预防骨科大手术后深静脉血栓形成的ppt演示课件

预防骨科大手术后深静脉血 栓形成与肺栓塞 1 1 . . 前言 预防深静脉血栓形成及肺栓塞背景 2 2 . . 流行病学 n 肺动脉栓塞(pulmonary embolism, PE 肺栓 塞)是欧美等发达国家最常见致死性急症,也是各 个年龄组主要的致死原因。在美国的肺栓塞死亡 率仅次于恶性肿瘤和心肌梗死而排在第3位，每年 至少65万病人死于肺栓塞。英国的年发病率60- 70/100万，年死亡率100/1000万。 n在美国尸体解剖研究表明在不明死亡的住院病人 中，大约有60%死于肺栓塞，其误诊率高达 70%。肺栓塞在我国一直被认为是少见病,近10 年来有关临床流行病学调查,发现病例数呈稳步上 升趋势,应引起临床医生警惕。 3 3 . . 本病为骨科手术后常见并发症 n骨科大手术术后易发生深静脉血栓形成 ( deep venous thrombosis，DVT )，少数可造成肺栓 塞导致死亡。有文献报道，我国骨科大手术后 DVT 的发生率与西方国家相当，但目前国内对 DVT 防治工作的重视程度远低于国外，而且没有 相应的防治方案可供参考，随着临床肺栓塞病例 及因此而死亡病例增多，广大医务工作者对此并 发症的恐惧及至以后的认识逐渐加深。 n本次讲座中“骨科大手术”特指人工髋关节置换术 、人工膝关节置换术、髋部周围骨折手术等。 4 4 . . n1病人：一次手术行双侧全髋关节置换术 5 5 . . n2病人：骨盆粉碎骨折切开复位内固定 6 6 . . n3病人 n颈4、5 滑脱3度 并不全瘫 痪 n后路椎弓 根钉棒+ 前路椎体 复位钢板 内固定 7 7 . . 预防指南？不是、是专家建议 n自 2004 年 3 月起，中华医学会骨科学分会组织 国内 50 多位骨科专家对骨科大手术后 DVT 的 发病率、危险因素、预防策略等 16 个子课题进 行调研，参考 2004 年美国胸科医师协会（ American college of chest physician, ACCP ）发表的第7版抗栓与溶栓治疗循证指南等大 量国内外文献，起草了预防骨科大手术后深静 脉血栓形成的专家建议 ( 草案 ) 。 8 8 . . 国内知名骨科专家组成建议组 n2005 年 7 月 16 日，邱贵兴、戴尅戎、 杨庆铭、裴福兴、陈百成、曾炳芳、陈安 民、王坤正、王继芳、余楠生、周乙雄、 孙天胜和刘强等专家在北京对深静脉血栓 形成治疗建议进行了讨论，会后又分别邀 请国内血液科、呼吸科、血管外科、麻醉 科等相关专家进行了修改。 9 9 . . 概述 病理机理 1010 . . 深静脉血栓形成 n血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回 流障碍性疾病。好发部位为下肢，常见于 骨科大手术后，DVT 是肺栓塞栓子的主要 来源。根据下肢深静脉血栓栓塞的部位可 分为远端和近端 DVT，位于腘静脉内或以 上部位的血栓称为下肢近端深静脉血栓。 1111 . . 1212 . . 肺血栓栓塞症（ pulmonary thromboembolism，PTE ） n指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉 或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病 ，即通常所称的肺栓塞。 1313 . . 静脉血栓栓塞症（ venous thromboembolism, VTE ） nDVT 和 PTE 为 VTE 在不同部位和不同阶 段的两种重要临床表现形式，两者总称为 VTE。 1414 . . 导致静脉血栓的因素 n静脉血流缓慢:卧床 n静脉壁损伤：外伤、手术刺激使血液处于 高凝状态 n血液高凝状态：老年、合并慢性病如高血 糖、高血压、高血脂等 1515 . . 静脉血栓形成的后果 n血栓形成后，可能发展为有症状和无症状 的 VTE，少数可能发展为致死性 PTE。 1616 . . 国内骨科尚未广泛开展 DVT 预防的 原因 n1.常将 DVT 当作一般的术后反应，认为 DVT 发 生率低而未加以重视。 n2.担心应用抗栓药物引起出血等副作用。 n3.认为预防性抗栓治疗会增加患者的医疗费用， 却很少考虑发生 DVT 和 PTE 所需较高的额外费 用。 n4.对 DVT 和 PTE 所带来的危害认识不足。 n5.国内尚无预防骨科大手术后 DVT 的卫生部的 指导原则。 1717 . . 流行病学研究 国内统计 1818 . . 表1 外科（骨科）患者 VTE 的危险 分级及发生率（%） 危 险 度DVTPTE 小腿近端临床性致命性 低 危 40岁，较小的外科手术（ 30 min 以内 ） ，无其他危险因素，长期卧床 20.40.2 0.01 中 危 有危险因素的较小手术； 40 60岁，无危 险因素的非大手术； 40岁，无危险因素的大 手术 10 202 41 20.1 0.4 高 危 60岁或有危险因素的非大手术； 40 60 岁之间，有危险因素 （ 既往 VTE 病史，肿瘤， 高凝状态 ） 的大手术 20 404 82 40.4 1.0 极高危 40岁，既往有VTE病史的大手术；髋、膝 关节置换术 ，髋部骨折手术，重度创伤 ，脊髓 损伤 40 8010 204 100.2 5.0 1919 . . 骨科手术要特别注意 n骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停 滞及血液高凝状态，使患者容易形成血栓 ，如不采取有效的预防措施，将导致很高 的 DVT 发生率。 2020 . . n据邱贵兴等报道，关节置换术后 DVT 的发生率在未预防组为 30.8 %（16/52）、预防组为 11.8%(8/68)，两组差异有统 计学意义（ P 0.05 ）。 n余楠生等报道，2001至2005年髋关节置换术后 DVT 发生率为 20.6%（83/402），膝关节置换术后为 58.2%（109/187 ）。 n吕厚山等报告，1997至1998 年髋关节置换和膝关节置换术后 DVT 发生率为 47.1%（24/51）。 n宋琳琳等报告 147 例髋、膝关节置换术和髋部骨折内固定术后 DVT 发生率为 42.2%（62/147）。 n据 Liew 等报告，1996至2002 年亚洲人骨科术后 DVT 发生 率为 10% 63%。2003 年 7 月，在英国伯明翰举行的国际 血栓与止血学会 ( ISTH ) 第 21 次会议上公布的 AIDA 研究初 步结果显示，亚洲包括中国骨科大手术患者的 DVT 发生率与西 方国家接近。 2121 . . VTE 的危险因素 nVTE的原发性危险因素有：抗凝血酶缺乏症、因子 Leiden变异（活化蛋白C抵抗症）、先天性纤溶异常 、凝血酶原基因G20210A突变、蛋白C缺乏症、蛋白S 缺乏症、纤溶酶原缺乏症、因子缺乏症、高半胱氨酸 血症、抗心磷脂抗体综合征、纤溶酶原激活剂抑制物增 多症、血栓调节蛋白异常、异常纤溶酶原血症。 nVTE的继发性危险因素有：创伤或骨折、外科手术及止 血带应用、脑卒中、瘫痪、既往VTE病史、严重感染、 制动、恶性肿瘤、肿瘤静脉内化疗、高龄、中心静脉插 管、慢性静脉机能不全、吸烟、妊娠或产褥期、克隆病 、肾病综合征、血液黏滞性过高、血小板异常、肥胖、 心力衰竭、长途航空或乘车旅行、口服避孕药、狼疮抗 凝作用、植入人工假体、心肌梗死、慢性呼吸疾病。2222 . . DVT 与 PTE 的诊断 要小心吆 2323 . . DVT 的诊断（一） n有症状和体征的 DVT 临床特点 n（1）多见于手术后、创伤、晚期肿瘤、昏迷或长期卧床的 患者。 n（2）起病较急，患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重，偶 有发热、心率加快。 n（3）血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物，血栓远端肢体 或全肢体肿胀，皮肤呈青紫色，皮温降低，足背、胫后动脉 搏动减弱或消失，或出现静脉性坏疽。血栓延伸至下腔静脉 时，双下肢、臀部、下腹和外生殖器均明显水肿。血栓发生 在小腿肌肉静脉丛时，Homans 征和 Neuhofs 征阳性。 nHomans 征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直， 将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小 腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。 nNeuhofs 征，即压迫腓肠肌试验。 2424 . . 2525 . . 2626 . . 2727 . . DVT 的诊断（二） n（4）后期血栓机化，常遗留静脉功能不全 ，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿 胀等，称为深静脉血栓形成后综合征。分 为：周围型，以血液倒灌为主；中央型， 以血液回流障碍为主；混合型，既有血液 倒灌，又有回流障碍。 n（5）血栓脱落游走可致 PTE 2828 . . 静脉血栓形成的辅助检查 n加压超声成像 n彩色多普勒超声探查 n放射性核素血管扫描检查 n螺旋 CT 静脉造影 n*静脉造影 （确定诊断的“金标准” ） n阻抗体积描记测定 n血浆 D 二聚体测定 2929 . . 加压超声成像 n通过探头压迫观察等技术,可发现95% 以 上的近端下肢静脉血栓，静脉不能被压陷 或静脉腔内无血流信号为 DVT 的特定征象 和诊断依据，为无创检查，应为筛查的首 选手段。高度可疑者，如阴性应 57d后 复查。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血 栓，阳性率较低。 3030 . . 3131 . . 彩色多普勒超声探查 n其敏感性、准确性均较高，为无创检查， 适用于对患者的筛选、监测。 3232 . . 3333 . . 放射性核素血管扫描检查 n利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度 增加，通过扫描而显象，是对 DVT 诊断有 价值的无创检查。 3434 . . 螺旋 CT 静脉造影 n是近年出现的新的 DVT 诊断方法，可同时 检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 3535 . . 3636 . . 静脉造影 n是确定诊断的“金标准”，但属于有创检查， 且费用高。 3737 . . 3838 . . 阻抗体积描记测定 n其原理是在大腿处放置一个袖带，探测充 气前后下肢血流量的变化，袖带放气，下 肢容量迅速恢复到基线水平被用作是静脉 可变性指数。阻抗体积描记测定对无症状 DVT 的敏感性差、阳性率低，对有症状的 近端 DVT 具有很高的敏感性和特异性，且 操作简单，费用较低。 3939 . . 血浆 D 二聚体测定 n用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（ 99%）。急性 DVT 或 PTE 时 D 二聚体多大于 500g/L，故 D 二聚体 500g/L可排除诊断。 n由于术后短期内患者 D 二聚体几乎都呈阳性，因 此对于 DVT 的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可 用于术前 DVT 高危患者的筛查。 n它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症 、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D 二 聚体也可大于 500g/L，故预测价值较低，不能 据此诊断 DVT 或 PTE。 n该检查对 80 岁以上的高龄患者特异性较低，不宜 用于这些人群。 4040 . . PTE 的诊断 4141 . . 1院骨科近几年肺栓塞死亡病例介绍 （近6年来病例） n病例一、赵*，女，37岁，无慢性病史，左膝内侧副韧 带断裂住院修补术后7天，晚饭后半小时由坐位躺下时突 然呼吸停止、继而心跳停止、抢就无效死亡，临床诊断急 性肺栓塞，未尸检。 n病例二、沈*，男，83岁，平素自己捡垃圾为生、体健 ，车祸致左胫腓骨开放骨折住院术后8天晚饭后2小时由坐 位躺下时突然呼吸停止、继而心跳停止、抢就无效死亡， 临床诊断急性肺栓塞，未尸检. n病例三、尹*，女，60岁，右股骨、左胫腓骨骨折住院 术后10天，午饭后10分钟由坐位躺下时突然呼吸停止、 继而心跳停止、抢就无效死亡，临床诊断急性肺栓塞，尸 检证实双肺动脉主干广泛大块血栓堵塞. 4242 . . 我院骨科近几年肺栓塞死亡病例介 绍（近6年来病例） n病例四、郭氏，女，78岁，慢支病史30余年，右转子部 骨折住院手术后7天早饭后半小时由坐位躺下时突然呼吸 停止、继而心跳停止、抢救无效死亡，临床诊断急性肺栓 塞，未尸检. n病例五、袁氏，男，53岁，无慢性病史，右股部软组织裂 伤住院清创术后9天，躺在病床上突然晕厥、呼吸停止继 而心跳停止、抢救无效死亡，临床诊断急性肺栓塞，尸检 证实双肺动脉主干广泛大块血栓堵塞. n病例六、李*，传送带挤伤腰部致胸12、腰1、腰4爆裂 骨折椎管狭窄、多发腰椎附件骨折、不全瘫、frankelC, 入院后11天行胸腰椎手术，术后17天病人都准备出院了 ，病人翻身时突然晕厥、呼吸停止、抢救三天死亡，临床 诊断急性肺栓塞，未尸检。 4343 . . 临床表现（一） n典型症状为呼吸困难、胸痛和咯血,有人称为肺梗死三联征。 呼吸困难发生率高达60% ,多表现为劳力性呼吸困难。临床 医生应注意呼吸困难的诱因、性质、程度和持续时间。以胸 憋闷为主诉的呼吸困难须与劳力性心绞痛鉴别。 n胸痛发生率17%。多为胸膜痛,为肺梗死累及到胸膜所致。少 数病人表现为“心绞痛样痛”,可能由于冠状动脉痉挛或右心室 肥厚缺血所致。 n咯血发生率3%,血量不多,鲜红色,数日后变为暗红色,提示有 肺梗死。其他症状有咳嗽, 多表现为干咳,可伴哮鸣音;惊恐, 由胸痛或低氧血症所致。 n当大块肺栓塞或重症肺动脉高压时,可引起一时性脑缺血,表现 为突然晕厥、休克、呼吸停止、继而心跳停止,可为急性大块 肺栓死的首发症状。应特别强调的是,临床表现为典型肺梗死 三联征的患者不足20%。 4444 . . 临床表现（二） n肺梗死体格检查可发现，96%患者有呼吸加快，58%患者可 闻干啰音、湿啰音，53%患者可闻到高音调的第二心音， 44%患者有心动过速（100/min），43%的患者有发热（ 37.8C），36%患者有出汗，32%患者有血栓性静脉炎的 症状和体征。24%患者有下肢水肿，23%患者有心脏杂音。 n心动过速和血压下降通常提示肺动脉主干栓塞，大块肺栓塞,发 绀提示病情严重。胸部检查可无任何异常体征,如一侧肺栓塞范 围较大,肺容积缩小。心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有胸腔积液 、肺动脉高压和右心衰竭体征。重症慢性栓塞性肺动脉高压可 并发心包积液。颈静脉充盈和异常搏动有诊断和鉴别诊断意义 。 n肺栓塞的栓子主要来源于急性血栓性静脉炎患者的下肢静脉。 因此,下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT) 对诊断肺栓塞有重要意义。DVT可表现为双下肢非对称性水肿 、小腿或整个下肢肿胀,疼痛剧烈,肢体肌肉僵硬,浅静脉扩张, 皮肤色素沉着,甚至溃烂。但有部分患者检查无异常体征。 4545 . . PTE的诊断 4646 . . n对于任何呼吸困难、胸痛、咳嗽和咯血的 患者都要考虑可能是急性肺栓塞，增强对 急性肺栓塞的诊断意识，只有这样才能减 少漏诊和误诊。 n对于被怀疑急性肺栓塞的患者，都要根据 其病史、症状和体征，进行临床可能性评 分（PTP）。根据评分结果再按照相应的流 程进行诊疗。 4747 . . 对血浆D-二聚体(D-Dimer)的再认 识 n血浆D-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产 物,凝血系统的激活导致凝血酶生成 ,凝血酶结合于纤维蛋 白原的中央结构域 ,释放纤维蛋白肽(FPA)和纤维蛋白 肽(FPB) ,生成纤维蛋白单体和多聚体。在活化因 子的作用下 ,生成交联的纤维蛋白。纤溶酶降解交联纤维 蛋白 ,生成多种交联的纤维蛋白降解产物 (FbDPs) ,其中 包括D-dimer和其他的片段 。 n血浆D-二聚体(D-Dimer)是纤维蛋白胶连蛋白的代谢产 物,急性肺栓塞时血浆含量增加,敏感性高,但特异性不强, 应排除手术、外伤和急性心肌梗死。如D-Dimer低于 500g/L,可排除急性肺栓塞诊断,不必作肺动脉造影。 4848 . . X线胸片、CT肺动脉造影、通气-血 流灌注比值显像 nX线胸片可为诊断提供初步线索，X线胸片多有异常改变;但 是往往是非特异性的。最常见的征象为肺纹理稀疏、减少,透 过度增加和肺血分布不匀。偶见形状不一肺梗死浸润影;典型 表现为底边朝向胸膜或膈肌上的楔形影,有少至中量胸腔渗液 。此外还可见气管移向患侧或较重侧,膈肌抬高。当并发肺动 脉高压或右心扩大或衰竭时,上腔静脉影增宽,肺动脉段凸出, 右肺下动脉增宽,右心室扩大。 nCT肺动脉造影(computer tomography pulmonary angiography, CTPA)可对急性或慢性肺血栓作初步鉴定。 在英国基本上应用CTPA诊断肺栓塞，对急性非大面积肺栓塞 可疑病例可列为首选,并在就诊24h内完成。 nCTPA不仅能证实患者存在肺栓塞,而且还能观察到受累肺动 脉内栓子的大小、具体部位、分布、与管壁的关系 ,以及右 心房、右心室内有无血栓 ,心功能状态、肺组织灌注情况、 肺梗死病灶及胸腔积液等。另外也有可能识别肺 血管堵塞还是血管梗塞引起的充盈缺失。 4949 . . n通气-血流灌注比值显像(ventilation- perfusionratio,V/Q)目前多被CTPA所替代。对于 那些胸片正常且不伴有心肺疾患的患者要作为一线检 查，若扫描结果阴性可排除肺栓塞。另外V/Q对诊断 亚段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺动脉高压有独 到价值。过度吸烟、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可 引起的肺灌注显像改变,应注意鉴别。 5050 . . n超声心动图仅对可疑急性大面积肺栓塞有诊断价 值,可显示右心的大小、肺内和心内血栓。对病情 危重、血流动力学不稳定的可列入首选,在患者就 诊2h内完成,待病情稳定后行下肢静脉超声可发现 下肢深部静脉血栓形成 (deepveinthrombosis,deepvenousthrombo sis DVT)。 n常规肺动脉造影(pulmonary angiography) 是 诊断肺栓塞的“金标准”,敏感性98%,特异性95% 98%。但它属于有创检查,应严格掌握适应证 。利用它可对大的栓塞进行碎栓,现已大多被CT 血管造影所取代。 5151 . . 骨科手术后 DVT 的预防 措施 仅仅是预防而已 救命的稻草？ 5252 . . 基本预防措施 n1. 在四肢或盆腔邻近静脉周围的操作应轻巧、精 细，避免静脉内膜损伤。 n2. 术后抬高患肢时，不要在腘窝或小腿下单独垫 枕，以免影响小腿深静脉回流。 n3. 鼓励患者尽早开始经常的足、趾的主动活动， 并多作深呼吸及咳嗽动作。 n4. 尽可能早期离床活动，下肢可穿逐级加压弹力 袜。 5353 . . 机械预防措施 n包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐 级加压弹性袜，它们均利用机械性原理促 使下肢静脉血流加速，降低术后下肢 DVT 发生率。 n但在临床试验中，抗栓药物的疗效优于非 药物预防措施，因此这些方法只用于有高 危出血因素的患者，或与抗栓药物联合应 用以提高疗效。 5454 . . 5555 . . 5656 . . 5757 . . 药物预防措施 n人工全髋关节置换术 DVT 的药物预防 n人工全膝关节置换术 DVT 的药物预防 n髋部骨折手术 DVT 的药物预防 n开始预防的时间和时限 n注意事项 5858 . . 人工全髋关节置换术 DVT 的药物预 防 n（一）目前有下列三种方法（选其中之一）： n1. 术前 12h 或术后 1224h（硬膜外腔导管拔除后 2 4h） 开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46h 开 始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。 n2. 戊聚糖钠：2.5mg，术后 68h 开始应用（国内尚未 上市）。 n3. 术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂（华法林）， 用药剂量需要作监测，维持国际标准化比值（ international normalized ratio,INR）在 2.0 2.5，勿 超过 3.0。 n上述任一种抗凝方法的用药时间一般不少于 710d。 n（二）上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故 不推荐联合用药。 n（三）不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖 酐、逐级加压弹力袜、间歇充气加压装置或足底静脉泵预防 血栓，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。 5959 . . 人工全膝关节置换术 DVT 的药物预 防 n（一）目前有下列三种方法（选其中之一）： n1. 术前 12h 或术后 1224h（硬膜外腔导管拔除后 24h ）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后46h 开始给予 常规剂量的一半，次日增加至常规剂量。 n2. 戊聚糖钠：2.5mg，术后 68h 开始应用（国内尚未上市 ）。 n3. 术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂，用药时监测， INR 维持在 2.02.5，勿超过 3.0。 n上述三种抗凝方法的任一种用药时间一般不少于 710d。 n（二）上述药物的联合应用会增加出血并发症的可能性，故不 推荐联合用药。 n（三）不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐 、逐级加压弹力袜或足底静脉泵预防血栓，不建议预防性置入 下腔静脉过滤器。 6060 . . 髋部骨折手术 DVT 的药物预防 n（一）目前有下列三种方法（选其中之一）： n1. 术前 12h 或术后 1224h（硬膜外腔导管拔除后 24h）开始皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后 4 6h 开始给予常规剂量的一半，次日增加至常规剂量 。 n2. 戊聚糖钠：2.5mg，术后 68h 开始应用（国内尚 未上市）。 n3. 术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂，用药时 监测，INR 维持在 2.02.5，勿超过 3.0。 n（二）如果手术延迟，建议自入院之日起到手术期间应 用低分子肝素预防血栓。如术前已应用药物抗凝，应尽 量避免硬膜外麻醉。如果患者出血风险较高而禁忌抗凝 时，建议选用机械性预防措施。术后持续用药时间不少 于 710d。 6161 . . 药物预防现状 n目前结合现有药物现状，所采取的药物预 防措施： n阿司匹林自入院至出院2月，口服应用； n血塞通、丹参、红花类药物常规 静脉点 滴2周；并建议出院后继续用2-3周； n手术后6小时低分子肝素钙5000u常规皮 下注射7-14天。 6262 . . 开始预防的时间和时限 n对于大部分接受低分子量肝素预防的患者，首剂既可 在术前也可在术后给予。建议权衡药物的抗凝疗效与 出血风险决定开始用药的时机。 n骨科大手术患者，抗栓治疗往往于出院时停药，而临 床研究显示，人工全髋关节置换术后凝血途径持续激 活可达 4 周，术后 VTE 的危险性可持续 3 个月。与 人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术术后 的抗栓预防时限更长。 n因此，在骨科大手术中应该适当延长抗栓预防时限， 这一措施可将有症状的 DVT 降低 60%以上。维生素 K 拮抗剂（INR 2.03.0）也能有效预防 VTE，但 出血危险较高。全髋关节置换、髋部骨折手术后 DVT 高危患者的预防时间应延长至 2835d。 6363 . . 注意事项（一） n（一）采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物 及医疗器械制造商提供的使用指南或产品说明。 n（二）对 DVT 高危患者应采用基本预防、机械 预防和药物预防联合应用的综合措施。有高出血 危险的患者应慎用药物预防措施，以机械预防措 施为主，辅以基本预防措施。 n（三）不建议单独采用阿司匹林预防 DVT。 n（四）决定低分子量肝素、维生素K拮抗剂、戊 聚糖钠等药物剂量时，应考虑患者的肝、肾功能 和血小板计数的情况。 6464 . . 注意事项（二） n（五）应用抗凝药物后，如出现严重出血倾向 ，应根据具体情况做相应的检查，或请血液科 等相关科室会诊，及时处理。 n（六）椎管周围血肿虽然少见，但其后果严重 。因此，在行椎管内操作（如手术、穿刺等） 后的短时间内，应注意小心使用或避免使用抗 凝药物。应在用药前做穿刺或置管；在药物作 用最小时（下次给药前 2h）拔管或拔针；拔 管或拔针后 2h 或更长时间再给低分子量肝素 。 n（七）使用低分子量肝素的禁忌证是血小板减 少症和严重的凝血障碍。 6565 . . 肺栓塞治疗原则 6666 . . 肺栓塞治疗目标 n抢救生命,稳定病情,使肺血管再通。 n对于血液动力学不稳定的病人： n血液动力学不稳定是急性大面积肺栓塞的 一个特征，其死亡率达20%基本治疗包括 吸氧，建立静脉通路，止痛，心源性休克 ，抗凝治疗和抗静脉溶栓疗法。对于此类 休克，主要以补液和正性肌力药物为主， 以保证右室的灌注。 6767 . . 静脉溶栓疗法 n目前国际上，溶栓治疗主要用于血流动力学不稳 定者的急性大面积肺栓塞。鉴于国内对溶栓治疗 适应证过宽,应引起注意。国外常用的药物和用法 作一介绍。 nReteplase (r-PA, Retavase) 10 U 静脉注射2 次，给药相隔时间在30分钟以上。 nAlteplase (rt-PA, Activase) 100 mg 静脉滴 注，持续时间在 2 h以上。 n链激酶：30分钟给予250,000 U，随后 100,000 U/H，持续24 h 6868 . . 抗凝治疗（一） n目前国际上对于血液动力学稳定、非大面积肺栓塞的 病人主要应用抗凝药物进行治疗，抗凝药物包括低分 子肝素和华法林，有活动性消化道出血和颅内出血者 禁用。现将欧美国家常用的药物和方法介绍如下： n博璞青（肝素钙）4100