甲状腺功能亢进症与妊娠课件

2019/3/24,1,甲状腺功能亢进症与妊娠,2,2019/3/24,概述,甲状腺功能亢进症 (hyperthyroidism,甲亢) 是体内甲状腺激素分泌过多所引起的机体神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进的内分泌疾病。,3,2019/3/24,概述,甲状腺分泌大多是甲状腺素T4，20是T3，具有生物活性的T3由T4转化而来，在肝脏中分解代谢通过肾脏和胆汁排泄。由于妊娠期胎盘分泌大量激素对甲状腺素合成、代谢有一定影响。,4,2019/3/24,概述,甲状腺激素T4为T3的前体，主要生理作用为T3介导，甲状腺素要在周围组织脱碘转变为具有生物活性的T3，甲状腺激素进入靶器官的细胞与特异性受体结合而发挥作用。,5,2019/3/24,概述,（1）调节细胞的氧消耗 （2）促进能量代谢，蛋白质合成和躯体生长、大脑发育。 （3）通过增加肾上腺能受体数量，尤其在心血管系统。从而提高对儿茶酚胺的敏感性和作用。 （4）它可促进肠道对葡萄糖吸收并增强生长激素的作用。,6,2019/3/24,概述,甲状腺素分泌受下丘脑腺垂体甲状腺轴的调节，下丘脑分泌促甲状腺素释放激素（TRH）刺激腺垂体分泌促甲状腺激素（TSH）。,7,2019/3/24,概述,TSH作用于甲状腺使其合成、分泌甲状腺素T4和T3。T4、T3 对腺垂体和下丘脑以及TSH对下丘脑均有负反馈作用，妊娠期血浆总T3和T4 浓度升高，但游离T3、T4 在正常范围。,8,2019/3/24,概述,甲状腺素合成还受血碘浓度影响。 碘为人体必需的微量元素，是合成甲状腺素的主要原料，而甲状腺素对人体细胞的代谢，尤其是胎儿婴幼儿大脑的早期生长发育至关重要。,9,2019/3/24,概述,妊娠期缺碘导致血浆无机碘浓度下降，引起低甲状腺素血症。TSH 反馈性增高，对甲状腺过渡刺激，腺体摄取碘代偿性增加，导致母亲、胎儿甲状腺肿形成，对于妊娠期甲状腺肿大，不应一味认为是妊娠生理变化。,10,2019/3/24,妊娠对甲亢的影响,受体内胎盘激素的影响，妊娠期甲状腺处于相对活跃状态，甲状腺体积增大，B超扫描孕妇甲状腺体积比正常增大3040。给甲亢诊断带来困难。,11,2019/3/24,妊娠对甲亢的影响,甲亢控制不当，分娩、手术时应激、疼痛刺激，神经心理、劳累、饥饿、感染及不适当停药可诱发甲亢危象。,12,2019/3/24,甲亢对妊娠的影响,由于甲状腺激素分泌过多，抑制腺垂体分泌促性腺激素的作用，易致流产、早产，代谢亢进，不能为胎儿提供足够营养，FGR低体重儿发生率增加。,13,2019/3/24,甲亢对妊娠的影响,孕期不服药或药量不足加重甲亢病情，药物通过胎盘进入胎儿体内有可能导致甲低，新生儿甲减或甲亢。有些药物有致畸，如他巴唑、碘。,14,2019/3/24,甲亢对妊娠的影响,一过性妊娠呕吐甲状腺功能亢进症：HCG在妊娠三个月达到高峰，它与TSH相同的亚单位，相似的亚单位和受体亚单位，过量的HCG和变异的HCG刺激TSH受体产生妊娠期甲状腺功能亢进症。,15,2019/3/24,甲亢对妊娠的影响,新生儿甲状腺功能亢进：母体的TRAb可以通过胎盘刺激胎儿甲状腺。 产后免疫抑制解除：GD易于发生 产后甲状腺炎：早期表现为甲亢，由于甲状腺滤泡炎性破坏，甲状腺素漏出所致。,16,2019/3/24,诊断思路,1.病史要点： 多数甲亢孕妇孕前有甲状腺疾病病史，妊娠期首次发生的甲亢要注意与正常妊娠时代谢亢进相鉴别。,17,2019/3/24,诊断思路,（1）怕热、潮红、多汗、进食多而体重下降，消瘦，大便次数增多。 （2）易激惹，专注时间缩短，手抖。,18,2019/3/24,诊断思路,（3）甲亢女性月经异常，受孕率低，妊娠早期易发生流产，胚胎停止发育，中晚期易较早出现妊娠期高血压疾病，合并妊娠期糖尿病，FGR、早产，低体重儿发病率明显增高。,19,2019/3/24,诊断思路,2.查体要点： （1）营养状况、身高、体重、血压、脉搏。 计算BMI 体重Kg/身高M218.5，有无甲亢 精神状态、皮肤、发毛、腱反射、水肿 （2）甲状腺触诊确定腺体大小，有无震颤，听诊血管杂音。,20,2019/3/24,诊断思路,（3）眼部检查眼球有无震颤，视乳头水肿情况。 （4）脉搏、心率、脉压差判定，心脏杂音等。,21,2019/3/24,诊断思路,3.辅助检查 （1）常规检查 1）甲状腺激素测定：主要为FT3、FT4、TSH。血清TSH是反映甲状腺功能的最敏感的指标。 2）甲状腺自身抗体测定：促甲状腺激素受体抗体（TRAb）是鉴别甲亢病因，诊断GD的重要指标之一。甲状腺刺激抗体（TSAb）也是诊断GD的重要指标之一。 3）超声检查：甲状腺体积增大，血流增强。,22,2019/3/24,诊断思路,（2）其他检查 1） 甲状腺放射性核素扫描： 2 )131 I 摄取率： 3 )眼部CT、MRI排除其他原因所致的突眼，测量突眼程度，评估眼外肌受累情况。,23,2019/3/24,诊断标准,甲状腺功能的诊断程序： 升高 甲亢 低 FT4 正常 FT3 升高 正常 亚临床甲亢 TSH 正常 正常甲状腺功能状态 正常 亚临床甲减 高 FT4 降低 甲减,24,2019/3/24,诊断标准,（1）确定有无甲状腺毒症，测定血清TSH和甲状腺激素水平。 （2）确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能亢进 （3）确定引起甲状腺功能亢进的原因。如GD、结节性毒性甲状腺肿，甲状腺自主高功能腺瘤等。,25,2019/3/24,诊断标准,甲亢的诊断： 1.高代谢症状和体征 2.甲状腺肿伴或不伴血管杂音。 3.血清FT4增高，TSH降低。 具备上述三项诊断即可成立。,26,2019/3/24,诊断标准,GD的诊断： 1.甲亢诊断成立 2.甲状腺弥漫性肿大 3.伴浸润性突眼 4.TRAb和TSAb阳性 5.其他甲状腺自身抗体阳性 6.胫前粘液性水肿 具备1、2两项诊断可确立，其他4项进一步支持诊断。,27,2019/3/24,甲状腺机能亢进孕前检查,1. 详细相关病史： （1）病因、诊断、病程、治疗、疗效、月经、避孕、妊娠次数及结局、有无并发症如： 甲亢性心脏病、肌肉神经病变、糖尿病、胃肠功能紊乱等,28,2019/3/24,甲状腺机能亢进孕前检查,（2）高危人群（不孕、多次流产、早产、月经失调、I型糖尿病）的相关症状：易怒、怕热,易激动、食欲亢进但消瘦、便稀。,29,2019/3/24,甲状腺机能亢进孕前检查,2. 甲亢对妊娠结局的影响： （1）易合并妊娠期高血压疾病，妊娠期糖尿病、神经肌肉疾病、营养不良、应激情况下发生甲状腺危象，心、肝功能衰竭，水电解质紊乱，胎死宫内，死产，流产，早产。,30,2019/3/24,甲状腺机能亢进孕前检查,（2）胎儿、新生儿甲状腺肿大，甲亢或甲减。新生儿广泛性自身免疫性疾病，如淋巴组织肥大、血小板减少症。,31,2019/3/24,确诊甲亢的育龄期妇女应在受孕前接受孕前保健及咨询，判断甲状腺功能状况是否适宜妊娠，以减少孕期母体及胎婴儿的不良结局。如果甲亢病情不能得到很好的控制，则易合并妊娠期高血压疾病，妊娠期糖尿病，营养不良等。,32,2019/3/24,在应激状态下，如手术、分娩、感染、精神紧张、疲劳、饥饿等则可使循环内甲状腺水平增高，可发生甲状腺危象，致心、肝功能衰竭。水、电解质紊乱，造成生命危险，还可能引起死胎、流产、早产等。,33,2019/3/24,甲状腺危象的临床表现为原有甲亢症状的加重，包括高热（T39），心动过速（HR140240次/分钟）伴房颤、房扑、烦躁、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心呕吐、腹泻等。严重者出现虚脱，休克、嗜睡、谵妄、昏迷等,部分患者伴有心衰、肺水肿、偶见黄疸。,34,2019/3/24,妊娠合并甲状腺危象诊断标准,35,2019/3/24,妊娠合并甲状腺危象诊断标准,36,2019/3/24,妊娠合并甲状腺危象诊断标准,总分为各评分相加，当总分45为甲状腺危象。2544为危象前期，25为无危象。,37,2019/3/24,妊娠合并甲状腺危象的治疗措施,1.抑制甲状腺激素合成 2.抑制甲状腺激素释放 3.普萘洛尔有抑制外周组织T4转换为T3的作用 4.氢化可的松,38,2019/3/24,妊娠合并甲状腺危象的治疗措施,5.上述常规治疗效果不满意，可选做血液透析、腹膜透析，血浆置换。 6.高热者予物理降温。 7.监护重要脏器功能，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，补充足够的能量，维生素等。供氧、保持气道通畅，预防感染。,39,2019/3/24,治疗措施,主要是通过抑制甲状腺合成甲状腺素和破坏甲状腺组织减少甲状腺激素的产生来达到治疗的目的，同时做好妊娠合并甲亢孕妇的系统管理。,40,2019/3/24,治疗措施,1.药物治疗： 抗甲状腺药物（antithyroid drugs,ATD）是甲亢的基础治疗，常用的ATD分为硫脲类和咪唑类两种，硫脲类包括丙硫氧嘧啶（propylthiouracil,PTU）和甲硫氧嘧啶等，咪唑类包括甲硫咪唑（methimazole,MMI，他巴唑）和卡比孕唑（carbinmazole,甲亢平），比较常用的为PTU和MMI。,41,2019/3/24,治疗措施,具体用药剂量应在内分泌医生指导下根据病情及甲状腺功能检查的结果来确定。用药期间应每月定期检查甲状腺功能以指导用药剂量的增减。由于ATD可以通过胎盘影响胎儿的甲状腺功能，首选PTU，因该药不易透过胎盘，维持剂量50150mg/天对胎儿是安全的。血清FT4值应维持在正常值上限。,42,2019/3/24,治疗措施,2.手术治疗： 发生于早孕期的甲亢，药物治疗控制症状后，可在孕中期作甲状腺次全切除术，一般较少采用。 3.放射碘（radioactive iodine , RAI）治疗： 孕妇及哺乳期妇女禁用,43,2019/3/24,治疗措施,4.产科处理： 由于孕妇代谢亢进，提供营养和氧供应不足，可能影响胎儿宫内的生长发育。应按时进行产前检查并特别注意宫高、腹围、母亲体重的监测，发现FGR及时住院治疗，如发生先兆早产应尽量卧床休息，也可用硫酸镁抑制宫缩，而由于受体兴奋剂可加快心率应避免使用。,44,2019/3/24,治疗措施,对合并妊娠期糖尿病和妊娠期高血压疾病者，则按其相应原则处理。妊娠37周应住院待产，根据孕期甲状腺功能，胎儿宫内状况及母亲产道等情况进行综合分析，具体评估，每周监护2次，动态观察NST的结果，如母亲有心肌损害，有必要行超声心动图检查。这类孕妇大多可经阴道分娩，如合并心功能不全，甲亢危象，胎头仰伸，不能入盆者，可放宽手术指征。,45,2019/3/24,治疗措施,有报道显示妊娠合并甲亢时，新生儿窒息率高，临产后应全程吸氧及胎儿监护。新生儿出生时应有儿科医生在场，做好新生儿抢救复苏工作。产程中特别注意血压、脉搏、体温、呼吸等生命体征监测，警惕甲亢危象的发生。,46,2019/3/24,治疗措施,注意预防产后出血，留脐血检查新生儿甲状腺功能。产后母亲服PTU，24小时内乳汁中药物含量是为母亲服药量的0.07，哺乳应该是安全的。新生儿应随访甲状腺功能的变化，以便及早诊断，及时治疗。,47,2019/3/24,最新进展和展望,随着现代医学的发展，甲状腺功能异常对胎儿及新生儿影响的关注逐渐增多，超声可协助诊断胎儿甲状腺疾病，胎儿甲状腺增大的程度可作为母亲抗甲状腺药物使用的参考，如高度怀疑胎儿甲亢，可经脐血管穿刺取血检查甲状腺素水平，对确定胎儿甲亢和及