血脂治疗新循证ppt课件

血脂治疗领域的循证 新进展,郑州大学第一附属医院心内科 张菲斐,阿托伐他汀,辛伐他汀,普伐他汀 B M Y,氟伐他汀,洛伐他汀,西立伐他汀,可定,1991,1987,1993,2000,1996,1997,2003,他汀家族成长历程,针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛 ACS，老年人，糖尿病，高血压 不仅仅与安慰剂对照 与常规治疗或活性药物对照,早期研究与安慰剂相比 证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率,1994 4S 1995 WOSCOPS 1996 CARE 1998 AFCAPS/TexCAPS LIPID,2001 MIRACL 2002 HPS PROSPER ALLHAT LLT 2003 ASCOT-LLA 2004 PROVE IT ALLIANCE CARDS A to Z,2005 TNT IDEAL,在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者 证实了更积极的他汀治疗能进一步获益,证实了他汀在卒中二级预防的作用 首次证实了他汀治疗可以逆转斑块,SPARCL ASTEROID 2009 COSMOS,他汀15年的不懈探索， 奠定其抗动脉粥样硬化的重要地位,荟萃分析的结果 58项临床试验（治疗者76359；安慰者71962）,试验时间 危险性降低（%）,减少主要冠脉事件 减少冠心病死亡率 减少冠脉手术(PTCA/CABG)需求 减少中风 减少总死亡率,丰富循证依据表明： 应用他汀类药物治疗明确获益,他汀防治冠心病的作用机制,病理改变 稳定斑块 消退斑块 病理生理改变 胆固醇(LDL-C)下降 炎症降低,瑞舒伐他汀的主要循证证据,上游预防：防斑块产生JUPITER研究； 中游预防：防斑块进展METEOR研究 防治并举：促斑块消退ASTEROID 研究、COSMOS研究,JUPITER,他汀类用于一级预防的证明： 评价瑞舒伐他汀的干预性研究 Justification for the Use of statins in Primary prevention: an Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin,Ridker P et al. N Eng J Med 2008;359: 2195-2207, 3.5年,安慰剂,瑞舒伐他汀 20 mg,随机分组 N=15000,入组4周,入选患者 15,000名男性(年龄50岁)和女性 (年龄60岁) 无心肌梗死、卒中或动脉血运重建的病史 LDL-C (130 mg/dL 3.36 mmol/L)，但通过测定CRP升高 (2.0 mg/L)判定炎症反应增加，有CHD风险的受试者,主要终点 随机分组后首次发生主要心血管事件的时间 (心血管死亡、卒中、心肌梗死、因不稳定性心绞痛或动脉血运重建住院) 次要终点 包括评价全部死亡、非心血管死亡、发生2型糖尿病、静脉血栓事件、骨折和耐受性,长期、随机、双盲、安慰剂对照、平行组、多国参与的研究,JUPITER研究设计：,JUPITER： 在低危患者中再次证实降LDL-C价值,无心梗、卒中、血运重建史 LDL-C 130 mg/dL， Hs-CRP 2 mg/L,瑞舒伐他汀20mg,主要终点事件降低44%,LDL-C 降至55 mg/dL,JACC 2008;51(15):1512-1524,2008年ACC/ADA共识：为防治动脉粥样硬化, 理论上所有人应控制LDL-C在50mg/dL,动物和人体的饮食和药物干预试验显示，LDL-C降低的幅度与动脉粥样硬化病变的稳定和逆转有关，这进一步支持了LDL-C“低一点，好一些”的观点，特别是在已经明确CVD的患者中。 理论上，所有人都应该将LDL-C维持在50mg/dL的“新生儿”水平，以预防动脉粥样硬化，CVD患者也应该控制在类似低的水平。,Brunzell JD, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51(15):1512-24,METEOR,评价瑞舒伐他汀治疗对颈动脉内膜-中膜厚度的影响 Measuring Effects on Intima Media Thickness: an Evaluation Of Rosuvastatin,Crouse JR III, et al. Effect of rosuvastatin on Progression of carotid intima-media thickness in low-risk individuals with subclinical atherosclerosis: the METEOR trial. JAMA 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.12.joc70024),无 CHD 症状的患者 (n=984) IMT 最大值 1.23.5 mm 中度的高胆固醇血症 男性(年龄介于 45-70 岁) 女性 (年龄介于 55-70 岁),METEOR - 研究设计,瑞舒伐他汀 40mg (n =702),安慰剂 (n=282),CIMT 血脂 安全性,CIMT 安全性,血脂 安全性,CIMT 血脂 安全性,血脂 安全性,CIMT 安全性,CIMT 安全性,随访: 周数:,1 6,4 0,5 6,6 13,7 26,8 39,9 52,10 65,11 78,12 91,13 104,筛选 / 符合标准,2 4,3 2,Crouse JR et al. Cardiovasc Drugs Ther 2004; 18: 231238,CIMT= 颈动脉内膜-中膜厚度,METEOR 主要终点: 颈动脉 12 个部位 IMT 最大值的变化速率 瑞舒伐他汀与安慰剂相比,Crouse JR, et al. JAMA 2007;297:(doi:10.1001/jama.297.12.joc70024),由于METOR研究的结论，FDA 批准了新的可定适应证: 缓动脉粥样硬化进展 11月. 9日, 2007,ASTEROID 研究,A Study To Evaluate the effect of Rosuvastatin On Intravascular ultrasound-Derived coronary atheroma burden 血管内超声评价瑞舒伐他汀治疗 对冠状动脉粥样硬化病变的影响研究,Reference: Nissen S et al. Effect of very high-intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis. The ASTEROID trial. JAMA 2006;295 (13):1556-1565.,注：瑞舒伐他汀 40mg 未在中国申请注册,ASTEROID 研究设计,注：瑞舒伐他汀 40mg 未在中国申请注册,研究终点,主要研究终点 通过 IVUS 评估的两项终点： 所评估的整段动脉中动脉粥样硬化病变体积百分比（PAV）的变化 病情最严重的 10mm 节段中动脉粥样硬化病变总体积（TAV）变化 次要研究终点 采用 IVUS 评价时，所评估的整段动脉 TAV 变化 血脂及脂蛋白水平自基线的百分比变化,PAV = 动脉粥样硬化斑块体积百分比, TAV = 动脉粥样硬化斑块总体积,Ref: Nissen S et al. JAMA 2006;295 (13):1556-1565.,注：瑞舒伐他汀 40mg 未在中国申请注册,平均的基线血脂水平,Ref: Nissen S et al. JAMA 2006;295 (13):1556-1565.,注：瑞舒伐他汀 40mg 未在中国申请注册,LDL-C = 低密度脂蛋白胆固醇； HDL-C = 高密度脂蛋白胆固醇；TC = 总胆固醇 # 在整个治疗期间以时间进行均数加权 * p0.001,LDL-C、HDL-C、TC、 以及 LDL-C/HDL-C 之比的百分比变化#,Ref: Nissen S et al. JAMA 2006;295 (13):1556-1565.,注：瑞舒伐他汀 40mg 未在中国申请注册,终点分析：动脉粥样硬化病变体积百分比(PAV) 的中位数变化,Ref: Nissen S et al. JAMA 2006;295 (13):1556-1565.,注：瑞舒伐他汀 40mg 未在中国申请注册,Ref: Nissen S et al. JAMA 2006;295 (13):1556-1565.,终点分析：关键 IVUS 参数的变化,注：瑞舒伐他汀 40mg 未在中国申请注册,ASTEROID 研究中采用 IVUS 显示瑞舒伐他汀治疗的动脉粥样硬化病变消退的实例,图像由 Cleveland 临床血管内超声中心实验室授权,注：瑞舒伐他汀 40mg 未在中国申请注册,ASTEROID与REVERSAL研究,REVERSAL研究： 阿托伐他汀阻断动脉粥样硬化进展,阿托伐他汀 80mg/日,普伐他汀 40mg/日,P0.02,斑块体积变化 (TAV)%,与基线相比， P=0.001,与基线相比， P=0.98,JAMA 2004; 291:1071-1080,IVUS 研究中，平均 LDL-C 与动脉粥样硬化病变体积百分比 (PAV) 变化之间的关系,斑块逆转,强化降低LDL-C可以使冠脉管腔扩大,常规剂量的瑞舒伐他汀可否逆转动脉斑块？,COSMOS研究 冠状动脉粥样硬化研究采用血管内超声 测定瑞舒伐他汀在日本患者中的作用 COronary atheroscerosis Study Measuring effects Of rosuvastatin,评价瑞舒伐他汀2.5-20mg治疗76周对CHD和高胆固醇血症的日本患者动脉粥样硬化斑块的影响 采用血管内超声 (IVUS) 测定斑块体积的进展,COSMOS研究：亚洲人群中 瑞舒伐他汀常规剂量2.5-20mg显著逆转斑块,瑞舒伐他汀的平均日治疗剂量=16.9mg,Circ J 2009;73:2110- 7,瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症,COSMOS研究：斑块逆转的实例,女性，53岁 IVUS的变化,基 线,76周,Circ J 2009;73(11):2110-7.,COSMOS研究：临床启示,首个验证他汀类药物常规剂量在亚洲人群中真正逆转动脉粥样硬化斑块的研究 在亚洲人群中，瑞舒伐他汀常规剂量 2.5-20mg 即可显著逆转动脉粥样硬化斑块，平均斑块体积减少5.1% (P0.001) 整个研究期间，瑞舒伐他汀 2.5-20mg 耐受性良好,他汀治疗真正逆转斑块的机制探讨,发表在Circulation上的一篇 他汀研究荟萃分析表明,当他汀类药物显著降低LDL-C 且同时升高HDL-C达7.5%时， 才能真正逆转动脉粥样硬化斑块,此研究荟萃 覆盖2,528例患者,Ballantyne CM, et al. Circulation. 2008;117(19):2458-66;2,强效降LDL-C，适度升高HDL-C 方可真正逆转动脉粥样硬化斑块,-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,30,LDL-C,HDL-C,自基线变化的百分比 (%),- 53%,15%,-46.3,2.9%,瑞舒伐他汀,阿托伐他汀,只有在强效降低LDL-C基础之上， 同时升高HDL-C达到一定水平（7.5%） 才能真正逆转动脉粥样硬化斑块的效应,REVERSAL vs ASTEROID,JAMA 2004; 291:1071-1080 JAMA 2006;295(13):1556-65.,注：瑞舒伐他汀40mg尚未在中国注册,瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症,Takayma T, et al. Circ J 2009;73:2110- 7.,COSMOS研究：在亚洲人群中瑞舒伐他汀 常规剂量2.5-20mg有效降低LDL-C并升高HDL-C,瑞舒伐他汀尚未在中国取得逆转动脉粥样硬化斑块的适应症,临床医生应用他汀的主要顾虑,药物的安全性 癌症、自杀等可能增加 肝功能损害 肌病发生 大剂量他汀不安全 长期服用他汀费用太高 PCI已花费很大 合并用药使医疗费用难承受,最近发表的活性药物对照研究，以及Lancet发表CTT分析一致显示：,他汀治疗在显著降低心血管死亡率和事件发生率同时： 不会增加非心血管死亡率 不会增加自杀、癌症和老年痴呆 显著降低缺血性卒中，不会增加脑出血,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,20,30,40,50,60,70,LDL-C的降低幅度(%),氟伐他汀 (20, 40, 80 mg),瑞舒伐他汀 (5, 10, 20, 40 mg),洛伐他汀 (20, 40, 80 mg),阿托伐他汀 (10, 20, 40, 80 mg),辛伐他汀 (40, 80 mg),ALT 3ULN 的发生率(%),瑞舒伐他汀安全性良好,ALT 正常上限的 3 倍: LDL-C 的降低程度,ALT 持续升高：ALT 连续两次 3 倍正常上限 Brewer H Am J Cardiol 2003;92(Suppl):23K29K Davidson M Exp Opin Drug Saf 2004;3 (6):547-557,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,20,30,40,50,60