课件：次广泛子宫切除护理查房 .ppt

次广泛子宫切除术护理查房,沈天济,查房目的,通过这次查房能使我们手术室护士了解相关知识，子宫恶性肿瘤+淋巴结清扫术的手术配合及相应的手术 方式，提高护士专业水平。,病人姓名： 汤绣红 住院号：125193 简要病史：患者平素月经规则，周期30天，经期4天，量中，色暗红，无痛经，白带量少，色白，无异味。末次月经2017.4。4.20患者无明显诱因下出现阴道出血，量少，色鲜红，伴血块，稍感下腹痛，不剧，能忍，无畏寒发热，无胸闷气促，无恶心呕吐，起初患者以为月经来潮，未重视，未及时来院就诊。阴道出血持续存在，量及性质同前，2017.7.24于当地医院就诊，建议行诊断性刮宫术，患者拒绝。于2017.7.27患者于桐乡第一人民医院就诊，查彩超提示：子宫肌瘤。宫内节育器，子宫内膜增厚伴回声欠均（内膜厚2.6cm），建议行诊断性刮宫术，排除禁忌后于2017.8.1行刮宫术，术后病理检查提示：1.（宫腔）子宫内膜样腺癌I级；2.（宫颈）粘膜下腺肌瘤。遂住院，患者拒绝治疗，要求出院，现患者无腹痛腹胀，无阴道出血，无畏寒发热，无胸闷气促等不适，现为进一步诊治，来我院就诊，门诊拟“子宫内膜癌I期，高血压，2型糖尿病”收住入院。 查体：体温：37，脉搏：81次/分，呼吸：20次/分，血压：125/75mmHg。 辅助检查：2017.7.27桐乡市第一人民医院彩超提示：子宫前位，体积增大，形态欠规则，前壁见2.7*1.8*2.6cm低回声结节。内膜回声欠均，厚2.6cm（双层）。宫腔内节育环上缘距宫底3.0cm。宫颈内未见明显异常回声。左卵巢未及，右卵巢大小回声未见明显异常；双侧附件区未见异常回声。超声诊断：子宫肌瘤 ，宫内节育器下移，子宫内膜增厚伴回声欠均。病理检查：2017.7.29桐乡第一人民医院病理检查：1.（宫腔）子宫内膜样腺癌I级；2.（宫颈）粘膜下腺肌瘤。,手术用物准备,用物：衣包、布包、大器包、子宫包、腹腔自动拉钩包、塑封（5把组织钳、5把直血管钳、长镊子）、输尿管拉钩、8针组合、2矮胖针、1号、4号、7号线束、10号、23号刀片、长电刀、PGA1-0、PGA2-0可吸收缝线、蛋白线、4-0普理灵线、灭菌注射用水、负压引流球,巡回、器械配合要点,核对患者信息。填写手术风险评估表。 给患者建立静脉通道。 协助麻醉医生做好麻醉工作。 巡回护士与器械护士共同清点所有器械及物品，并详细记录。 常规消毒皮肤，铺无菌单。,巡回、器械配合要点,取下腹正中纵行切口，21#刀片切开皮肤，电刀切开皮下组织及腹直肌前鞘，切开腹膜进入腹腔。安置腹腔自动拉钩，用扣克钳分别夹持子宫角上提暴露子宫及附件。用纱布垫排垫肠管，用大“S”拉钩拉之并固定。 用艾力斯提起附件，自卵巢外侧3-4cm剪开腹膜,胆管钳高位钳夹骨盆漏斗韧带并剪断，丝线缝扎远侧端，并丝线双重结扎，近侧端丝线结扎。,巡回、器械配合要点,剪开阔韧带腹膜，剪开阔韧带前叶，当剪到圆韧带处，将圆韧带近子宫端拉向内侧。将子宫直肠腹膜返折剪开。钝性分离阴道、直肠间隙达宫颈下4-5cm。 分离两侧膀胱角，胆管钳钳夹膀胱宫颈韧带并切断。自阔韧带游离缘向下内方剪开，达子宫膀胱腹膜返折切缘。下推膀胱，将输尿管与阔韧带的后叶腹膜至宫颈旁主韧带分离。,巡回、器械配合要点,切断主韧带，分离、切断输尿管隧道前后壁组织，丝线结扎。巡回护士将阴道纱条抽出。 用大直角钳在阴道预切线上方钳夹阴道，两侧各用长血管钳钳夹阴道壁，用电刀切子宫。阴道残端用碘伏棉球涂擦消毒，可吸收线连续缝阴道残端。,巡回、器械配合要点,行盆腔淋巴结清扫，沿右侧盆壁进入右侧后腹膜区域，暴露髂总髂外以及髂内动脉，然后由上而下清扫右侧髂总、髂外、腹股沟深、髂内及闭孔各组淋巴结，同法沿左侧盆壁进入左侧后腹膜区域清扫左侧各组盆腔淋巴结,巡回、器械配合要点,留置盆腔引流管一根，检查手术野是否有出血点及填塞的纱布等，清点器械、敷料，缝合腹膜。缝合前鞘、皮下组织、皮肤切口。将阴道纱条抽出。 无菌辅料覆盖切口。将切除的各部位组织送病理检验。,术中多个标本管理,首先将制冰容器清洁处理，用防水笔标在每个格子上注明左右侧标本名称，塑封等离子灭菌。 手术开始后将无菌标本收集器打开递于手术台上，洗手护士将术中取下的标本按照标记依次放入髂总、髂内、髂外、闭孔等各组织淋巴结。清扫完毕与主刀医生共同清点确认无误。 清点无误的标本由巡回护士分装有标记好的标本袋内。 标本管理流程,术中无瘤技术,手术是治疗恶性肿瘤最有效的方法之一，但是恶性肿瘤的生物学特性决定了肿瘤手术不同于一般的外科手术，无瘤操作技术可有效减少根治性手术后肿瘤的局部复发及远处转移，从而改善患者的预后，延长患者的无瘤生存期。 无瘤原则是指应用各种措施防止手术操作过程中离散的癌细胞直接种植或播散。不恰当的外科操作可以导致癌细胞的医源性播散。,术中无瘤技术,手术不宜选择小切口 重视手术切口的保护：使用腹膜保护巾；在皮肤切口处铺好双袋式切口膜，使溢出的腹腔液体流入袋中，以防癌细胞在创面种植 探查体腔时动作要轻，完毕后要更换手套 手术中应当使用一次性止血纱布；处理肿瘤血管现在根部结扎静脉，结扎的缝线不应重复使用；应用电刀切割、止血或解刨；切除病灶后更换手套器械 关腹前用榄香烯（脂质体）或5-fu进行冲洗溶入43500ml左右的生理盐水,术中无瘤技术,恶性肿瘤手术后腹腔冲洗最好还是选用生理盐水等等渗液体。 多年前有些医院使用蒸馏水冲洗，认为可以使肿瘤细胞在蒸馏水中膨胀破裂，减少复发转移，实际上这样的损害同样也发生于正常组织，造成严重不适，以及疼痛。因此蒸馏水不适合腹腔冲洗。,子宫及附件的解剖,子宫是由平滑肌组成的厚壁的，梨形的中空器官。它被几种结缔组织结构支撑：子宫主韧带，子宫骶韧带，阔韧带。卵巢连接到阔韧带后叶。子宫内膜覆盖着子宫腔，子宫内膜是一种腺上皮，随着月经周期改变变化很大。在无妊娠或无肿瘤增大时，测量子宫从顶端到底端宫颈长度约10cm。子宫颈位于子宫下1/3，由致密的纤维肌肉组织和两种类型的上皮构成.,子宫及附件的解剖,在女性子宫左右两侧的输卵管和卵巢统称为“子宫附件”，简称“附件”。其中输卵管又分为输卵管狭部、输卵管壶腹部、输卵管伞部 输卵管 是输送卵子的肌性管道，左右各一。根据其构造和功能，由前向后依次分为五部分：漏斗部中央有输卵管腹腔口，边缘薄呈伞状。膨大部或称蛋白分泌部是最长最弯曲的部分。峡部为膨大部后方的缩细部分。子宫部扩大成囊状，壁较厚。阴道部变细弯曲成“S”形，后端开口于泄殖腔的两侧。 卵巢 卵巢位于子宫底的后外侧，呈葡萄状，与盆腔侧壁相接，均为处于不同发育时期的卵泡，卵泡呈黄色，卵巢表面密布血管。卵巢的大小与年龄和产卵期有关。,子宫及附件的解剖,子宫恶性肿瘤临床表现,1.症状 极早期无明显症状，之后出现阴道流血、阴道排液、疼痛等。 （1）阴道流血主要表现为绝经后阴道流血，量一般不多。尚未绝经者可表现为月经增多、经期延长或月经紊乱。 （2）阴道排液多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染则有脓血性排液，恶臭。 （3）下腹疼痛及其他若癌肿累及宫颈内日，可引起宫腔积脓，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。晚期浸润周围组织或压迫神经可引起下腹及腰髓部疼痛。晚期可出现贫血、消瘦及恶病质等相应症状。 2.体征 早期子宫内膜癌妇科检查可无异常发现。晚期可有子宫明显增大，合并宫腔积脓时可有明显触痛，宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血。癌灶浸润周围组织时，子宫固定或在宫旁触及不规则结节状物。,次广泛子宫切除术后并发症,1.输尿管损伤 通常易在三个部位损伤输尿管：高位结扎骨盆漏斗韧带时，易将输尿管误为卵巢血管，一并结扎切断；处理宫骶韧带时，有可能损伤行走于其外侧的输尿管；分离输尿管隧道段，是输尿管损伤最常见的部位。输尿管损伤可分为完全横断、破孔和瘘管形成。 2.膀胱尿潴留 尿潴留是指术后不能自己排尿，或能自己排尿但残余尿100ml者。次广泛全宫切除术者相对少见。主要原因有：尿路感染；手术损伤盆腔交感或副交感神经纤维；子宫切除后，使膀胱位置过度后倒，导致排尿不畅。,谢谢,后面内容直接删除就行 资料可