素或矿物质补充剂（钙、铁、钠）。,二、老年人正常的营养需求,二、老年人正常的营养需求,中国老人的膳食结构特点： 以高脂肪、高热量食物为主； 摄入蔬菜、水果较少； 摄入精米精面较多,三、老年人常见的营养问题,三、老年人常见的营养问题,营养问题,营养不足,营养过剩,功能下降 摄入过少 食欲差 体质廋 体重下级,机体能量需求失衡,摄入过多,疾病,机体能量需求失衡,疾病,四、老年人营养的评估,评估方法：定量评估（实验室数据） 定性评估 评估工具：营养风险筛查表(NRS) 微型营养评估表(MNA) 体质指数法(BMI),评估工具,营养风险筛查（NRS2002）,营养支持的适应证,NRS总评分3，有营养风险，需营养支持。（A） NRS总评分3，单纯的糖、电解质输液治疗。 无须给予营养支持（A） 营养支持非急诊处理措施，应该在生命体征稳定后才按适应证“指南”和操作“规范”进行。（A） NRS 2002评分3分，应定期（1次/周）再评估，了解其NRS评分的变化趋势，以确定营养治疗的必要性。 指南建议,微型营养评估-MNA,微型营养评估-MNA,MNA筛查得分处理：,营养筛查评估工具-BMI,体质指数法（Body Mass Index,BMI) 最方便,体质指数转盘,评估方法,内容： 病史和体格检查、疾病状况评定、精神和身体功能评价、实验室检查、液体平衡测定、人体组成分析。,评估方法,身体检查： 身高、体重、手臂直径、皮肤脂肪厚度，皮肤弹性与甲床，肌力，握力，腓肠肌肌围，眼睑，腹部评估了解腹胀、排泄情况，视听觉活动能力评估了解饮食需协助程度，既往消化营养病史。,40,可编辑,身体检查： 三头肌皮褶厚度（TSF):间接判断体内脂肪储配量。 正常男性11.3-13.7mm,女性14.9-18.1mm。 上臂肌围（AMC)：判断全是骨骼肌群量。 AMC=上臂中点周径-3.14xTSF, 正常男性22.8-27.8cm,女性20.9-25.5cm。,评估方法,血浆白蛋白（ALB,g/l)-反映蛋白质营养状况 正常范围：35-55g/l 30-35g/l轻度营养不良 20-30g/l中度营养不良 20g/l重度营养不良,评估方法 实验室指标,铁转运蛋白（TFP, g/l) -评价蛋白质营养不良敏感指标。 正常17-2.5g/l 1.5-1.0中度营养不良 1.0重度营养不良,评估方法 实验室指标,评估方法 实验室指标,总淋巴细胞数（TLC) TLC=白细胞计数x淋巴细胞百分率 2.5-3.0x109/l 营养正常 1.5-1.8x109/l 轻度营养不良 0.9-1.5x109/l 中度营养不良 0.9x109/l 重度营养不良,评估方法 实验室指标,胆固醇：140-250 gm/dl、60岁增加30-40gm/dl 叶酸：每日需求200g/dl 血球容积（HCT）：男性40-54gm/dl、女性37-47 gm/dl 血红素：男性14-17 gm/dl、女性12-16 gm/dl,营养状况评价,四、老年人营养问题的处理,营养支持二大问题,要不要给？ 时机 怎么给？ 方式：肠内，肠外 给什么，给多少,营养支持二大问题,要不要给？ 时机 怎么给？ 方式：肠内，肠外 给什么，给多少,病人营养支持的时机,血流动力学稳定 水、电解质、渗透压和酸碱平衡紊乱基本纠正 高血糖、高血脂和高氮质血症基本控制 无严重出血倾向,营养治疗的时机选择,指南共识强调：在考虑营养支持时机时一定要根据临床具体情况而定。在严重应激初期，机体内环境不稳定，水、电解质、酸碱失衡、循环与呼吸功能障碍未得到初步控制时，不论什么形式的营养支持均难以奏效，反而会加重上述紊乱，增加死亡率。（A） 临床肠外与肠内营养,营养支持二大问题,要不要给？ 时机 怎么给？ 方式：肠内，肠外 给什么，给多少,营养支持的途径,按营养物的给予途径分为 胃肠内营养（即完全肠内营养或肠内营养， Enteral Nutrition，EN）、 胃肠外营养（即完全肠外营养或肠外营养，Parenteral Nutrition， PN）,指南建议,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级） 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。 （C级） 一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）,指南建议,重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养 （B级） 对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B级） 重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045。（D级） 经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。（D级）,指南建议,慢性阻塞性肺疾病合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。（B级） 心血管疾病患者，不常规推荐使用肠外营养（D级） 。需要营养支持的患者，若肠道有功能，则优先使用肠内营养（D级） 。极化液可用于有心功能不全及接受体外循环手术的患者（D级） 。,能量/蛋白质摄取不足的病人,胃肠道功能,有,无,肠内营养,肠外营养,长期：胃造口 空肠造口,短期：鼻胃管 鼻肠管,胃肠功能,正常,整蛋白营养,要素膳,受损,正常饮食,不耐受 不足,PN补充,正常饮食,整蛋白型营养,短期,长期或限水,周围静脉,中心静脉,胃肠功能恢复,有,无,临床营养支持路途的选择,肠外营养和肠内营养不是相互竞争，而是互为补充,营养支持二大问题,要不要给？ 时机 怎么给？ 方式：肠内，肠外 给什么，给多少,肠内营养制剂的分类,肠内营养制剂,成分型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病适用型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病适用型,疾病适用型,【国家基本药物目录】，2002年版。,肠内营养制剂的分类,特殊EN 类型,模块型,氨基酸/短肽/整蛋白模块,糖类制剂模块,长链/中长链脂肪制剂模块,维生素制剂模块,【国家基本药物目录】，2002年版。,氨基酸型肠内营养制剂的特点,低脂的粉剂； 较少影响胰腺外分泌系统； 较少刺激消化液分泌； 无渣； 不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。,短肽型肠内营养制剂的特点,有混悬剂和粉剂； 所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液； 容易被机体利用； 具有低渣； 仅需少量消化液和排粪便量少的特点。,整蛋白型肠内营养制剂的特点,有乳液、混悬液和粉剂三种， 可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收； 可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收； 可为减少液体量而提高能量密度； 可添加膳食纤维以改善胃肠道功能,疾病适用型整蛋白肠内营养制剂,糖尿病型、 肿瘤适用型、 高蛋白型、 免疫增强型、 肺病型 肾病用复方-酮酸类似物等。,肠外营养成分的组成及使用,脂肪乳的发展,PUFA = 多不饱和脂肪酸; FA = fatty acids LCT = 长链甘油三酯; MCT = 中链甘油三酯; FO = 鱼油；SO大豆油；OO=橄榄油,第一代,第二代,第三代,氨基酸制剂,平衡氨基酸 乐凡命：8.5（氮量14g/L）， 11.4（氮量18g/L） 专用氨基酸 肝用：安平10（氮量15.3/L）， 肝安（氮量12.2g/L） 肾用氨基酸：必需氨基酸,应用氨基酸应注意的问题,平衡型氨基酸是最常用的种类，特种氨基酸仅在肝肾功能不全时选用 单瓶输注过快可发生不良反应 氨基酸不是单纯的“营养品” 少数病人可能出现寒战高热,住院病人是维生素缺乏的高危人群,体内维生素的储备不足 疾病对维生素代谢的影响 由于疾病、药物、手术干预等造成需要量的增加 缺乏维生素，轻则造成组织、器官功能的损害，重则危及生命,应激明显增加水溶性维生素需要量,术前准备、创伤等造成的精神紧张增加维生素的需要量 高分解代谢状态增加维生素需要量 细菌生长繁殖消耗机体大量维生素 组织修复需要足够量的维生素 大量补液、排尿增加、消化液丢失(如胃肠减压、呕吐、腹泻、消化道瘘)使水溶性维生素大量丢失,谷氨酰胺是胃肠道细胞以及免疫细胞的主要能源物质,维护肠屏障，减少肠通透性，防止细菌、 内毒素移位。,维持肠道的生理功能(分泌和吸收)。,促进氮平衡与蛋白质合成。,调节免疫功能。,特殊营养物质-谷氨酰胺,指南推荐意见,接受PN的重症患者应早期补充药理剂量的谷氨酰胺(A级)。,静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率(B级)。,提倡应用三腔袋- 即开、即混、即用,葡萄糖溶液,氨基酸溶液,脂