课件：不明原因发热.ppt

不明原因发热 （fever of unknown origin， FUO),2019,-,1,不明原因发热定义,1961 年Petersdorf 和Beeson提出把发热持续3周以上，体温超过38.3，且住院1 周未能确诊者，称为FUO。 1992 年Kanzanjian 和Petersdorf 修改原有的诊断标准，去除“住院1周未能确诊”这一条。 1999 年我国发热性疾病的研讨会将FUO 定义为：发热持续3 周以上，体温超过38.3，经详细询问病史、体格检查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。,2019,-,2,不明原因发热定义,绝大多数发热的病因是可以在较短时间内确定的，真正的FUO的发病率不高。 “FUO”与“发热原因待查”是不同的。门、急诊医师不要妄下FUO的诊断。,2019,-,3,FUO的分型,经典型(Classic)：体温38.3 ，发热持续时间3周，门诊就诊3次或住院3天未能明确发热病因，常见于感染、恶性肿瘤、胶原血管病。 医源型(Nosocomial):体温383 ，住院时间24小时，但入院时无发热，也不处于潜伏期，超过3天未能明确发热病因。常见于：艰难梭状芽胞杆菌感染、药物热、肺栓塞、细菌性静脉炎、鼻窦炎。,2019,-,4,FUO分型,免疫缺陷型(中性粒细胞减少)(Immune deficient，neutropenic):体温383 ，中性粒细胞计数0.5109L，超过3天未能明确发热病因.常见于：条件致病细菌感染、曲霉菌病、念珠菌病、疱疹病毒感染。 HIV相关型(HIVassociated)：体温383 ，发热时间：门诊患者超过4周，住院患者超过3天，确诊HIV感染。见于：巨细胞病毒感染、鸟分支杆菌感染、卡氏肺孢子菌肺炎、药物热、卡波济肉瘤及淋巴瘤。,2019,-,5,FUO病因分型,感染性疾病 恶性肿瘤 结缔组织疾病和血管炎性疾病 其他（药物热、功能性发热） 仍有510的病例最终不能明确诊断,2019,-,6,感染性发热,是FUO最常见、最主要的原因，大概占50%-60% ，细菌感染最常见的是腹腔脓肿、感染性心内膜炎（特别是血培养阴性）和败血症。 目前结核和病毒感染的比例呈明显上升趋势，占13.3%28.6%，已取代普通菌成为主要感染原因。其中脑膜结核、淋巴结核、骨结核等肺外结核感染更为多见。病毒感染主要以EB 病毒、CMV、HIV感染多见。 寄生虫感染：注意弓形虫、血吸虫、阿米巴。,2019,-,7,注意：热程越长，感染性发热的概率就越低！,2019,-,8,恶性疾病,占FUO的15%-20%，有些研究认为可能比例更低，实体瘤病例比例下降。肾细胞癌是最常见的引起FUO的实体瘤。 血液系统肿瘤，如淋巴瘤、多发性骨髓瘤、恶性组织细胞病上升明显（特别是淋巴瘤最为多见，临床表现缺乏特征性，热型无规律，而且病情进展迅速，短时间内尚未诊断明确已经死亡 ）。,2019,-,9,结缔组织和血管炎性疾病,占FUO的20%-30%，而且呈明显上升趋势，已经成为FUO 病因的另一个主要病因； SLE、SS、未分化结缔组织病等多见，另外成人Still 病亦多见，多发生在年龄50岁的人群。颞动脉炎是老年人FUO的常见原因，没有特殊的血清学标志物，几乎所有的患者有较高的ESR值，诊断通常要求颞动脉的活检； 在以腹部和胃肠不适为主要主诉的患者中，炎性肠病是FUO的可能原因。,2019,-,10,其他,药物热：许多药物均可引起发热，但抗生素仍是主要原因。另外值得关注的是不合理的药物滥用，尤其是成分不明中药的使用所导致FUO 病例并不少见。 功能性发热近年来报道屡见不鲜，年轻女性多见，与目前工作、生活压力有关，无需特殊治疗。 深静脉血栓形成，是FUO的罕见原因。 甲亢和甲状腺炎也能表现为FUO。 家族性地中海热也是罕见的，且发生在特殊的人群中；,2019,-,11,颞动脉肿大 颞动脉炎,结膜瘀点 SBE,口腔溃疡/面部皮疹 SLE,出血点 SBE,片状出血 欧氏结节、Janeway损害 SBE （足部检查意义相同）,脾肿大 淋巴瘤 疟疾 SBE SLE CMV/EB,前列腺肿大 前列腺炎,外周神经病变 结节性多动脉炎,面部疼痛 鼻窦炎 牙龈脓肿,淋巴结肿大 淋巴瘤 TB CMV,静脉插管 败血症,恶液质 TB、CA HIV 系统性血管炎,肝肿大 淋巴瘤 肝脓肿 肝炎 肝癌,局灶性腹块 腹腔脓肿 消化道肿瘤,皮疹/虫咬痕 立克次体病 病毒性疾病 结缔组织疾病 莱姆病,2019,-,12,FUO的诊断策略,2019,-,13,询问病史,是否发热,热型,热程与热度,病史线索,？,伴随症状,2019,-,14,询问病史,发病急缓与轻重 首发症状、主要症状及并发症状 有关医院检查、介绍资料 药物疗效及副作用 既往类似发病情况 个人病史和传染病、流行病学资料 询问各系统常见症状 扩大问诊领域，鉴别性问诊,2019,-,15,体格检查,应全面而细致 不放过任何可疑体征； 不放过任何部位； 需要引起重视的一些重要体征：皮疹、出血点，淋巴结、肝、脾肿大，关节肿大、畸形、功能障碍，局部隆起、肿块，新出现的心脏杂音，肺部罗音，局部叩痛，等等； 容易被忽视的体征：口、咽喉部、甲状腺； 要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征,2019,-,16,采集病史与体格检查,两 个 原 则,有的放矢的原则,“重复”原则,2019,-,17,有的放矢原则,询问病史和查体时，也要带有这样明确的 目的性。我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我明确诊断？ 有的放矢诱导病人；,2019,-,18,有的放矢原则,反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热,菌血症,局部感染灶,询问、寻找“定位”线索,如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等,2019,-,19,“重复” 原则,入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏，原因： 疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显现出来。 医生遗漏或忽视，病人遗忘、忽视，甚至隐瞒。,2019,-,20,实验室检查,常规检查：三大常规、生化、及胸片、B 超（腹部、心脏彩超）。 感染性疾病： 可根据情况选择痰、血、中段尿、粪便、骨髓等进行病原体培养；肥大反应、外斐试验、PPD 试验、CRP、痰涂片找真菌；影像学检查找感染病灶等。 风湿结缔组织疾病： 自身免疫抗体、类风湿因子；免疫球蛋白定量、补体测定；必要时皮肤、肌肉或肾组织活检；肌电图检查等。,2019,-,21,实验室检查,恶性肿瘤性疾病：肿瘤全套、B 超、CT、MRI；内窥镜检查（ 支气管镜、胃镜、肠镜、膀胱镜），骨髓、淋巴结活检；仍不明确的，条件许可行PET-CT；甚至最后需要手术探查。,2019,-,22,实验室检查,CRP：一种特殊的糖蛋白，升高见于各种组织化脓性炎症、组织坏死、恶性肿瘤、结缔组织病及风湿热活动期。急性病毒感染时，CRP不升高，因此，可鉴别细菌性炎症与病毒感染； IL-6 ：IL-6升高较CRP 敏感，极度升高时多为G-杆菌感染，且和感染的程度呈正相关，IL-65000ng/L可能存在严重的致死性感染；,2019,-,23,实验室检查,降钙素原（PCT）：是降钙素(CT)无激素活性的前肽物质，严重细菌感染且有全身表现时，血清PCT含量升高。严重病毒感染或非感染性炎症反应，PCT含量不升高或仅轻中度升高。因此，PCT是早期鉴别细菌与非细菌感染的特异性指标，对已经确定感染的患者还可作为临床观察抗细菌感染疗效的指标。,2019,-,24,实验室检查,邢继成等研究发现血清蛋白变化及蛋白电泳分析对鉴别FUO有一定的意义： 感染性疾病：A，2球蛋白 ，球蛋 白， 1球蛋白不变； 肿瘤性疾病： A，1球蛋白 ， 球蛋 白； 结缔组织疾病： A，1球蛋白 ，2球蛋白 ， 球蛋白，,2019,-,25,PDG-PET,肿瘤：18F-FDG PETCT显像能反映体内葡萄糖代谢状态，由于大多数癌细胞中的糖酵解作用比正常细胞强，因此18F-FDG会在大多数肿瘤细胞内大量聚集。对发现隐蔽的肿瘤病灶敏感性很高（达到100%）； 隐匿淋巴瘤：PET/CT根据多发淋巴结肿大伴FDG代谢增高，脾脏可增大及FDG代谢增高，全身骨髓代谢可能侵及的特点及临床表现。18F-FDG PETCT显像诊断淋巴瘤具有高灵敏度和特异度，同时有助于淋巴瘤分期及疗效评价。,2019,-,26,PET-CT,恶性组织细胞病：为单核一巨噬细胞中组织细胞异常增生的恶性疾病，起病急骤，高热、畏寒、多汗、乏力、衰竭、体重减轻，进行性贫血、肝脾明显增大、淋巴结肿大； PETCT显像示：全身骨髓代谢异常增高伴肝脾代谢明显增高、肝脾明显增大，同时结合临床病史，对于恶性组织细胞病具有高灵敏度和一定的特异性。,恶性组织细胞病骨髓象呈灶性增生，所以PETCT显像可以指导临床在代谢高的部位穿刺，增加阳性率。,2019,-,27,PET/CT,感染性疾病：此外，中性粒细胞、单核巨噬细胞、成纤维细胞等炎性细胞及其他炎性病变和炎性物质也可以对18FFDG非特异性摄取，所以PETCT显像也可以显示感染性及炎性病变(尤其是比较隐蔽的感染灶）,（敏感性75%）。 大动脉炎： 18F-FDG可以聚集于大动脉管壁的炎性病变部位，清晰的显示出病灶的形态和范围，所以其可以早期发现大动脉炎并且该显像可以非常敏感的显示治疗的效果。,PET-CT对自身免疫性疾病诊断价值不大,2019,-,28,治疗,FUO应针对病因做出相应的处理和治疗但在病因未明时合理的处理有时候也是必要的。 诊断性治疗是FUO 常用的方法，应该在不影响进一步查明病因的前提下，结合现有资料，对于可能性较大的病因进行特异的、足量的、足够长的治疗。 对于不典型结核病的诊断性治疗是应用最多的，如无特殊禁忌，疗程以46 周为宜，高度可至8 周。 对高度怀疑为风湿性疾病患者糖皮质激素或非甾体类抗炎药物治疗是必要的。,2019,-,29,治疗中存在的问题,2019,-,30,糖皮质激素的运用,糖皮质激素因其抗炎、抗毒素、抗休克及免疫抑制作用，因而对包括感染、结缔组织及血管炎性疾病、肿瘤在内的FUO 都具有良好的退热作用。 发热病人中滥用激素的现象日益严重 激素的滥用会改变原有的热型和临床表现延误诊断 长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症延误必要的治疗,一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素； 除非是高度怀疑为药物热、成人Still病等变态反应性疾病，病情危重下方可谨慎使用。,2019,-,31,抗菌药物的使用,滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费 抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降 长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见,疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室 检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗,2019,-,32,退热剂的应用,退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断； 退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克； 物理降温也可作为紧急降温措施；,但对高热中暑、手术后高热、高热谵妄、婴幼儿高热等应采取紧急降温措施。老年人使用要谨慎。,2019,-,33,选择治疗方案的原则：,诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物 剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物； 淋巴瘤一般不主张经验性用药： 国外学者提出，对高度怀疑淋巴瘤但缺乏病理依据的病例，若病情严重也可试用COP或CHOP等方案进行诊断性治疗。必须指出，由于化疗对人体