癫痫的药物治疗.ppt

癫痫的药物治疗癫痫的药物治疗 抗癫痫药抗癫痫药 抗癫痫药临床应用 苯巴比妥1912年 苯妥英钠1938年 扑痫酮1952年 乙琥胺1958年 卡马西平1963年 丙戊酸钠1963年 氯硝西泮1975年 氯巴占1975年 新抗癫痫药 氨己烯酸1989年 拉莫三嗪1991年 非氨酯1993年 托吡酯1995年 左乙拉西坦1998年 抗癫痫药治疗目的抗癫痫药治疗目的 l完全控制发作 l无药物不良反应 l提高生活质量 抗癫痫药物治疗的现状抗癫痫药物治疗的现状 应用抗癫痫药正规治疗后应用抗癫痫药正规治疗后 使使80%80%的病人得以完全控制发的病人得以完全控制发 作，其余作，其余20%20%寄希望于新抗癫寄希望于新抗癫 痫药或考虑外科治疗。痫药或考虑外科治疗。 抗癫痫药的药代动力学抗癫痫药的药代动力学 脑 口服 或 肌注 吸收 血浆 游离部分 结合部分 组 织 代谢产物 有活性的 无活性的 肝脏 排出 临床上以血浓度代表药代力学临床上以血浓度代表药代力学 的结果的结果 抗癫痫药口服后血浓度达到峰值时间抗癫痫药口服后血浓度达到峰值时间 药物药物 达峰时间达峰时间 苯巴比妥苯巴比妥 1-3 1-3h(h(个体间变化较大个体间变化较大) ) 苯妥英苯妥英 8-12 8-12h h 扑痫酮扑痫酮 3 3h h 乙琥胺乙琥胺 60岁 脑电图正常 诱发性发作 睡眠中或觉醒前发作 妊娠 有血液、肝、肾疾病 酒精戒断 药物成瘾 急性疾病中发作（如高热、脱水、 低血糖） 冲击后发作（头部受打击后即刻单 次发作） 儿童良性癫痫 综合自Leppik及Beghi 单次发作后何种情况下应用抗癫痫药单次发作后何种情况下应用抗癫痫药 考虑不治疗（虽然可以短期治疗） 年龄60岁 脑电图正常 诱发性发作 睡眠中或觉醒前发作 妊娠 有血液、肝、肾疾病 酒精戒断 药物成瘾 急性疾病中发作（如高热、脱水、低血 糖） 冲击后发作（头部受打击后即刻单次发 作） 儿童良性癫痫 肯定治疗 有结构病变 脑肿瘤：如脑膜瘤、胶质瘤等 动静脉畸形 感染：如脑脓肿、单纯疱疹脑炎 无结构性病变 兄弟（而非父母）有癫痫史 脑电图有明确癫痫样发放 过去曾有原因的发作（如发作于其他疾病中或儿 童热性惊厥） 首次即为癫痫持续状态 可考虑治疗 无以上危险因素，为无诱因的发作 年龄15-60岁 从事危险工作（如高空作业、重型机械、水上作业 等） 无干扰药物代谢的疾病 五五 抗癫痫药治疗的维持、换用及终止抗癫痫药治疗的维持、换用及终止 l5 平均发作间隔 判断是否有效 l如发作控制至少维持原剂量3-5年 l换其他抗癫痫药 先加新药，原药不动 两者合用一段时间 逐渐停用原用药 迅速换药迅速换药 l准备手术病人术前定位 l出现急性不良反应或中毒 l发作明显增多，迅速换药使发作得到控制 停药停药 l发作控制3-5年 l停药后复发率20%-40% l影响复发的因素 起病年龄：婴幼儿复发率高，儿童期低，青 少年起病复发率为儿童的1.8倍 脑电图：异常者易复发 有癫痫持续状态 发作频繁 复发率高 活动癫痫时间长 多药治疗 六六 抗癫痫药物治疗中的监测抗癫痫药物治疗中的监测 l肝功能 l全血象 l脑电图 每6-12月一次 至少每三个月一次 抗癫痫药血浓度监测抗癫痫药血浓度监测 并非所有的病人均应定期监测药物血浓度。下列情况 为监测血浓度的指征： l在治疗开始后估计应到达稳态血浓度时测血浓度作 为基础 l确定依从性 l确定剂量相关的不良反应，应测峰浓度 l加用或停用多药治疗中可能有相互作用的药物时 l未控制或发作增多的病人 l病人有可能存在使药物血浓度改变的情况时，如低 蛋白血症、妊娠、尿毒症、肝功能衰竭、胃肠道疾 病等 药物血浓度高于有效浓度的上限，药物血浓度高于有效浓度的上限， 最常见的原因为服药过量。最常见的原因为服药过量。 低于下限时可能有以下原因：低于下限时可能有以下原因： l剂量不适当，偏小 l依从性差 l峰谷浓度差别大 l遗传性高代谢率，苯妥英，卡马西平，丙戊酸 ，苯巴比妥及乙琥胺均有报告 l同时服肝酶诱导剂，包括酒精 l吸收不良，如合并胃肠疾病，服用抗酸剂 理论上游离浓度与疗效相关，但测定游离浓度需用特殊理论上游离浓度与疗效相关，但测定游离浓度需用特殊 方法如微过滤法（方法如微过滤法（ultrafiltrationultrafiltration）及平衡透析法（及平衡透析法（ equilibrium dialysisequilibrium dialysis）。）。难以广泛用于临床。下列情况难以广泛用于临床。下列情况 测药物游离浓度最理想：测药物游离浓度最理想： l低蛋白血症 l老年人 l妊娠期 l尿毒症 l多药合用而在蛋白结合位点上有竞争性结合时 七七 儿童癫痫的治疗儿童癫痫的治疗 l新生儿 蛋白结合率低，未结合部分升高 l儿童 清除率高 l不良反应高于成人 八八 老年人癫痫的治疗老年人癫痫的治疗 l肝脏代谢率下降 l肾脏清除率低 半衰期延长 九九 妊娠期癫痫的治疗妊娠期癫痫的治疗 l25%的癫痫病人是生育年龄的妇女 l0.3%-0.4%的儿童生自癫痫的母亲 l妊妇而有癫痫者13%发作始于妊娠期 l8%46% 发作增加 4%24% 发作减少 妊娠时抗癫痫药的药代动力学妊娠时抗癫痫药的药代动力学 妊期AEDs血浓度下降 l胃张力低及运动减少，排空延迟，还有恶心，呕吐 。AEDs吸收下降，尤其在妊期前三个月，生物利 用度下降 l妊期血浆容积增加50%，心搏出量增加30%，血管 内及细胞外液体增加，AEDs血浓度下降 l妊期白蛋白浓度下降，AEDs蛋白结合率下降 l妊期游离酸浓度增高，AEDs在蛋白结合部位游离 l妊期血浆清除率及肾清除率增高 l妊期肝脏活性增加 妊娠期如必需用抗癫痫药应遵循以下原则妊娠期如必需用抗癫痫药应遵循以下原则 l根据发作类型或综合征正确选用合适的一种抗痫药 l应用小剂量，较低浓度的单药治疗。目的是控制强 直阵挛发作。其他类型发作不必强求控制发作 l避免多药治疗，尤其是丙戊酸与苯巴比妥或卡马西 平合用 l如家族史有神经管畸形者，应避免应用丙戊酸，并 定期监测药物浓度 l如必需用丙戊酸，应该用缓释片，避免峰浓度过高 l同时服用叶酸（0.5-0.8mg/日）及多种维生素 总之，妊娠期对发作有影响，多为发作 次数增多。因此有人主张妊娠期药物剂 量增加1/3。但是，妊娠期服用抗癫痫药 可以影响胎儿发育，增加围产期合并症 。造成治疗上的两难境地。所以在服抗 癫痫药期间应采取避孕措施，待发作完 全控制，并停用抗癫痫药后，再考虑怀 孕。 抗癫痫药与哺乳抗癫痫药与哺乳 大多数抗癫痫药可以从母亲血浆中进 入乳汁。苯巴比妥、氯硝西泮可导致婴儿 镇静，乙琥胺除可以使婴儿镇静外，还有 过度兴奋的报告。 抗癫痫药进入乳汁的情况抗癫痫药进入乳汁的情况 药物 乳汁血清比（ 范围） 估计婴儿接受剂量 （mg/kg/日） 婴儿最高血浓度 （mol/L） 苯妥英 0.10.50.0310.700.72 苯巴比妥 0.40.60.605.0036 扑米酮 0.70.90.301.907 卡马西平 0.40.60.200