第十九章原发性肝癌病人的护理

肝脏 人体内最大的实质性器官 重量：约1200-1500g 左右径：约25cm 前后径：约15cm 上下径：约6cm,解 剖 生 理 概 要,肝脏部位与形态,位于右上腹部 隐匿在右侧膈下和季肋深面 左外叶横过腹中线而达左上腹 呈不规则的楔形，右侧钝厚而左侧扁窄,肝脏毗邻,凸形的膈面，大部分与膈肌相贴附 脏面扁平，与胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右侧肾和肾上腺相邻,肝脏的体表位置,膈面与脏面交界处成锐缘 右肝下缘齐右肋缘 左肝下缘可在剑突下扪到 在腹中线处不超过剑突与脐联线的中点,肝脏韧带,左、右三角韧带 冠状韧带 镰状韧带 肝圆韧带 肝胃韧带 肝十二指肠韧带,镰状韧带,冠状韧带,右三角韧带,左三角韧带,肝圆韧带,肝 脏 膈 面,肝蒂,门静脉 肝动脉 胆总管 淋巴管 淋巴结和神经,肝门,门静脉、肝动脉和肝总管在肝脏面横沟各自分出向左、右侧的支干，再进入肝实质内，此处称第一肝门 三条主要肝静脉在肝后上方的静脉窝进入下腔静脉，此处称第二肝门 肝后有数条肝静脉不经三条主要肝静脉而直接汇入下腔静脉，此处称第三肝门,肝 脏 脏 面,静脉系统,门静脉、肝动脉和肝胆管的管道在肝内的分布大体上一致，且共同被包裹在Glisson纤维鞘内，可以由门静脉的分布来代表，称为门静脉系统 肝静脉是肝血液的流出管道，其分布与门静脉系统不一致，称为肝静脉系统,肝 脏 的 血 液 供 应,2530来自肝动脉 7075来自门静脉 由于肝动脉压力大、血液的含氧量高，它供给肝所需氧量的4060 门静脉汇集来自肠道的血液，供给肝营养,肝 脏 的 功 能,肝脏再生,肝的再生能力和潜力很大 动物实验将正常肝切除7080，仍可维持正常的生理功能 6周后修复生长到将近原来的重量 人体一般认为约需1年后才能恢复到原来肝的重量 当肝有局限性病变时，可施行肝段、肝叶乃至更大范围（如右三叶）肝切除术,肝脏缺血耐受,对缺氧非常敏感 常温下阻断血流超过一定的时限，可能引起严重的血压下降和不可逆的肝细胞缺氧坏死 肝外科实践中，常温下一次阻断入肝血流的时间一般不应超过1020分钟,概述,肝癌分原发性肝癌和转移性肝癌两种。 死亡率居第三位，仅次于胃癌和食管癌。 流行病学:亚洲高于美国和西欧国家。 我国江苏启东发病率最高。 4049岁为多，男女之比为35:1。 亚临床肝癌的提出促进治疗进展。 上海医科大学中山医院，小肝癌(5cm)手术切除后5年生存率在世界上处于领先地位。,高危人群、临床分型,高危人群 肝炎病史 HBsAg阳性 肝硬化或慢性肝炎 年龄40岁以上的男性 临床分型 早期肝癌 肿瘤2cm 小肝癌 肿瘤5cm 中晚期肝癌 肿瘤5cm,自然病程,亚临床肝癌新概念 病程2-6月，有“癌王”之称，现认为为16-24个月。 甲胎蛋白普查，早期发现的病例可无任何临床症状和体征，称为亚临床肝癌。 亚临床期:无症状到诊断成立，肿瘤4cm，10个月 中期:症状出现至黄疸、腹水、肿瘤9cm，4个月 晚期:黄疸、腹水至死亡，2个月,病因,1.病毒性肝炎:我国肝癌常见原因. 2.慢性肝病:表面抗原阳性比乙肝标志物阴性者高10倍. 3.肝硬化:肝癌合并肝硬化的发生率较高. 4.化学致癌物质(黄曲酶素、蓝绿藻类、蒽) .其它因素:如肝内寄生虫感染、饮酒、遗传等。,病理,病理形态分型:巨块型、结节型、弥漫型和小肝癌型。经结节型多见。 组织学分型: 肝细胞型，胆管细胞型和混合型三种。经肝细胞型最多 见，占85以上，多伴肝硬变。 转移途径：癌肿直接侵犯临近组织、脏器，如隔肌、胸腔等。 血运转移:先在肝内播散，再出现肝外转移，以肺转移率最 高，其次为骨、脑等。 淋巴转移：至肝门淋巴结最为常见。其次为腹膜周围、腹 膜后主动脉旁和锁骨上淋巴结。 种植转移：癌细胞脱落可发生腹腔、盆腔等转移。引起血 性腹水、胸水。,原发性肝癌早期无特征性,一般在40岁以上如有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降，无力和伴有进行性肝肿大者。 肝硬变的病人，出现进行性肝肿大，疼痛加重都应考虑肝癌或癌变的可能。,中晚期的临床表现,肝区疼痛 为最常见症状，因癌瘤使肝包膜紧张所致。多为胀痛、钝痛和刺痛；可为间歇性，或为持续性。突发剧烈腹痛和腹膜刺激征为破裂出血所致。 肝脏肿大 肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时有压痛。肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者自己发现而就诊。,中晚期的临床表现,血管杂音:半数病人可听到吹风样血管杂音。 门脉高压征象:肝癌多伴有肝硬化，常有脾肿大。 黄疸:晚期出现，由于胆道梗阻所致。 全身表现:常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。 发热常见，但抗生素无效。 伴癌综合症:是癌组织产生某些内分泌激素物质所引起，如低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂、血小板增多、异常纤维蛋白原等。 转移症状:如肺、骨、脑、胸腔转移。,并发症,上消化道出血: 食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。 若肝细胞癌侵犯胆管可导致胆道出血。 肝昏迷(肝性脑病):占死亡的1/3，终未期表现。 肝癌结节破裂出血:最紧急。 继发感染:放化疗后WBC降低。,辅助诊断,1. 甲胎蛋白检测、有助于早期原发性肝癌的测定 2. B型超声、能发现直经cm或更小的病变.首选. 3. X线:可见肝阴影扩大. 4. CT、MRI、能显示肿癌的位置、大小、数目及与周围器官和重要血管的关系。 5. 其他: 血清酶学检查、肝功能及肝抗体系统检查。,以手术治疗为主的综合疗法 手术方式：肝段切除或肝部分切除、肝叶切除、半肝切除或肝三叶切除术和肝移植手术。 化疗：全身化疗、肝动脉灌注化疗、介入治疗 放疗 肝动脉结扎、肝动脉栓塞、经皮肝穿刺肝癌内注射无水酒精、液氮冷冻、激光气化、微波热凝等 免疫治疗 生物治疗 中医中药,治 疗,护理诊断与医护合作性问题,1. 焦虑/恐惧 与担忧疾病预后和生存期有关。 2. 疼痛 疾病导致肝包膜张力增加或放疗、化疗后不适及手术创伤有关。 3. 营养失调 与食欲减退、慢性消耗及肿瘤导致的代谢异常有关。 4. 潜在并发症 肝性脑病、上消化道出血、肿瘤破裂出血、脓胸、膈下脓肿、过敏性休克等。,护理目标,1. 病人焦虑/恐惧缓解或减轻，积极配合治疗和 护理。 2. 疼痛减轻或缓解。 3. 营养状况得到改善。 4. 护士能及时发现并发症并积极配合治疗。,护理措施,一术前护理 一般护理 （1）改善营养 （2）维持体液平衡 （3）病情观察 （4）配合治疗护理,护理措施,一术前护理 一般护理 （4）配合治疗护理 改善肝功能 防治感染 疼痛护理 术前准备,肠道准备 改善凝血功能 按腹部手术做好常规术前准备,二.术 后 护 理,1一般护理 (1)体位及活动 (2)饮食及输液 (3)吸氧 2.病情观察 (1)注意临测生命体征 (2)严密观察意识变化 (3)观察辅助检查结果 (4)密切观察有无腹腔内出血、胃肠出血、肝性脑病或肝功能衰竭、腹水、胆汁渗漏、腹腔积液等并发症。,二.术 后 护 理,配合治疗护理 (1)继续采取保肝措施 (2)预防感染: (3)引流管的护理 (4)疼痛的护理,二.术 后 护 理,配合治疗护理 (5)介入治疗(肝动脉插管化疗) 术后加沙袋加压1小时,穿刺侧肢制动6小时.注意观察穿刺侧肢皮肤的颜色、温度及足背动脉搏动，穿刺处有无出血现象。 导管妥善固定和维护。严格遵守无菌原则，每次注药前消毒导管，注药后用无菌纱布包扎，防止细菌沿导管发生逆行感染，为防止导管堵塞，注药后用肝素稀释液ml冲洗导管。 当白细胞计数109/L时应暂停化疗，并应用升白细胞药物。 介入治疗后嘱病人大量饮水，减轻化疗药物骒肾的毒副作用，观察排尿情况。 拨管护理：拨管后局部加压15分钟，卧床24小时，防止局部出血。,二.术 后 护 理,配合治疗护理 (5)并发症的防治 出血：为术后常见并发症。48小时内专人护理。 肝性脑病：遵医嘱使用降血氨药物，如谷氨酸钾、谷氨酸钠静脉滴注；给支链氨基酸的制剂或药物，纠正氨基酸比例失调；肝性脑病者限制蛋白质的摄入，减少血氨来源；便秘者口服乳果糖，促进肠道内氨的排出；禁止肥皂灌肠。 膈下感染：是肝手术后的一种严重并发症。,3.健康指导,（1）注意休息，适当活动。 （2）指