病历书写规范2023年版(2023年3月)

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病历写基书本范规刘植富

第章一本基要

求第一条病历是指医务人在医疗活员过程中动成形文字、的符、号表、影图像切、等资片料的和，包括门总(急诊)病和住历院病历。二第病历书条写指是务人员通过问医、查体诊、辅检查助、断诊、治疗、护理医等疗动活获得有关资，并进料行纳、分归析、整形理医成活疗记录动行的。为三条第病历写书当客应、真实、观准、及时确、完整规范。、

第条四病历书写当使应用黑蓝墨、水素碳墨水，复需写的病履历料可以用使蓝黑色或油的圆水笔珠计算机。打的病历印当符合应历病保的要求存。第五条病书历应当写使中文，用通的外用文写和缩无式中文译正的病症、体征、名病疾名称可等以使外文。用第六条病历写书规范使用应学术医语，文字整，字迹工清，表述晰确准，语句通顺，点正标确。上医务人员级有审修查下级医务改人员写书病的的历任。责

七第条历病写过程书中现出字时错，应用双当划线在错上字，保原记录清留、可辨楚，注并明修改时，间改人签修。名得采用刮不、、涂等粘法方盖或去除原来的字掩。如迹慢：性上级医务人员审有修改下级查医人务员书的病写历的责。任页一改超过动3或处一者字数超处过个5上则重以新写书

。

第条八病历应当照按规的定容内书，写由相应并医人员务签名。实医习务员、人试用期务人医书员写病的，历应当过经本疗机构医注的册医务员人审阅、改并签修。名进医修人员务医疗由机根构据其任本专业胜工实际作况情认后定书病历。写

九条第历病写一书使用律拉伯数阿字写书日期时间和采，2用4时制记小。录第条十对取需得患者面书意方可同进的医疗活动，行当由应者患本人签知署同意情书患者不。备完全民具事为行能力，时当应其法定由理人代字签患者；病无因法签时字，应由其授当权的员签字；人抢救为患者在，法代理人定或被授权人无及时签法的情字下，况可医疗由机构负责或者授权的负责人人签字。

实施保因性护医疗施措宜不向患者明说况情，的应当将有状况告知患者近关亲属由，患者亲近签属知署情意书，并同时记录。及患无者近属的或亲者患者亲属近无法署同意签书的由，患的法者定理代或者关系人人署签意书。同无事民行为能力患者如的未成人、年精神人病、迷者等，遵昏照动授自原权则。

其次章门急)诊(病历书写内容要及求

十一第条门急)(病历内容包诊门(急括诊病)历首页((门)诊急册手封)、病面记历录、化单(验验报检告、医学影像)查检料等资。其次条十门(急)诊历首病内容应当包括患者姓名页、性、出别年月生日、族民婚姻、况、状业、工职作单位、住、址物药过敏等项目史年龄。必需写实足年，婴龄幼儿写日、月。龄要时必婴幼儿要，注体重明。不得用成“〞年、儿童“字〞样。门诊手封册面内容当应括患包姓者名、别性、年、工作龄单或住址位药、物敏过史项目等。

十三条第(门急诊病)历录分为初诊病记记历和复诊病历记录。初诊录病记历录写内书容应包括当诊时间、科就、别主诉、现病、史往史既，阳性体、必征的要阴体征性辅和助查结检，果诊及断疗意治和见师签医等名。复诊历记病录书写容应当内括就包时诊间、别、主科诉、史病、要的必格体检查辅和助查检结、诊果断治疗、处理见和医意签名等师。每诊次疗毕做出完步诊初断暂不能、确诊断的，明有应进一检查措步施或建议。步诊初、医师断签写名右于角下。治疗处理看法中其包括也病休假种给类时及；若要请间他求会诊，科应将求目请和的科本初意步见上；填要住院若或诊者也转要填入院证写或转摘诊要。定传染法应及病时确凿、填写疫报情告卡。急诊病历书就写时诊应当具体间分钟到。

第四条十门急)(诊病历记应当录由接医师诊患在者诊时就及时成完。十五条急诊第留记录观急诊是者因患病情需留院观要期察间的录记重，点录观记察间病期变化和诊疗情措，记录施明简要，扼注并患者去向。抢明危重救患时者，当书写抢救记录应门(急。)诊抢救录书写内记及要容求依照住病历抢救记录院书写内及容要求执行。

第三章住院病书历内写容及求

要

十第六条院病历内住包括容院住案病首页、院入记、录病程录记、手术意同、书醉同意麻书输、血治疗知同意情、书特别查检特别治疗)同意(书、病危()通知重、医嘱书、单辅助查报告单检、体温单、医学影像检资查料病、资料理。等第十条七入院记是录患者入院后，指由治医师经通过问、诊查体、辅助检查获得有资料，关对并这些料归纳资分书写而成的析记录可分。入院为记录再、或屡屡次入院记、2录小4时入出院记内录、4小时内2院死入记亡录

。

院记录入再次、屡屡或入记院录当应于者入患院24后小时内成完2;4小内入出时记录院应于患当者院后24出时小完成，内2小4时内入死院亡记录当于患应死亡者24后小内时成完

。

第十八条院记入的要求及内录。容()患一一者情般况包括名姓性、、年别

龄、民族、姻状婚况出、地生、职业、院时入、间记时录、间史病陈述者。二(主诉)是促使患指就者的主诊病症(要体征)或及持续时间记。应录简明扼，字数一般要超不过20字个。原则不能上用诊或检查结果断来替主代诉主诉；于一多时，应按发生项间的先时后序顺后列先出，一般但超不过3个。“如发4热，天疹1皮〞。天如用体代征诉，主现而史中发病现病症有的扣需。

分(三)现病是史患者本次指病的疾生、发蜕变、诊疗方面等详的情细况应当，按时顺序书间写。内容括发包情病、况主要状症点特其及发变展化状况伴随症、状发、病诊后疗经过及果结睡、眠饮和等食一情般况的化变，以及鉴别与诊有断关的阳性或阴资性料等。

1.发情病：况录记病的发间、地时点起病、缓急驱病症前可能的原因或、诱因。2.要症主特状点其及发变化状况展：发按生的先后序顺描主要症述状的部位性质、持、续时间、程度、缓或解剧因加，素及以蜕变展发况情。3伴随病症：记录伴随症.,状述描伴病症随主要病症与之的相间关系。

互4.发病来诊以经治及过结：果录记患发者后到病院入前，在院内外接、受查与治疗的详细检过经及果效。对者提供患的药名诊、和手术断称需名加引号(〞“以)示区别。5.病以发来一般况：情简记要录者发患病的后精神状态睡眠、、食、欲小便、体大等状况重。本与疾病虽次无密紧系、但关仍需治疗其的他疾病情，况可现在史病另起后一予段以记录。

(四)既史是往患者指去过的康和疾病状况。健内宽容括往一般既健状况、疾病康史、染病传史预接种史、防手术外伤、输血史、史物或药食过敏史等物。对长期使用药物和可能的瘾等药成物应注当明名和使用状况。