儿童口腔医学第九章牙外伤

第

九章

儿童牙外伤

主要内容第一节儿童牙外伤的概述及其分类第二节儿童恒牙外伤的诊断和治疗第三节乳牙外伤第四节牙外伤伴发的支持组织损伤第五节儿童牙外伤的预防第一节儿童牙外伤的概述及其分类牙外伤（DentalTrauma）是指牙齿受急剧创伤，特别是打击或撞击所引起的牙体硬组织、牙髓组织和牙周支持组织的损伤。一、儿童牙外伤的发病情况和危害研究牙齿外伤的目的：1、分析预后及相关因素，避免及及时治疗并发症；2、避免或减少对牙颌和身心发育的影响；3、预防牙外伤发生：风险预警机制和手段。（一）乳牙外伤的发生和危害发生情况

多在1～2岁儿童，约占乳牙外伤的1/2牙齿移位：约占80%，主要表现为嵌入、脱出、唇舌向移位及不完全脱出等主要危害恒牙萌出和形成异常：牙挫入危害最大损伤继承恒牙胚：挫入和伴发的牙槽骨骨折误吞或误吸：婴幼儿期严重牙齿脱出使牙齿极度松动或全脱出继发牙髓、牙周组织感染：牙体折断和牙周损伤导致，可能危害恒牙胚正常发育（二）恒牙外伤的发生和危害发病情况

7～9岁多发，约占恒牙外伤的50%～70%上颌中切牙多发，其次上颌侧切牙，下颌切牙较少见；牙齿折断常见，约占恒牙外伤40%～60%主要危害影响咀嚼功能：牙齿折断或牙齿松动、移位牙髓感染：牙本质或牙髓暴露、根尖牙髓和血管的损伤牙颌畸形：牙齿缺损严重或外伤导致牙齿缺失时，可能导致牙齿三维间隙丧失感染、瘢痕和组织畸形：伴发牙齿支持骨和牙龈黏膜组织损伤心理不良影响：治疗疗程长，医疗成本高。第一节儿童牙外伤的概述及其分类二、牙外伤及支持组织损伤的临床分类牙体硬组织损伤牙髓组织损伤牙周组织损伤（一）Andreasen分类法（part1）牙体硬组织和牙髓组织损伤（Injuriestotheharddentaltissuesandpulp）釉质裂纹（enamelinfraction）釉质折断（简单冠折）（enamelfracture）（plicatedcrownfracture）釉质－牙本质折断（简单冠折）（enamel-dentinfracture）（plicatedcrownfracture）冠折露髓（复杂冠折）（crownfractureswithpulpinvolving）（complicatedcrownfracture）简单冠根折(plicatedcrown-rootfracture)复杂冠根折（complicatedcrown-rootfracture）根折（rootfracture）（一）Andreasen分类法（part2）牙周组织损伤(injuriestotheperiodontaltissues）牙齿震荡（concussion）亚脱位（subluxation）部分脱出（extrusiveluxation）侧方移位（lateralluxation）挫入（intrusiveluxation）全脱出（avulsion）（一）Andreasen分类法（part3）支持骨损伤(injuriestothesupportingbone）牙槽窝粉碎性骨折（comminutionofalveolarsocket）牙槽窝壁折断（fractureofalveolarsocketwall）牙槽突骨折（fractureofalveolarprocess）颌骨骨折（fracturesofmandibleormaxilla,jawfracture）牙龈或口腔黏膜损伤(injuriestothegingivalororalmucosa）撕裂（lacerationofgingivaororalmucosa）挫伤（contusionofgingivaororalmucosa）擦伤（abrasionofgingivaororalmucosa）二、牙外伤及支持组织损伤的临床分类(二)其他牙外伤分类1、WHO牙齿及口腔疾病国际分类法（ICD-DA.3rded.Geneva:WHO,1992）牙齿折断根折釉质折断冠根折冠折未露髓多发性牙齿折断冠折露髓非特异性牙齿折断二、牙外伤及支持组织损伤的临床分类2、李弘毅牙外伤分类牙齿震荡牙齿折断冠折根折冠根折牙齿移位搓入侧向移位部分脱出牙齿完全脱出三、儿童牙齿和支持组织损伤的临床检查（一）病史的采集1.外伤什么时间发生？Whendidinjuryoccur2.外伤发生地点？Wheredidinjuryoccur3.外伤如何发生？Howdidinjuryoccur4.是否经过初步处理？Treatmentelsewhere5.是否有过牙外伤史？Historyofpreviousdentalinjury（二）临床检查1、即刻临床检查（1）牙齿完整性和颜色（2）牙龈和口腔软组织（3）牙齿位置（4）叩诊和牙齿动度（5）牙髓活力测验（6）检查咬合：特别是正中合是否存在咬合创伤（7）X线片：根尖片和CBCT2、外伤复查修复体完整性和微渗漏牙齿是否变色叩诊和牙齿动度牙髓感觉与初诊时比较咬合情况牙龈、牙周和口腔软组织损伤的愈合情况X线片检查第二节儿童恒牙外伤的诊断和治疗一、釉质裂纹和冠折（一）临床表现

1、釉质裂纹：没有缺损

2、釉质折断：切角或切缘，牙本质未暴露

3、釉质-牙本质折断（enamel-dentinfracture）

4、冠折露髓（crownfracturewithpulpexposure）一、釉质裂纹和冠折（二）病理学所见牙本质小管暴露：2~4.5万个/mm2，细菌可侵入牙髓暴露：表层坏死，表层下血管扩张，细胞浸润，肉芽增生。（三）治疗原则

1、釉质裂纹：不需处理或粘结剂封闭。

2、简单冠折：釉质折断、釉质-牙本质折断，封闭牙本质断面，恢复牙齿外形。

3、复杂冠折：首选冠髓切断术或部分冠髓切断术。断冠树脂粘结术：（1）检测牙髓活力和松动情况，排除根折和移位；断冠复位是否密合，确定能否复位粘结。（2）断冠保存：生理盐水中每3天更换一次（3）处理牙齿松动等：需要者先行牙髓治疗术（4）制备短斜面和适当的固位抗力形：（5）步骤：浮石膏清洁打磨两侧断面，酸蚀，流动树脂粘结两侧断面，釉质斜面和缺损部分用光固化树脂修复，调合、打磨、抛光。

二、冠根折（crown-rootfracture）牙釉质、牙本质和牙骨质同时折断，冠、根均有缺损。（一）临床表现1、简单冠根折：单侧斜行的釉质-牙本质-牙骨质折断，达根部一侧，断端常在舌侧龈下2-3mm之内，也可近中或远中侧，唇侧少见。2、复杂冠根折：严重的釉质-牙本质-牙骨质联合折断，分为横折和纵劈。二、冠根折（crown-rootfracture）（二）病理学所见初期为牙髓和折断线周围组织炎症反应，以后髓腔内和牙龈组织上皮增生。

(三)治疗原则简单冠根折：树脂修复或断冠粘接。复杂冠根折预后不确定因素多，应做术前评估。复杂冠根折的治疗步骤：（1）急诊应急处理：（2）评估残留牙根：（3）对需要保留的牙根行系列治疗：（4）不能永久修复的牙根：据生长发育、口颌情况决定是否拔出，拔出时间和间隙保持措施。根埋伏：减少牙槽骨塌陷及对牙槽骨发育的影响。恒牙根行根管治疗，埋伏在颌骨内，功能性间隙保持器，成年后种植修复预留较好条件。保留复杂性冠根折的牙齿常采用的治疗方式

1、断冠粘结术：折断线最低点在牙槽嵴顶之上。（1）直接粘结法：无错位，一侧断端龈上可见。（2）间接粘结法：取下断冠，根管治疗术或部分根髓切断术，纤维桩辅助固位。

2、根管治疗-正畸联合根牵引术：折断线最低点低于牙槽嵴顶，残留有效牙根能支持桩冠修复。

3、冠延长术：术后不影响美观的成熟恒牙。三、根折（一）临床表现根尖1/3、根中1/3和近冠1/3三种。⑴症状：咬合痛、触叩痛、松动、牙冠伸长、咬合创伤。⑵X线检查：平行投照技术；为诊断的重要依据。⑶牙髓活力：因休克可无反应，6--8周后可出现。⑷牙髓坏死：20%--40%，低于无根折外伤牙。(5)根管闭锁：69%--73%三、根折（二）病理学血液及组织液充满量断端间，分别有牙本质、骨样牙本质或牙骨质形成（骨痂），牙髓存活；有时来自牙周组织的结缔组织在间隙内增生；有时骨质沉积于髓腔。不同部位根折的处理总原则：复位固定、消除咬合创伤、关注牙髓状态。近冠1/3根折预后差，处理方法同复杂冠根折，注意间隙保持。根中1/3折断牙齿需弹性固定2～3个月左右。根尖1/3折断预后较好。若几乎不松动，可不处理。定期观察牙髓、牙周组织状态和断面愈合情况四、牙齿脱位性损伤（一）牙齿震荡和亚脱位1、临床表现牙齿震荡（concussion）：单纯牙齿支持组织损伤，牙齿酸痛，咬合不适感，无松动或移位，叩痛或不适，X线片根尖周无异常。亚脱位（subluxation）：牙周支持组织损伤，牙齿松动，咬合痛，牙齿明显松动，无位置改变；可有叩痛，龈沟渗血。X线片或有牙周间隙稍增宽。牙齿震荡和亚脱位2、病理学所见（1）根尖区血管不同程度充血或水肿，重症者牙周或根尖区血管破裂出血。（2）牙髓可坏死并感染（2%~6%）（3）牙冠变色（4）牙髓纤维性变和钙变（5%~20%）3、治疗原则预后良好，无咬合创伤时不处理，免咬硬物2周，定期复查牙髓组织转归。半脱出、侧方移位和挫入1、临床表现半脱出、侧方移位和挫入：牙齿在牙槽窝内发生了明显位置变化，属于移位性损伤（displacementinjuris）2、病理学所见牙周膜、根尖-牙髓血管、牙槽骨损伤，可致牙髓缺血坏死。（二）半脱出、侧方移位和挫入3、治疗原则（1）半脱出和侧方移位：复位固定2周，消除咬合创伤，观察牙髓状态。1）外伤牙的固定(splintingoftraumatizedteeth)：钢丝唇弓+树脂夹板固定（positesplint）2）全牙列合垫（occlusalsplint）：消除咬合创伤，对外伤牙也有一定限度的固定作用。TheversatilemachineTheblankissandwich-material,hardsidemadefrompolycarboxylate(0.8mm)andsoftsidemadefrompolycrylic(1.0mm).全牙列合垫是消除儿童咬合创伤的最有效方法（二）半脱出、侧方移位和挫入3、治疗原则（2）挫入：1）年轻恒牙根端开扩，血管神经愈合能力较强，为避免对牙周膜和根尖-牙髓血管的再次损伤，不宜拉出复位，应观察牙齿自行再萌出。2）一般2~3周即应有再萌出迹象，再萌出全过程一般6个月，可为2~14个月不等。半脱出、侧方移位和挫入3、治疗原则（2）挫入：3）严重挫入（如冠挫入2/3以上），观察4周仍无再萌出迹象，应正畸牵引拉出，避免发生牙齿固连。4）牙根发育成熟的牙齿：挫入较少时待其再萌出；挫入较多时（2/3以上），可即刻钳出挫入的牙齿，复位固定。牙髓坏死和牙根吸收牙齿脱位性损伤（luxationinjuries）全脱出（avulsion）牙齿受外力完全脱出牙槽骨，是最严重的一种牙齿损伤，造成牙周膜韧带撕裂，牙髓丧失血供，牙骨质损伤。（一）牙齿再植术（toothreplantation）1、临床检查（1） 病史采集：外伤时间、离体牙保存情况、是否曾触及牙齿根面等。（2） 临床检查：牙槽窝完整性，有否骨壁骨折和缺损。离体牙保存状态、是否完整、污染程度、牙根发育程度等。牙齿再植术（toothreplantation）2、离体牙处理生理盐水冲洗及蘸掉牙根表面污染物，勿损伤牙周膜。放在生理盐水（最好Hanks平衡盐溶液）中。3、再植步骤（1）局麻下清理牙槽窝（2）植入患牙（3）正中颌有早接触者使用全牙列颌垫。（4）弹性固定7~10天。（5）严重牙龈撕裂应缝合，并加塞治剂保护牙龈。牙齿再植术（toothreplantation）4、抗生素应用5、定期复查：2~3月，以后每3~6个月。6、再植牙的牙髓处理：年轻恒牙：观察、根尖诱导成形术。牙根发育完成的恒牙：再植后2周摘除牙髓。39牙外伤愈合方式牙髓组织：牙髓存活(pulpsurvival)牙髓坏死(pulpnecrosis)髓腔钙化(pulpcanalobliteration）牙周组织:牙周膜愈合(healingwithnormalperiodontalligament)表面吸收(surfaceresorption)替代性吸收(replacementresorption)牙齿固连(

ankylosis

)炎症性吸收(inflammatoryresorption)表面吸收愈合炎性吸收替代性吸收（固连）再植牙成功保持活髓病例6岁男童21全脱出15分钟，牙齿用清水冲洗后带来急诊进行局麻下复位固定伤后2日伤后2周伤后6周伤后10周伤后16个月（三）影响再植术成功的因素再植时间：5分钟内为迅速再植，超过30分钟牙周膜愈合机会极低。＜5mins，牙周膜能再生＞15mins，损伤牙周膜前体细胞＞60mins，几乎所有的牙周膜细胞损伤适宜的介质在一定时间内能保持牙周膜细胞的活力。种类HBSSViaspan牛奶生理盐水唾液水特性无毒pH值7270-290mosm多种营养物质无毒pH值7320mosm多种营养物质无毒中性pH值生理渗透压多种营养物质无毒中性pH值生理渗透压有菌低渗透压低渗透压细胞存活率24h：71.3%＞48h，38%＞120h，024h：76.7%＞168h，37.6%＜6h，68.2%＞12h，43.4%＞24h，0保存1-2h与正常牙周膜没有区别唾液中2h相当于牛奶中6h1h内再植术操作离体牙处理牙槽窝的处理固位时间和类型牙髓处理抗生素应用患者越小牙周膜细胞层数越多，牙周膜愈合可能性越大。

牙根发育状态根尖孔闭合根尖孔开放六、儿童恒牙外伤预后评估（一）牙齿外伤后牙髓组织损伤的风险性评估牙髓组织转归与以下因素有关：（1）外伤冲击力：牙髓暴露、根尖血管的扭曲、伸拉或断裂。损伤轻时牙髓充血，血流减少和减速也可致牙髓组织坏死。坏死常在外伤后3~6个月。（2）外伤后外界不良刺激：长时间牙本质外露、咬合创伤等。（3）外伤牙的自身情况：牙齿发育程度、个体差异等。六、儿童恒牙外伤预后评估（二）牙齿外伤后牙周组织损伤的风险性评估发生牙周膜牵拉、撕裂、断开，其预后与损伤程度密切相关。（1）牵拉：牙周膜愈合（2）轻度移位性损伤：表面吸收（3）严重移位性损伤：替代性吸收（4）创伤性根尖周囊肿：外伤未经治疗，无上皮衬里第三节乳牙外伤

一、乳牙外伤的诊治原则使dentaltraumaofprimaryteeth对继承恒牙生长发育的影响降到最低。其损伤和预后与患儿年龄密切相关，处理时应考虑以下因素：1、乳牙牙根与继承恒牙牙胚间关系的密切程度2、距替牙的时间：距替牙1~2年内可考虑拔除3、患儿的配合程度：乳牙牙齿折断（一）简单冠折（plicatedcrownfractures）尖锐边缘调磨或树脂修复。术后3个月、6个月复查牙髓。（二）复杂冠折（complicatedcrownfracture）露髓时间短（24小时以内）可部分冠髓切断术或冠髓切断术；牙冠缺损大或露髓时间长牙髓摘除术。（三）冠根折（crown-rootfracture）多数情况下需要拔出。（四）乳牙根折(rootfracture)（1）根尖1/3折断：（2）根中部折断：三、脱位性损伤和全脱出（一）牙齿震荡（concussion）和亚脱位（subluxation）免咬坚硬物2周，复查牙髓感染时行牙髓摘除术。（二）侧方移位（lateralluxation）和半脱出（extrusiveluxation）极度松动、移位严重，应拔除；未及时就诊，牙槽窝内血凝块开始机化而不能复位者考虑拔除。移位不严重，可顺利复位者复位后钢丝+复合树脂固定10~14天，观察牙髓状态。第三节乳牙外伤（三）乳牙挫入（intrusion）1、挫入1/2以内，X线片未伤及恒牙胚，不做处理，观察再萌出及牙髓转归。2、严重挫入，尤其冠向唇侧移位（恒牙胚多在乳牙根的腭侧），及时拔除。需要鉴别乳牙全挫入和全脱出。（四）乳牙全脱出（avulsion）1、一般不再植。2、可有牙槽窝骨折，可能影响恒牙胚发育，故应警惕恒牙萌出和发育障碍。3、5岁左右拍X线片，检查继承恒牙胚发育情况，如有萌出异常倾向，可择期干预助萌；4、牙齿发育不良者，可在萌出后及时再矿化和修复治疗，避免继发龋齿和严重磨耗。第四节牙外伤伴发的支持组织损伤一、支持骨组织损伤（injuriestothesupportingbone）牙槽窝骨折（comminutionofalveolarsocket）牙槽窝壁折断（fractureofalveolarsocketwall）牙槽突骨折（fractureofalveolarprocess）颌骨骨折（fractureofmandibleormaxilla,jawfracture）。（一）临床表现牙齿外伤移位的表现（二）愈合方式与预后第四节牙外伤伴发的支持组织损伤二、牙龈和口腔黏膜损伤（一）软组织损伤的一般处理原则1、挫伤：一般不处理，应警惕下方骨组织损伤，甚至骨折，例髁突骨折。2、擦伤和撕裂伤：彻底清创，清除异物，如污染严重，应注射破伤风疫苗，配合全身使用抗生素。3、大片软组织缺损：专业整形外科就诊。第四节牙外伤伴发的支持组织损伤（二）牙龈撕裂的处理1、局麻，生理盐水、1%依沙吖啶、0.25%氯己定（chlorhexidine）冲洗伤口和周围组织。2、复位缝合牙龈组织。3、口腔卫生指导，并配合漱口。4、5~6天拆线。（三）唇撕裂的处理应排查是否存在异物嵌入，必要时拍