课件：ANCA相关性小血管炎.ppt

ANCA相关性小血管炎,Chapel Hill血管炎系统命名,大血管炎 巨细胞性(颞)动脉炎 多发性大动脉炎 中血管炎 结节性多动脉炎 川崎病 小血管炎 微型多血管炎 韦格纳肉芽肿 变应性肉芽肿性血管炎 过敏性紫癜 原发性冷球蛋白血症性血管炎 皮肤白细胞破碎性血管炎,Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, et al. Arthritis Rheum 1994; 37:187-192,大血管炎 (慢性肉芽肿性动脉炎),坏死性静脉炎,坏死性动脉炎,肾小球毛细血管炎,肺毛细血管炎,小血管炎 (坏死性多血管炎),Karl Rokitansky 1852,1852 年Rokitansky在1例动脉瘤的报道中最先描述了坏死性动脉炎的表现，除脑动脉外，全身动脉均受累，表现为结节样改变，并有肾脏梗死及肠道多发性溃疡形成,35年后 (1887年), Hans Eppinger在组织形态学上对该患者动脉病变定义为坏死性动脉炎,1866:结节样动脉周围炎 Adolf Kussmaul & Rudolf Maier,症状和体征:发热, 厌食、乏力,、肌痛、感觉异常、腹痛及皮肤结节或少尿 大体形态学: 多数组织小动脉或中动脉多个结节形成 组织病理学: 动脉坏死 伴炎性细胞浸润,1866:结节样动脉周围炎 Adolf Kussmaul & Rudolf Maier,症状和体征:发热, 厌食、乏力,、肌痛、 感觉异常、腹痛及皮肤结节或少尿 大体形态学: 多数组织小动脉或中动脉多个结节形成 组织病理学: 动脉坏死 伴炎性细胞浸润,结节样动脉周围炎与结节性多动脉炎,由于病变往往是透壁性动脉损伤，1903年 Ferrari 提出用结节性多动脉炎代替结节样动脉周围炎的命名。1907年Dickson 赞同使用结节性多动脉炎的命名。,Pearl M. Zeek (1948) 尸检分析结果,认识两种主要的血管炎病变: 未累及肺或小动脉的血管炎特指为结节样动脉周围炎 血管炎累及内脏器官小动脉、静脉或毛细血管，包括肺、坏死性肾小球肾炎等，极少累及大血管，上述病变称为超敏性血管炎,Pearl M. Zeek (1952) 动脉炎文献复习,坏死性血管炎分型 结节样动脉周围炎 超敏性血管炎 变应性肉芽肿性血管炎 风湿性动脉炎 颞动脉炎 Zeek PM: Periarteritis nodosa: a critical review. Am J Clin Pathol 22:777-790, 1952,结节样多动脉炎(PAN),中小动脉坏死性炎症,不伴肾小球肾炎或小血管、毛细血管炎,韦格纳肉芽肿(WG ),1. Heinz Klinger (1931):报道一种 类似于动脉周围炎的血管病变符合 韦格纳肉芽肿的表现 2. Friedrich Wegener (1939): 报道 3例鼻源性肉芽肿病 3. Godman and Churg (1954): 阐述了韦格纳肉芽肿病变的定义及 表现,Godman and Churg 1954,韦格纳肉芽肿、过敏性血管炎及微型多血管炎不同于经典的 结节样动脉周围炎，将这三种小血管炎列为一组,Arch Pathol 1954;58:533-553,Gabriel Godman,Jacob Churg,Godman and Churg 1954,1.结节性动脉周围炎常累及肉眼可见的动脉血管should be reserved for arteritis with macroscopic involvement of arteries. 2. 微型多血管炎较为常见， Zeek称其为超敏反应性血管炎 3.韦格纳肉芽肿、过敏性血管炎和肉芽肿病及微型多血管炎关系密切,Godman and Churg 1954,韦格纳肉芽肿 过敏性血管炎和肉芽肿病 微型多血管炎 不同于经典的 结节样动脉周围炎 Arch Pathol 1954;58:533-553; esp pp 547-8,微型多血管炎 (MPA),累及小血管(如毛细血管、微动静脉) 的坏死性血管炎,较少或无免疫复合物沉积,常见坏死性肾小球肾炎、肺毛细血管炎,韦格纳肉芽肿病,累及呼吸道的肉芽肿性炎症,伴小、中血管(如毛细血管、微动静脉和动脉)的坏死性血管炎,常有坏死性肾小球肾炎,变应性肉芽肿性血管炎,累及呼吸道的嗜酸性肉芽肿性炎症,可有中、小血管的坏死性血管炎,伴哮喘和嗜酸性细胞增多症,结节性多动脉炎,中小动脉坏死性炎症,不伴肾小球肾炎或小血管、毛细血管炎,盲人们在大象面前，每个人都各持己见，大声地争论了很久，最终彼此都没有说服对方。尽管他们每个人说的都是真的，但仅仅为片面之辞，从整体上讲，他们都错了。 John Godfrey Saxe,盲人和大象的寓言,尽管我们已经认知了某一事物，但由于认识有限，我们不一定能够真正地了解其全貌。 Homer W. Smith Nephrologist,Hoffman GS. 是否广泛存在多种形式的抗中性粒细胞胞浆抗体？ Editorial Ann Intern Med 2005; 143:683-685 Hogan SL. 不同种类的抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎。 (Its genus not species). Editorial Ann Intern Med 2005; 377-378,抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA),P-ANCA：核周型 抗髓过氧化物酶 MPO-ANCA,C-ANCA：胞质型 抗蛋白水解酶3 PR3-ANCA,抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA),ANCA 是针对中性粒细胞和含过氧物酶溶酶体的单核细胞胞浆中初级颗粒内的蛋白质所产生的特异性抗体。,绝大多数新月体性肾炎及成人寡免疫复合物性系统性小血管炎均与ANCA相关。,血管炎皮肤表现,紫癜 瘀点 瘀斑 红斑 丘疹 结节 荨麻疹 网状青斑,坏死 溃疡 小囊泡 大疱 坏疽性脓皮症 结节性红斑 Sweets 样损害,上呼吸道症状,鼻窦炎 中耳炎 波及颅神经 声门下狭窄 鼻溃疡及结痂,韦格纳肉芽肿病 鼻鞍畸形,侵蚀鼻中隔,声门下狭窄,Benoudiba et al. 2003; Neuroradiology,韦格纳肉芽肿 副鼻窦CT,鼻粘膜增厚，呈结节样表现 穿凿样骨损害 隔膜 副鼻窦腔内 筛窦迷宫 骨矿质在周围软组织沉积 破坏骨正中线,Lund et al. 2002; The Journal of Laryngology & Otology. 2002,1994,1995,1997,“尸检: 鼻内坏死，副鼻窦广泛毁损伴甲壳形成。坏死性口腔溃疡、喉炎、咽炎和气管炎伴粟粒样结节。两肺梗死，海绵状空泡形成。肾脏增大，表面有花斑，纹理模糊伴有出血。”,韦格纳肉芽肿 鼻窦粘膜活检,鼻窦粘膜活检的关键 定位 足够的组织 病理表现 慢性炎症 小血管肉芽肿形成,“鼻腔内除了广泛坏死性病变外，血管周围大量类上皮样细胞浸润形成肉芽肿样结节，伴有结节坏死，类似于咽、喉 、气管粘膜内的肉芽肿样病变 ”,肺部表现,肺部结节或空洞形成伴或不伴肺部浸润 一过性肺部浸润伴咯血和肺出血,肺部损害,血管病变，78% 支气管损害，41% 肺泡毛细血管炎发生率为63%，多发生于 C-ANCA 和 P-ANCA阳性的血管炎患者 梗阻性细支气管炎，19% 坏死肉芽肿性炎症，15% 非肉芽肿性炎症，11% 肺间质损害占 74%, 包括坏死性肉芽肿性炎症 (30%), 肺纤维化 (48%), 慢性炎症性改变 (44%),Gaudin PB et al. Am J Clin Pathol 1995,坏死性小血管炎表现,皮肤紫癜、结节及溃疡形成 周围神经病变(多发性单神经炎) 腹痛、便血 血尿、蛋白尿、肾功能不全 咯血、肺部浸润及结节形成 出血、坏死性鼻窦炎 肌痛和关节痛 血清肌酶及胰酶增高,死亡及ESRF相关危险因素,血浆置换治疗弥漫性肺泡出血,1995-2001年 20 例弥漫性肺泡出血患者 给予甲强龙、静脉环磷酰胺及血浆置换治疗 所有患者经4-9次置换后肺部症状改善,Klemmer, PJ. Am J Kidney Dis 2003; 42(6):1149-1153,最有效、毒副作用作用最小的诱导缓解治疗方案是什么？,单用激素治疗无效,缓解率 环磷酰胺 85% 激素 56% (p = 0.003) 单用激素治疗组复发率增高3倍 (RP = 3.2, 95% CI, = 1.2, 8.3*) *两组患者年龄、血清肌酐水平、疗程及肾活检硬化比例具有可比性,避免口服环磷酰胺,最好选择静脉环磷酰胺治疗 疗程不宜过长 有效的防止复发 替代其他药物,血管炎患者 (n = 350),Hogan SL et al. Annals Int Med 2005,治疗流程,诊断/入组 N = 350,未缓解 N = 149 (44%),治疗抵抗组 N = 73 (22%),缓解 N = 100 (30%),未治疗组 N = 15 (4%),Hogan SL et al. Annals Int Med 2005,复发多因素相关分析,Hogan SL et al. Annals Int Med 2005,Low Risk Group,High Risk Group,Probability of Relapse-Free Survival,0,24,Months from Diagnosis,12,36,48,60,(62),(196),(46),(141),(30),(91),(18),(13),(52),(34),Hogan SL et al. Annals Int Med 2005,No Relapse,Relapse,Treatment Resistant,Probability of ESKD-Free Survival,0,24,Months from Diagnosis,12,36,48,60,Treatment Responsive:,(76),(109),(149),(4),(40),(84),(1),(23),(0),(51),(36),(14),(6),(69),(121),Hogan SL et al. Annals Int Med 2005,Hogan SL et al. J Am Soc Nephrol 1996; 7(1):23-32,预后,治疗抵抗组 (n=73, 22%) 年龄较有效组高10岁左右 治疗抵抗组血肌酐高峰为6.0 mg/dl 有效组血肌酐高峰为 4.0 m