临床医学概论胸廓课件

胸部物理检查,广东药学院,胸部,胸部：颈部以下和腹部以上的区域 胸廓的构成： 胸骨、 肋骨和胸段脊柱组成，前短后长 胸部检查的内容: 胸廓外形 胸壁 乳房 胸壁血管 纵隔 支气管 肺 胸膜 心 淋巴结,常规的检查方法,视诊 触诊 叩诊 听诊,胸壁与胸廓,胸 廓,正常形态: 前后径:横径 1: 1.5,胸廓的异常形态,扁平胸: 前后径: 横径 1:2 慢性消耗性疾病: 肺结核 桶状胸: 前后径:横径 1:1 肋间隙增宽饱满,胸廓的异常形态:佝偻病胸,鸡胸 佝偻病串珠 肋膈沟 漏斗胸,漏斗胸,胸廓的异常形态,胸廓局部隆起: 心脏增大 心包积液 胸内/胸壁肿瘤 外伤,肺和胸膜,一、呼吸运动 （一）正常呼吸运动 女性：胸式呼吸 男性、儿童：腹式呼吸,视 诊,（二）异常呼吸 1.呼吸类型的改变 （1）胸式呼吸一见肺.膜炎.胸壁病变。 （2）腹式呼吸一见腹部疾病：腹膜 炎.腹水.肝脾高度肿大.腹腔内瘤. 2.呼吸困难 （1）吸气困难 （2）呼气性呼吸困难 (3) 混合性呼吸困难,3、呼吸频率,（1）正常呼吸频率 正常: 16-18bpm (成人) 儿童: 20-30 新生儿: 30-50 呼吸增快: 20bpm 发热、疼痛 贫血、心衰 呼吸减慢: 12bpm 颅内高压 抑制状态,（2）呼吸浅快：呼吸肌麻痹、腹水、肺炎、胸膜炎、气胸、肥胖 （3）呼吸浅.慢：见与麻醉剂或镇静剂过 量.颅内高压等 （4）呼吸深大（Kussmaul breathing）:见于酸中毒 （5）呼吸深快（过度换气）：见于癔病.神经紧张。,呼吸节律的改变,潮式呼吸 间停呼吸 缺氧 中毒 临终 老年人深睡: 潮式呼吸 抑制性呼吸: 疼痛 叹息样呼吸:,触 诊,胸廓扩张度 方法 对称 一侧受限: 胸腔积液 气胸 肺不张 胸膜增厚,触 诊,（二）语音震颤 机理: 声带振动(声音) -气道- 肺 - 胸壁 -手感 方法: yi 声 手掌尺侧感觉 判断: 增强 减弱,(三)影响语颤的因素 1.声音的传导与管道的畅通和阻塞有关： 支气管阻塞.语颤 2. 发音的强弱.音调的高低与语颤有关: 音弱.调高.语颤 3. 支气管与胸壁间肺组织的多少有关:肺组织愈少.语颤愈强 4. 脏层胸膜与壁层胸膜是否贴近:胸腔积液. 积气.语颤 5. 胸壁的厚薄有关:愈薄愈强,四)正常语颤强弱分布及个体差异 1.男女 成人儿童 2.瘦胖 3.不同部位的异常: 前胸上比下强 右比左强,1. 语颤减弱及消失 (1)肺部变化: A.肺泡内含气量过多 如肺气肿 B.支气管阻塞 如 阻塞性肺不张 (2)胸腔病变:胸腔积液.气胸.胸膜增厚粘连 (3)胸壁病变:水肿.皮下气肿 2.语颤增强 (1)肺实变:如大叶性肺炎 (2)肺内巨大空腔:如结核空洞,胸膜摩擦感产生机理,三.胸膜摩擦感 (一)原理:胸膜上有纤维蛋白沉着.而变粗糙 (二)特点: (1)呼气.吸气均可触到 (2)下前侧部最清楚 (3)屏气消失 (三)意义:胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症等,肺部叩诊 叩诊方法：间接叩诊: (1)左手中指做扳指 (2)右手中指叩指锤.叩击左手中指第二指节前端 (3)叩诊时应以腕.掌关节的活动为主 (4)叩击动作要灵活.迅速.富有弹性 (5)每次扣击23下,在同一部位可叩打23次,二.叩诊注意事项 1.病人的体位: 2.对医生的要求 (1)扳指放法(2)检查顺序(3)对比检查,三、正常叩诊音 (1) 正常胸部有四种叩诊音,(2) 正常肺部的叩诊音及分布: 正常肺部的叩诊音呈清音,肺组织含气量的多少.胸壁厚薄及邻近器官均可影响叩诊音. 前胸:右肺上部比左肺上部浊 背部:背上部比背下部浊 右腋下部较浊 腋部: 左腋前线下部:为鼓音(Traube区),前胸部叩诊,三.肺界叩诊 1. 肺上界一肺尖宽度 (1)检查方法:自斜方肌前缘中央部开始,先向外.后向内均标记从清音至浊音的那一点,清音带的长度为肺尖的宽度. (2)正常值:46cm ,右侧稍窄 (3)意义:缩小:见于肺结核 增宽见于肺气肿,2 .肺下界 (1)检查方法及正常值:平静呼吸时,于锁骨中线.腋中线.肩胛线从上向下叩,由清音叩至浊音的点:分别为6.8肋间及第10肋骨. (2)意义: A.肺下界降低:见于肺气肿.腹腔内脏下垂 B.肺下界上升:见于胸腔积液.隔肌上升,3.肺下界移动一深吸气与深呼气时肺下界移动的范围 (1)方法:深吸气后屏气与深呼气后屏气各再叩一次肺下界.记下从清音至浊音的位置，正常值为68cm (2)肺下界移动减弱: A.肺组织弹性减弱.(肺气肿)肺炎 B.肺萎缩:肺不张.肺纤维化 （3）肺下界移动度消失:胸腔积液.积气.胸膜粘连、膈神经麻痹,肺尖宽度和肺下界移动范围,（五）胸部异常叩诊音 取决于病变性质、范围大小、部位的深浅 1、肺部大面积含气减少、胸膜增厚浊 2、肺张力减弱含气增多过清音 3、肺泡松弛、肺泡含气减少清鼓音 4、中等量胸腔积液叩诊音区 Damoiseau线、Garland区、Crocco三角区,肺部听诊,概述 （一）听诊顺序： 肺尖上肺下肺，前胸侧胸背部 强调两侧对比听诊 （二）听诊内容： 正常呼吸音 、病理性呼吸音 、啰音 语音共振 、胸膜摩擦音,一.正常呼吸音： （一）正常四种呼吸音： 气管呼吸音 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音 鉴别要领：产生机制、分布、听诊特点。,一、 支气管呼吸音 a、产生机制：吸入的空气在声门、气管或主支气管形成湍流所产生的 B、特点 似抬舌后经口腔呼气时发出“ha”的音响 吸气相较呼气相短 呼气音响强，音调高 C、声音分布 喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近（越靠近气管区，其音响越强，音调越低）,二、 肺泡呼吸音 a、产生机制：空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果。 b、特点： 声音似上齿咬下唇吸气时发出的 “fu” 声 吸气相较呼气相长，吸气音响强，音调高 c、分布：肺组织相应的体表部位,D、影响肺泡呼吸音强弱的因素： 1.呼吸的深浅 2.肺组织弹性 3.胸壁厚度 4.年龄:儿童老年人 5.性别 :男女 6.部位：乳房下部及肩胛下部最强，其次为腋窝，肺尖及肺下缘区域较弱,三、 支气管肺泡呼吸音 A、产生机制：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音 B、特点 吸气音的性质与肺泡呼吸音相似，但音响较强，音调略高 呼气音的性质与支气管呼吸音相似，音响较弱，音调稍低 吸气相与呼气相相同 c、分布：胸骨角附近1、2肋间及背部肩胛间区的3、4胸椎水平及肺尖前后部,3种正常呼吸音特征的比较特征 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音 响亮 中等 柔和 高 中等 低 （吸/呼）1:3 1:1 3:1 胸骨柄 主支气管 大部分肺野,二.异常呼吸音 1.异常肺泡呼吸音 1）肺泡呼吸音减弱或消失： （1）胸廓活动受限胸痛 （2）支气管的堵塞阻塞性肺气肿 （3）呼吸肌疾病重症肌无力、膈肌病变 （4 ）压迫性肺膨胀不全积液、积气 （5）腹部疾病腹水等,2）肺泡呼吸音增强 双侧：缺氧、酸中毒、发热甲亢等 单侧：代偿性 3）呼气音延长呼气相延长 A、呼气阻力增加 支气管哮喘 B、呼气驱动力减少 肺气肿 4）断续性呼吸音 肺结核、肺炎 5）粗糙呼吸音 炎症早期,2.异常支气管呼吸音： （1）肺组织实变 (2）肺内大空洞 （3）压迫性肺不张 语颤减弱 3 .异常支气管肺泡呼吸音,语颤增强,三.啰音（rale） (一)湿啰音（moist rale） 1、产生机理：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物形成水泡破裂所产生的声音，或由于小支气管因分泌物粘着而闭陷，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。 2、特点： 断续而短暂，一次常连续多个出现，于吸气时或吸气终末较明显，部位恒定，性质不易变，咳嗽后可减轻或消失。,分类： 管腔径大小，渗出物多寡,时期： 粗湿啰音 （痰鸣） 中湿啰音 细湿啰音 （Velcro） 捻发音,湿啰音的意义渗出 局限性：提示局部病变，如肺炎、结核等 局部固定啰音：支扩 两肺野满布：急性肺水肿，常为粗湿啰音 两侧肺底： Velcro啰音：弥漫性肺间质纤维化,肺淤血，常为中、细湿啰音 老年人卧床者，为细湿啰音,(二)干啰音 1.产生机理：由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音. 2.特点：音调较高，持续时间长,呼气时明显,部位不恒定,性质易变。,分类 高调干啰音(哨笛音):较小支气管、细支气管 低调干啰音（鼾音）:多发生在气管，主支气管。 喘鸣：主支气管以上大气道，可直接闻及 4.意义： 双侧支气管哮喘，心源性哮喘，慢支炎 单侧支气管内膜结核或肿瘤,四. 语音共振 1.原理：同语颤 2.检查方法：嘱被检查者用一般的声音强度重复发“yi” 长音，喉部发音产生的振动经气管、支气管、肺泡传至胸壁，由听诊器听及。,3.语音共振增强及分类： *支气管语音 bronchophony： *胸语音 pectoriloquy： *羊鸣音 egophony: *耳语音 whispered: 四种语音均可见于肺实变，羊语音多见于胸腔积液上方受压肺区;耳语音对诊断肺实变及其范围价值更具重要意义。,一、大叶性肺炎肺实变 好发于青壮年，常有受凉等诱因，起病急骤，畏寒高热，常为稽留热型，伴患侧胸痛，咳嗽，咳铁锈色痰。病程短 体征：呈急性病面容，患侧呼吸动度减弱，语音震颤增强，叩诊为浊音或实音，并可听到支气管呼吸音，湿啰音，,2、慢性支气管炎并肺气肿 老年人，多有吸烟病史，季节性反复出现慢性咳嗽，持续三个月以上。晨重幕轻，咳白色粘液或浆液泡沫痰，量多，合并感染时则呈浓性。伴进行性气短胸闷，活动时明显， 体征：急性发作时多在肺底听及干湿罗音，并发阻塞性肺气肿时，可见“桶状胸” 前后径增大，双侧肋间隙增宽，呼吸动度和语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，肺下界下移，移动度变小，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下移，肺泡呼吸音减弱，呼气相延长，双肺底可听到湿罗音，心音遥远。,三、支气管哮喘 幼年或青年起病，可有家族史，病程后期常合并肺气肿。 表现为发作性呼气困难，被迫端坐呼吸严重时大汗淋漓、紫绀，胸廓胀满，呼吸动度语颤减弱，叩诊过清音，双肺满布干啰音、哮鸣音甚至喘鸣，呼气相明显延长。,四、胸腔积液,症状：小于300ml时，多无症状，炎症性可引起患侧胸痛伴刺激性干咳，和呼吸体位有关。 大于500ml开始出现压迫症状。 体征：中度以上积液，呼吸浅快、患侧呼吸动度受限，肋间隙丰满，气管移向健侧，语颤减弱或消失，积液区可叩得浊音或实音，患侧呼吸音减弱，可闻胸膜摩擦音。,五、气胸 常见自发性气胸，或外伤性气胸 自发性气胸常有诱因，起病急，一侧胸痛，进行性呼吸困难，不能平卧，或被迫健侧卧位 体征：患侧胸廓饱满，肋间隙变宽，呼吸动度减弱，语颤减弱，气管移向健侧，叩诊患侧呈鼓音，右侧气胸时肝浊音界下移，听诊患侧呼吸音减弱或消失。,例一 刘 ，28岁，男性，汉族，电工。突起畏寒、高热2天，咳嗽、咳铁锈色痰1天入院。 患者2天前淋雨受凉后，突起畏寒、高热，测体温最高达39度 ，最低为37.7度，自认为“ 感冒 ”，服用“病毒唑”后无好转，第2天出现咳嗽、咳铁锈色痰。 到医院就医，化验血常规WBC20.3X109/L， N83% ，L17% 。胸片检查显示：左下肺大片致密阴影。,该病人最可能的诊断是什麽？需要与哪些疾病鉴别。 2 . 肺部体格检查时可发现哪些体征。,诊断：大叶性肺炎（肺炎球菌肺炎） 诊断依据 1） 年轻患者淋雨受凉后起病 2） 有畏寒、稽留热、咳嗽、咳铁锈色痰 3） 血象WBC及N增高，胸片显示左下肺大 片致密阴影。,肺部体格检查时可发现的体征是： 视诊：胸廓对称、左侧呼吸运动减弱。 触诊：气管居中，病变部位语音震颤增强。 叩诊：病变部位叩诊呈浊音。 听诊：病变部位可闻及支气管呼吸音和响亮的湿啰音，语音共振增强，累及胸膜者 可闻及胸膜摩擦音。,病例二 李 ，18岁，男性，汉族，学生。 因突发右胸针刺样疼痛、气促2小时入院 。 该患 者 2 小时前打篮球用力投篮后 ， 突 发右胸针刺样剧烈疼痛 ，并出现气促 ， 大汗，脸色苍白。 1 你考虑该患者最可能的诊断是什麽？ 2 若要尽快明确患者的诊断应首选哪项检查？ 3 请你描述该检查所示的表现。 4 肺部体格检查时有哪些体征发现 ？,初步诊断： 自发性气胸 2首选： 胸部x线检查 3。体征,病例三 张 ，48岁，男性，汉族，干部。因反复咯血5天呼吸困难3天入院。 患者5天前因劳累后，出现咯鲜血，开始量少，每天约30毫升，3天前中午洗热水澡时，突然大咯血，量约300毫升，立即被护送到医院住院急诊科，经用止血药后，未再咯血，但是，逐渐出现呼吸困难，胸片检查后，收住呼吸科病房。,1. 引起患者呼吸困难可能原因是:,左肺不张（血凝块阻塞所致）,问 题