临床麻醉学课件 腔镜手术的麻醉 anesthesia for laparoscope

腔镜手术的麻醉 Anesthesia for laparoscope operation 蚌埠医学院第一附属医院 麻醉科 王刚,腹腔镜手术,腹腔镜手术,第一节 腹腔镜手术的麻醉,腔镜技术种类繁多 腹腔镜、胸腔镜、食管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、膀胱镜、宫腔镜和关节镜等 优点 切口创伤小，术后疼痛轻、恢复快、住院时间短 缺点 呼吸、循环影响显著,一、 腹腔镜手术对生理的影响,主要原因：CO2人工气腹 Why to use CO2? Not other gas?,引起生理功能变化的主要因素有：,主要是循环和呼吸两个系统 造成气腹的速度 压力 CO2气体的吸收 术中体位改变,（一）、对心血管系统的影响,1气腹压力的影响,人工气腹主要影响：SVR(后负荷)、静脉回流(前负荷)及心脏功能,腹压的高低影响不一样：,腹内压10mmHg： CVP及PAWP升高，SVR增高，CO和MAP上升，表明下腔静脉及腹腔内脏血管受压，中心静脉血液回流增加；后负荷增加可使左室壁张力及心肌耗氧增加 当腹腔内压20mmHg：CVP下降，SVR进一步增高，CO下降，MAP无明显下降或仍增高，其原因是下腔静脉及腹腔内脏血管回流受阻， CO 下降，动脉系统受压，后负荷增加， MAP 上升。,胸腔内压随腹内压升高而升高,1）胸内压升高，回心血量下降，肺内分流增加，CO下降，同时影响心肌舒缩功能 2） 通气方式的影响导致：胸内压升高，回心血量下降。 因此：并存心脏疾患的患者诱发心肌缺血，心 梗，心衰,快速充气,刺激腹膜的牵张感受器，兴奋迷走神经，可引起心律失常，发生率约为14%。,2体位改变的影响,特殊体位对有心脏病患者不利 头高足低位时回心血量减少，CVP下降，MAP、CI及 LVESW不变或轻度下降 头低足高位时回心血量增加，CVP上升，MAP、CI及 LVESW不变或轻度升高,3CO2溶解吸收的影响,C02透过腹膜吸收入血而影响循环，吸收量及速率与其溶解度、腹腔内压和手术时间长短有关 高 C02血症可直接抑制心肌、扩张末梢血管；同时刺激中枢神经系统，增加交感活性，增加儿茶酚胺的释放，间接兴奋心血管系统,4其它因素,麻醉方式及药物、手术操作、通气技术、内分泌及代谢因素、病人年龄及并存疾病等综合因素 过高的 IPPV或PEEP可使胸腔内压进一步上升，回心血量进一步下降 快速充气刺激腹膜的牵张感受器，兴奋迷走神经，引起心律失常。表现为心动过缓，结性心律、室性早搏、房室分离，甚至心脏停搏,（二）、对呼吸系统的影响,1.膈肌移位,引起肺泡无效腔量增大，FRC下降，肺容量减少，肺顺应性下降，气道内压上升，气道阻力增大，导致低氧和高CO2血症,2.体位变化引起V/Q比值失衡,在仰卧头低足高位时，腹腔内脏器官对肺后部压迫，肺前部换气多于后部 而重力作用下，背侧肺血流多于腹侧，合并小气道和肺泡萎陷时，通气障碍可更为严重,3.CO2经腹膜吸收入血,高CO2血症和呼吸性酸中毒 老年、肥胖和阻塞性呼吸功能障碍时影响更显著,（三）、其他生理改变,肝 气腹刺激腹腔交感神经和腹内压上升，使腹腔及腹膜血管收缩，肝血流量下降 肾 压力20mmHg以上时，肾血管阻力增加、肾小球滤过率下降，可损害肾功能和减少尿量 胃 胃内压升高可引起胃液反流 内分泌及代谢变化，如血浆肾素-血管紧张素增加，血管加压素释放增多等。,二、腹腔镜手术的麻醉及处理,（一）、麻醉前评估与准备,1麻醉前评估,重点关注高龄、肥胖、高血压、冠心病等病人，治疗并存疾患 严重高血压、心功能不全、阻塞性肺部疾患者，对充气的腹压应十分慎重 对较严重的心肺疾病治疗不满意者应考虑施行剖腹手术,2麻醉前准备与用药,腹腔镜手术大多选用全麻，麻醉前准备及用药与普外、妇科手术要求大致相同 严格禁食禁饮，充分胃肠引流，防治返流误吸 麻醉前开放上肢静脉，因术中腹压增高可影响下腔静脉回流,（二）、麻醉选择,选择原则： 快速、短效、安全，能解除人工气腹的不适，手术麻醉后能尽早恢复其正常活动 以选择全麻为主,1、全身麻醉,（1）采用全麻的优点,能保证适当的麻醉深度，解除人工气腹的不适 气管插管控制呼吸可保持呼吸道通畅，维持有效通气 使用肌松药可控制膈肌活动，利于手术操作 在监测PaCO2下，能及时调节每分钟通气量，以维持PaCO2在正常范围,（2）麻醉实施,形式多样，药物配合多样化，以诱导和维持平稳，镇痛镇静完善，肌松满意，苏醒快，负作用小为原则,2、硬膜外麻醉,CEA适用于非气腹下腹腔镜手术及某些下腹部腹腔镜手术的麻醉，术中常需辅助麻醉性镇痛药,采用CEA行腹腔镜手术时应注意：,有发生严重呼吸抑制的潜在危险 其原因有：平面过高时，抑制辅助呼吸肌作用；辅助用药剂量较大时，抑制气道保护性反射，加重高CO2血症；腹内压上升，膈肌上移，加重对呼吸的抑制 CEA不能消除气腹对膈肌的过度牵张和CO2直接刺激膈肌表面所引起的寒战及肩部放射性疼痛,3 、全身麻醉复合硬膜外麻醉,优点： 互补效应，利于术中和术后的管理 利于维持有效的肝血流，减轻对肝的影响 利于防止或减少冠心病病人术后心肌缺血、心绞痛或心梗的发生 缺点：管理麻烦，增加费用,4 、局部麻醉,适用于操作简单、持续时间短的下腹部腹腔镜诊断性检查，如某些妇科腹腔镜检查,（三）、术中监测,1循环功能监测,NIBP、HR、ECG 必要时可监测 CVP、IBP、SVR和CO等,2呼吸功能监测,SpO2、PETCO2、Pairway、TV、RR、MV Blood gas,3尿量监测,对于心肾疾病、高龄及危重病人，应留置导尿管，监测术中尿量，判断心肾功能 留置导尿管还可改善术野显露，减少术中对膀胱损伤,4神经肌肉传递功能监测,利用神经刺激器，选择单刺激和四个成串刺激 (TOF)，可了解全麻中肌松情况，及时追加肌松药及合理使用拮抗药,（四）、麻醉中应注意的问题,应尽量避免胃充气，减少反流误吸，同时也可减少腹腔穿刺针损伤胃肠的机会 控制气腹的压力 上腹部1015mmHg 下腹部2040mmHg 注意体位的改变,加强术中呼吸管理 掌握好肌松药的应用 有改为剖腹手术的准备 CEA时防治呼吸抑制 术毕应充分排出腹腔内气体 掌握好拔管和送病人的指针,三、并发症及其防治,（一）、心血管系统并发症,血压波动 人工气腹后可引起血压升高，而心肺功能不全的老年病人，若充气量大、时间长，过分头高足低位，可出现低血压 心率失常 充气过快可引起心动过缓，而高CO2血症可引起心动过速，甚致急性心功能不全或心脏停搏 处理 密切监测，控制充气速度与压力，调整麻醉深度，使用血管活性药物,（二）、低氧血症、高CO2血症与酸中毒,原因 人工气腹腹内压过高、病人肺功能不全或病态肥胖、术中不适当的体位或机械通气不当 处理 术前掌握好腔镜手术的指针 加强术中呼吸管理，根据PETCO2的变化调节通气量,（三）、CO2栓塞,原因 CO2通过开放的小静脉以及气腹针误入血管 临床表现 术中突然出现严重的低血压、紫绀和苍白 PETCO2能及时发现CO2栓塞的早期征象 处理 停止手术，停止充气和解除气腹，纯氧人工通气,（四）、反流与误吸,防治措施： 术前放置胃管，充分胃肠减压 全麻中采用带套囊气管插管,（五）、恶心呕吐,恶心呕吐是术后最常见的并发症 预防措施： 放置胃管减压，术前服用H2受体拮抗剂 术中使用氟哌利多 预防性使用 (枢丹，ondansetron),（六）、其他术中并发症,腹腔内出血 术中可因穿刺针和手术引起 皮下和纵隔气肿 套管针漏气和腹内压过高引起 食管裂孔疝 气胸,第二节 胸腔镜手术的麻醉,麻醉的关键：应用双腔支气管插管在手术过程中进行单肺通气使手术侧的肺完全萎陷,一、麻醉前的准备与评估,麻醉前的准备：吸烟、肥胖、高龄、冠心病、肺功能受损的病人应充分准备与适当的治疗 麻醉前的评估：肺功能的测定,二、麻醉的选择,麻醉方法的选择 1局麻 2肋间神经阻滞 3全麻 麻醉药物的选择 1 作用时间短，苏醒快的药物 2 HPV的影响：麻醉药物的影响 避免应用扩血管药物 3 肌松药的应用,三、手术中的监测,对呼吸循环的影响较大 监测的项目： 1.连续有创测压 2.监测动脉血氧饱和度，呼气末二氧化碳浓度,四、麻醉中注意的问题,1 手术前了解胸腔内情况并进行处理 2 避免影响HPV 3 单肺通气时,吸入高浓度的氧 4 手术开始前即行单肺通气 5 缓慢分次膨胀萎陷肺,避免复张性肺水肿及术后肺不张,五、并发症及处理,1 低氧血症 原因 ：术前呼吸功能不全，双腔导管位置不当，健侧肺通气不良。 预防：1 单肺纯氧通气 2 术侧肺吸氧或CPAP 3 健侧肺潮气量不小于10ml/kg，并增加呼吸频率 4 健侧肺PEEP，一般不超过7.5mmHg 5 单 . 双肺通气交替。,五、并发症及处理,2 复张性肺水肿 原因 临床表现 防治措施：1 对术前有胸腔积液或气胸的患者术前应分次少量的排气放液使肺缓慢的复张 2 插入双腔气管导管后先行健侧肺单肺通气，然后缓慢分次低潮气量作患侧肺通气，使萎陷的肺组织缓慢复张 3 胸腔内吸引时保持胸腔与大气相通，避免胸腔内负压增加 4 术中严密观察，一旦发生及时治疗，主要的治疗包括控制呼吸行PEEP正压通气，保持气道通畅，强心利尿激素等治疗同肺水肿的处理。,五、并发症及处理,3 心律紊乱 是常见的并发症，低氧血症，CO2潴留及纵膈下移可导致心动过速，刺激迷走神经可发生心动过缓。操作在心脏周围还可诱发室颤，尽量避免刺激心包，膈神经和心脏。,第三节 经尿道腔镜手术的麻醉,经尿道膀胱肿瘤切除术和经尿道前列腺电切术(TURP) 前列腺增生是老年男性常见病，TURP手术有安全，损伤小，出血少，术后恢复快等优点，尤其适合并发症多的老年患者。,一、麻醉选择,1.局麻 2.硬膜外麻醉或联合腰麻硬膜外麻醉 保持清醒 3.全身麻醉,二、监测,密切观察动脉压，脉搏，心电图，氧饱和度，必要时监测中心静脉压。手术中抽血检查Hb,Hct及电解质。椎管内麻醉病人的主观感受很重要，往往能及时发现可能的并发症。,三、麻醉中应注意的问题,1.灌洗液种类的选择 2.灌洗液的吸收 TURP综合症 1）灌洗压的高低 2）手术的时间 3）手术中前列腺静脉窦的开放数量 4）前列腺包膜或膀胱穿孔的部位与程度 3.闭孔神经反射 4.体位的影响,四、并发症及处理,（一）经尿道前列腺电切综合症 原因:稀释性低钠血症,电切的过程中前列 腺静