课件：激素测定与妇科内分泌北京协和郁琦.ppt

生殖激素检测 在妇科内分泌中的作用,生 殖 轴,下丘脑-垂体-卵巢轴,这三级结构形成了一个功能中心，使生殖活动维持正常,下丘脑-垂体,下丘脑的一些神经元既能分泌激素（神经激素），又保持典型神经细胞的功能 能分泌肽类激素的神经分泌细胞称为肽能神经元 促性腺激素释放激素(gonadotropin-releasing hormone,GnRH): （焦）谷-组-色-丝-酪-甘-亮-精-脯-甘-NH2,促性腺激素,FSH: 糖蛋白激素 分子量33000 刺激卵泡发育最主要的激素、促进雌激素的分泌 LH: 糖蛋白激素 分子量28000 刺激排卵、维持黄体功能，促进雌孕激素的分泌,双氢睾酮,睾酮,17雌二醇,17羟孕稀醇酮,17羟孕酮,11去氧皮质醇,皮质醇,孕烯醇酮,孕酮,11去氧皮质酮,皮质酮,醛固酮,类固醇生物合成途径和相关酶,17 羟 化 酶,21 羟 化 酶,11 羟 化 酶,5 还 原 酶,芳 香 化 酶,17、20碳链裂解酶,胆固醇,去氢表雄酮,雌酮,雄稀二酮,两种细胞两种促性腺激素,雌激素的合成：由卵巢的卵泡膜细胞与颗粒细胞在FSH和LH的共同作用下完成,雌激素,月经周期中基础体温、激素水平与子宫内膜的周期变化,雌激素的生殖作用,促使子宫肌细胞增生肥大，血液循环增加，促使维持子宫发育，增加子宫平滑肌对催产素的敏感性。 使子宫内膜腺体及间质发生周期性的增殖、修复，形成月经 使宫颈口松弛，宫颈粘液分泌增加，稀薄，易拉成丝状 卵巢：协同FSH促进卵泡发育 输卵管：促进肌层发育及上皮分泌，增加输卵管肌肉的节律性收缩，有利精子与卵子的运行 阴道上皮：使阴道上皮细胞增生角化，粘膜变厚，增加细胞内的糖原合成，使阴道维持酸性环境 促进外生殖器和第二性征的发育,雌激素的非生殖作用,骨骼,大脑,眼睛,牙齿,血管舒缩症状,心脏,乳房,尿道,结肠,皮肤,雌激素受体的表达存在于全身几乎所有组织中，对全身所有系统都有作用,孕激素的生殖作用,促使在雌激素作用下增生的子宫内膜进一步增厚，并发生分泌期的变化 ，有利于孕卵着床在子宫腔的生存和着床。 着床后促进子宫基质细胞转化为蜕膜细胞 降低子宫平滑肌兴奋性及对催产素的敏感性，防止子宫收缩，保持胚胎生长的环境 使宫颈粘液减少而变稠，粘蛋白分子弯曲，交织成网，使精子难以通过。 输卵管：抑制输卵管肌节律性收缩的振幅 阴道上皮：加快阴道上皮细胞脱落 在雌激素作用的基础上，孕激素主要促进乳腺腺泡发育，并在妊娠后为泌乳作用好准备,孕激素的非生殖作用,兴奋下丘脑体温调节中枢： 女性基础体温在排卵前先出现短暂降低 而在排卵后升高0.5左右，并在黄体期一直维持在此水平上 临床上常将这一基础体温的双相变化，作为判定排卵的标志之一 代谢作用：促进水钠排泄,月经,月经周期一般2435天，月经期的第1天被称为月经周期的第1天。 月经的发生标志着子宫内膜周期的结束，但是FSH已经于月经前的1或2天开始升高。 月经周期的长短主要由卵泡期的长短来决定，因为黄体期是固定的，一般为14天,子宫内膜在月经周期中的变化,子宫内膜分基底层和功能层 基底层不受月经周期中的激素的影响 功能层呈现周期性变化，月经期坏死脱落 共分为增殖期、分泌期、月经期 增殖期：子宫内膜腺体和间质细胞成增殖状态 分泌期：黄体形成后，在孕激素作用下，子宫内膜呈分泌反应 月经期：雌孕激素水平下降，组织变性坏死剥脱，变性坏死的内膜与血液相混排出，形成月经血,阴道粘膜在月经周期中的变化,月经周期中阴道粘膜的周期性变化 排卵前，阴道上皮在雌激素作用下阴道上皮增厚 底层细胞增生，逐渐演变成中层与表层细胞，使，表层细胞出现角化 细胞内富含糖原 糖原经阴道乳酸杆菌分解成乳酸 排卵后表层细胞脱落,正常雌激素水平,雌激素缺乏,宫颈粘液在月经周期中的变化,月经周期中宫颈粘液的周期性变化 宫颈腺细胞分泌宫颈粘液 月经净后，量很少，随着雌激素水平的升高排卵期分泌量增加，粘液稀薄、透明、拉丝度大 排卵后，孕激素的作用，分泌量减少，质地粘稠，拉斯度差,宫颈黏液羊齿结晶,卵原细胞,卵母细胞,出生,青春期,绝经,数目（百万,卵原细胞 的发生,孕周,卵巢内卵泡数目的变化,围绝经妇女的激素变化（1）,雌激素：由于卵巢功能衰退，雌激素分泌减少 绝经过渡期早期雌激素水平呈波动状态 整个绝经过渡期雌激素水平呈逐渐下降趋势 而只是在卵泡停止生长发育时，雌激素水平才下降 绝经后卵巢不再分泌雌激素 孕酮：绝经过渡期卵巢尚有排卵功能，但因卵泡期延长，黄体功能不全，导致孕酮分泌减少，绝经后无孕酮分泌,围绝经妇女的激素变化（2）,雄激素：绝经后雄激素来源于卵巢间质细胞及肾上腺，总体雄激素水平下降 促性腺激素：绝经过渡期FSH水平升高，呈波动型，LH仍可在正常范围，但FSH/LH仍1.绝经后垂体释放FSH和LH增加，FSH升高较LH更显著，FSH/LH1，绝经后2-3年达最高水平，约持续10年，然后下降,围绝经妇女的激素变化（3）,催乳激素：绝经过渡期由于雌激素具有肾上腺能耗竭剂的功能，可抑制下丘脑分泌催乳激素抑制因子（PIF），使催乳激素水平升高。绝经后由于雌激素水平下降，下丘脑分泌PIF增加，使催乳激素浓度降低 促性腺激素释放激素：绝经后GnRH的分泌增加，与LH相平衡,血管舒缩症状 睡眠障碍 月经紊乱 心境变化,阴道萎缩 性欲减退 皮肤皱缩,骨质疏松症 动脉粥样硬化 冠心病 脑血管疾病,40岁,50岁,绝经,60岁,与年龄、绝经相关的症状和疾病,70岁,21,多囊卵巢综合征的特点,异质性 临床表现不同 实验室检查和辅助检查差异很大 不能治愈 遗传性疾病 需长期用药控制，控制好则与正常人无异 进行性发展 代谢综合症 糖代谢异常导致糖尿病 脂代谢异常导致心血管疾病 子宫内膜癌 不孕,诊断标准,卵巢多囊 改变,排卵障碍,高雄激素血症或 高雄激素表现,+ or,+ or,+ or,排除标准,+,诊 断,疑似PCOS 月经稀发或闭经或不规则子宫出血（为稀发排卵或无排卵的临床表现）。 同时符合下列2项中的一项： 高雄激素的临床表现或高雄激素血症； 超声表现为PCO。 确诊PCOS： 诊断疑似PCOS并排除其他可能引起高雄激素和排卵异常的疾病 需排除疾病 高雄激素疾病：迟发型先天性肾上腺皮质增生和柯兴氏综合征等； 月经异常疾病：低促性腺激素低性腺激素性闭经、卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤、甲状腺功能异常和高催乳素血症等； 引起异常子宫出血的器质性疾病。,卵巢多囊样改变 polycystic ovary PCO,一侧或双侧卵巢内直径2mm9mm的卵泡数12个 卵巢体积10cm3 卵巢体积按0.5长径(cm)横径(cm)前后径(cm),超声检查对卵巢形态的一种描述,月经稀发,闭经：停经时间超过6个月或3个以往月经 月经稀发：35天及每年3个月不排卵者 本质为稀发排卵或无排卵,排卵判定 BBT B超监测排卵 月经后半期孕酮测定 排除月经稀发的其他原因 PRL、FSH和E2水平正常 排除低促性腺激素性性腺功能减退 排除卵巢早衰 排除高泌乳素血症,高雄激素的临床表现-痤疮,慢性毛囊皮脂腺炎症 DHT刺激皮脂腺分泌过盛导致皮脂中游离脂肪酸过高，亚油酸过低；痤疮丙酸菌感染 面部、前胸和后背等处连续3月以上多发痤疮,高雄激素的临床表现-多毛,主要是性毛增多 性毛（sexsual hair）：对性激素有反应的毛，主要生长于面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、耻骨区和腋窝等部位,高雄激素血症,总睾酮：高于实验室参考正常值 游离睾酮指数：（FAI）=总睾酮/SHBG浓度100，高于实验室参考正常值 游离睾酮：高于实验室参考正常值,以上任一指标增高均可作为高雄激素血症的诊断,男性,女性,多毛女性,总睾酮,78与 SHBG结合,80与 SHBG结合,79与 SHBG结合,19与 白蛋白结合,19与白蛋白结合,19与白蛋白结合,游离睾酮,3,1,2,血浆睾酮的分布,游离睾酮与雄激素受体是影响体内雄激素活性的重要因素 有无高雄体症最重要,高雄激素,分泌雄激素肿瘤（高水平雄激素）的男性化表现：喉结和阴蒂增大，声音变粗 迟发型先天性肾上腺皮质增生：P升高 PCOS雄激素稍高：多毛痤疮 女性水平的雄激素 合成代谢,治疗目标,缓解临床症状 满足生育要求 维护身体健康 提高生活质量,月经失调 高雄症状 肥胖和胰岛素抵抗 不育,治疗原则,PCOS病因未明, 难根治，应采取规范化和个体化的对症治疗； 向患者介绍远期并发症，需长期治疗； PCOS患者不同年龄和治疗需求不同，临床处理依据： 患者主诉 治疗需求 代谢改变,行为疗法,信心、毅力、恒心,运动,飲食控制,行为改变,调整月经周期，预防子宫内膜增生,适用于青春期、育龄期无生育要求、因排卵障碍引起月经紊乱的患者。 对于有规律的排卵性月经患者，周期短于2个月的排卵型稀发月经患者，如无生育或避孕要求，可观察随诊。 主要方法 周期性孕激素治疗 低剂量短效口服避孕药,缓解高雄激素症状,有中重度痤疮或性毛过多,要求治疗的患者可到皮肤科就诊, 采取相关的局部治疗或物理治疗 也可在妇产科进行初步的抗雄激素治疗，常用的药物为短效口服避孕药,提高胰岛素敏感性,调整生活方式，减体脂治疗 二甲双胍,排除其他的健康和生育问题 强调改善生活方式的重要性，特别是控制体重 枸椽酸氯米酚（CC） 促性腺激素或手术治疗 辅助生殖技术,促进生育,体重控制是PCOS促排卵的优先步骤,减轻体重是PCOS伴肥胖患者的第一位的治疗，理想的体重减轻至少要达到5%； 肥胖除了伴发其它的风险，如冠心病和糖尿病，还影响卵母细胞质量和妊娠结局； 克罗米芬抵抗的发生，多归因于游离睾酮升高、高胰岛素血征、糖耐量异常、肥胖的情况，体重控制后可以很好地改善卵巢反应和排卵； 临床上需注意到体重正常妇女的腹型肥胖；,Human Reproduction 2008; 23, No.3 pp. 462477,IVF治疗PCOS的临床指标评估 三线治疗,在体重控制、CC或AI刺激、或LOD治疗失败后，是否放弃Gns方案，直接进行IVF的观点存在争议； IVF-ET前抑制LH和T是合理的措施 因为可控的胚胎移植数目，IVF是一个合理选择; 合理的IVF促排卵方案仍然存在争议； 现有文献表明，对PCOS或非PCOS患者，IVF治疗的妊娠率相似，提示PCOS并未累及胚胎种植的环节,Human Reproduction 2008; 23, No.3 pp. 462477,正常月经的必要条件 畅通的生殖道 有功能的子宫（内膜） 雌激素作用于子宫内膜增殖期 孕激素作用于增殖期内膜分泌期转化 雌孕激素的撤退 产生激素周期性变化的条件 激素的协调排卵 人工周期,正常月经周期需要,闭经诊断顺序,取血检查生殖激素水平 孕激素试验 来月经：雌激素水平正常即生殖内分泌轴有功能但功能异常，考虑无排卵、PCOS或高泌乳素血症等 不来月经 大剂量雌激素孕激素试验 不来月经：生殖道原因：畸形、宫腔粘连 来月经 生殖激素测定结果 FSH、LH高，E2低：卵巢性 FSH、LH正常，E2低：中枢性,孕激素试验（+）,说明问题 体内有一定雌激素水平 生殖道正常 可能疾病 多囊卵巢综合征 高泌乳素血症 绝经或卵巢早衰前期 其他一过性HPO轴功能紊乱,孕激素试验（） 雌孕激素试验（）,说明问题 生殖道异常 可能疾病 先天性无子宫、阴道或宫颈闭锁 后天性子宫内膜破坏,孕激素试验（） 雌孕激素试验（）,说明问题 体内没有雌激素 生殖道正常 可能疾病 卵巢性（FSH和LH高，E2低） 卵巢早衰 绝经 中枢性闭经（ FSH和LH正常或低，E2低） 下丘脑垂体功能低下，低促性腺激素性闭经,闭经的原因和激素变化,闭经的诊断,先部位后疾病 完成试验再看激素化验,闭经的治疗,先明确缺乏什么激素 缺什么补什么,妇科内分泌,第一层：神秘莫测 看不懂，不知道，不能解释，无法与疾病联系 第二层：激素万能 激素说明一切，微小变化也意义非凡 第三层：无招胜有招 与疾病有机结合，临床最重要，激素测定的客观误差 第四层：融会贯通，教学相长 把貌似复杂的内分泌疾病用一般人能听得懂的语言讲清楚,妇科内分泌医生的特质,能说会道，具有亲和力，有较高的情商 妇科内分疾病均需长时间多次就诊 反复更换医生对医生的名声和患者的病情均不利 具有逻辑思维头脑 简单事情要深入思