[临床医学]营养支持二.ppt

,邢台医专第二附属医院ICU 姚长浩,ICU营养支持指南（二） 肠内营养,胃肠道是个什么样的东东？,胃肠道的结构,功能：Digestion （消化） Absorption （吸收） Evacuation （排泄） Defense （防御） Secretion （分泌）,四大屏障功能,（一）肠道机械屏障功能障碍,1非感染性炎症：缺血再灌注损伤、免疫性炎症 2感染性炎症：长期幽门螺杆菌感染、细菌毒素、病毒 感染 3胃肠黏膜细胞死亡或增值障碍：放疗、化疗、营养缺乏,（二）胃肠道化学屏障功能障碍,长期禁食，全胃肠外营养无负荷状态胃酸，胆汁，溶菌酶，粘多糖，水解酶等化学屏障成分减少。 如：食管手术的感染率最高，缘于在其定植的细菌未经过胃酸的处理。,（三）肠道生物屏障功能障碍,生物屏障的种类及其作用,生物屏障的意义,肠道是机体面积最大的器官，其与酒肉接触的面积甚广，超过百平米！ 附着其上的数目惊人的细菌，使其如虎添翼，能力之强不可想象。 瑞英和志鹏饭量差不多，但体型却明显不同，Why. 菌群不一样！有些人就能养着一大批能变废为宝的细菌，喝凉水都长肉！,我们就阿Q吧,（四）肠道免疫屏障功能障碍,肠壁免疫细胞,“免疫”是什么 胃肠-道淋巴细胞的数量超出了全身其他组织所有淋巴细胞数目总和的3倍！是人体最大的免疫器官 双刃剑 很好或很坏,免疫屏障的开始和免疫识别 牛奶、羊肉 人类进化与退化 生肉毒豆芽，叫花子喝臭水,老人言的道理,“不干不净，吃了没病” 没有被感染致病，其反而提供着机体各个器官组织的代谢底物，也同时在局部胃肠道粘膜的表面营养着正常寄生于此的肠道益生菌群，使得它们形成一层致密完整的生物屏障、化学屏障、免疫屏障,谷氨酰胺的重要性,营养和改善肠道免疫 推荐意见30：接受肠外营养的重症患者应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（推荐级别：A级） 推荐意见31：静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率（推荐级别：B级） 推荐意见32：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症患者，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益（推荐级别：C级）,此外,胃肠道提供我们除了氧之外的绝大多数必需品，是人体泌尿系统外最大的排泄器官,营养支持的理念,Pn？,PN由静脉摄入，由肝动脉入肝分解代谢，而肝动脉的血量仅占循环血量的2-3%，所以这种途径是一种畸形和非常态，不符合生理 更多的是被逼无奈，不得不给能量和营养,En .,优点,保护胃肠黏膜屏障 符合生理 易于消化吸收 价格低 安全 并发症少 方法简便 营养全面,EN的作用不仅在于提供热卡，更重要的是通过营养胃肠粘膜上皮以及定植于上的肠道正常菌群而发挥生命攸关的免疫功能调理作用。 其首要实质是免疫,EN的重要性不仅在于喂养“病人”，还在于胃肠粘膜本身及其共生的各种微生物，我们进食的物质中有类似纤维、益生菌、及其他微生物等等许多我们尚不完全了解的物质，这些不仅是机体各个器官组织细胞的代谢所需，而且是我们胃肠道粘膜屏障维持完整的基本前提,只有肠道正常定植菌恢复，肠粘膜屏障才可能改善，肠道的免疫功能才可能维系，因而EN是“先喂菌后喂人” 只要胃肠道能够工作，就适度的尽早使用它，哪怕是仅仅数十毫升的糖水、盐水或米汤，也能够利于肠道内环境的维持恢复,若EN不及时，无论肠道正常寄生菌群还是粘膜上皮细胞或淋巴细胞缺少其“食物”，即可导致肠道粘膜功能的损伤，进而出现“肠道细菌易位”，内毒素血症，触发SIRS，甚至MODS。肠道是“发动机”，是”启动器“ EN应尽早，但“尽早”的前提是“用”，而非“量”,热卡已越来越不被作为一项机械性指标 都快共产主义了，有谁还长期营养不良？ 有谁又一天能吃一斤半粮食？,So.营养不仅是营养支持，更是营养治疗！,肠内营养支持指南,推荐意见13：重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养（推荐级别：B级） 通常早期EN是指“进入ICU 24h或48h内”，并且血流动力学稳定、无EN禁忌证的情况下开始肠道喂养 在ICU病人中，肠内营养喂养的开始不需要等到肠鸣音或排气、排便。 不要因为没有肠鸣音，而停止肠内营养或降低速度。,EN禁忌证,当重症患者出现肠梗阻、肠道缺血时，EN往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间室综合征时，EN增加腹腔内压力，高腹压将增加反流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化，因此，在这些情况下应避免使用EN。 对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的患者，建议暂时停用EN,推荐意见14：对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者，宜选择经空肠营养（推荐级别：B级）,推荐意见15：重症患者在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度（推荐级别：D级） 推荐意见16：经胃肠内营养的重症患者应定期监测胃内残留量（推荐级别：E级）,通常需要每6h后抽吸一次腔残留量，如果潴留量200ml，可维持原速度，如果潴留量100 ml增加输注速度20ml/h，如果潴留量200 ml，应暂时停止输注或降低输注速度。,四个”度“至关重要 速度 温度 浓度 角度,病人的感染状态及严重程度不同，EN的营养素内容及剂量也相应调整 比如：重症感染患者的高热高氮量、肝硬化病人的蛋白量、肾衰患者的高糖、呼衰病人的低糖,肠内营养制剂的种类,要素膳 氨基酸单体：艾伦多 短肽类：百普素、维沃 非要素膳 整蛋白制剂：能全素、能全力、安素等 匀浆饮食 组件膳 特殊应用膳食,肠内营养制剂,自制 成品 能全力 瑞素 瑞高 瑞代 瑞能 瑞先等,胃肠道并发症及处理,关于血糖,推荐意见36：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平8.3 mmol/L，并应避免低血糖发生（推荐级别：A级）,En的护理,1.患者的护理 管饲前评估患者的营养状况 体位 定时检查胃残留量 保持口腔清洁 建立人工气道者防