中西医药治疗糖尿病的策略 北京市社区卫生协会课件

构筑糖尿病健康新长构筑糖尿病健康新长 城城 目 录 n糖尿病的流行病学 n糖尿病的诊断和分型 n糖尿病并发症 n糖尿病的管理 n2型糖尿病的治疗流程 n中药治疗糖尿病的优势 n 西医：糖尿病西医：糖尿病 是由多种病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢性疾病 是由于胰岛素分泌或/和作用缺陷（胰岛素抵抗），导致碳水化合物 、蛋白质、脂肪等代谢异常 可引起多系统损害，眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进 行性病变、功能减退及衰竭 引起急性并发症：糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态等 n 中医称为消渴病消渴病，经典糖尿病民族药消渴丸取名来自此意，消渴病在 中国被发现已有几千年历史，目前在中国也有几千万患者。 糖尿病定义义 中国糖尿病患病人数居世界第二位 IDF Diabetes Atlas 3rd Edition （百万 ） 糖糖 尿尿 病病 患患 者者 人人 数数 我国糖尿病患病率的快速增长 调查调查 年份/ 诊诊断标标准 调查规调查规 模 年龄龄范围围 （岁岁） DM患病率IGT患病率筛选筛选 方法 1980* 兰兰州标标 准 30万全人群0.67%- 尿糖+馒头馒头 PBG2h 筛选筛选 高危人群 1994 WHO 1985 21万25-642.28%2.12% 馒头馒头 餐PBG2h 筛选筛选 高危人群 1996 WHO 1985 4.3万20-743.21%4.76%- 2002 WHO 1999 10万18 城市4.5% 农农村1.8% -FBG筛选筛选 高危人群 *兰州会议诊断标准：空腹血浆血糖130 mg/dL、或/及餐后2 h200 mg/dL或/及100g OGTT曲线上3点 超过标准 （0min 125， 30min 190， 60min 180， 120min 140， 180min 125mg/dL；其中30min或 60min为1点）。血糖测定为邻甲苯胺法 PBG2h=餐后2小时血糖； FBG=空腹血糖 我国糖尿病患病率的快速增长 n n据中华医学会糖尿病学会分会主任委员杨文英教据中华医学会糖尿病学会分会主任委员杨文英教 授介绍，最新的大中城市患者调查结果显示：授介绍，最新的大中城市患者调查结果显示： 我国城市人口中，成年人糖尿病发病率在进 行年龄标准化校正后，已达9.7%，由此推测，我 国糖尿病患病人数已达92409240万人万人。 我国糖尿病的流行特点1 在我国患病人群中，以2型糖尿病为主 我国糖尿病的流行特点2 经济发达程度和个人收入程度与糖尿病患病率有关 中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区 中国居民营养与健康现状，卫生部，2004 我国糖尿病的流行特点3 20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加 我国糖尿病的流行特点4 1994年25岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿 病患者占总数的70%，远高于美国的48% 我国糖尿病的流行特点5 表型特点 n肥胖程度低于西方：我国T2DM患者的平均BMI在 24kg/m2左右，白种人T2DM患者超过30kg/m2。 n中国人腰围男性85cm，女性80cm者常伴有多种 心血管危险因素。 糖尿病患病率急剧增加的原因 n遗传因素 中国人是糖尿病的易感人群 n环境因素 膳食结构改变：总热量过剩 生活方式改变：体力活动减少 n社会老龄化 预期寿命：男性71岁，女性74岁 目 录 n n糖尿病的流行病学糖尿病的流行病学 n n糖尿病的诊断和分型糖尿病的诊断和分型 n n糖尿病并发症糖尿病并发症 n n糖尿病的管理糖尿病的管理 n n2 2型糖尿病的治疗流程型糖尿病的治疗流程 n n中药治疗糖尿病的优势中药治疗糖尿病的优势 糖代谢的分类 糖代谢谢分类类 WHO 1999 FBG2hPBG 正常血糖（NGR ） 6.17.8 空腹血糖受损损（ IFG）* 6.1-7.07.8 糖耐量减低（IGT ）* 6.17.8-11.1 糖尿病（DM）7.011.1 血糖值为mmol/L *IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期） 糖尿病诊断标准 糖尿病诊断标准 n急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时血 糖增高，须在应激消除后复查。 nIFG、IGT的诊断应根据3个月内的两次OGTT结果， 用平均值判断。 n儿童糖尿病诊断与成人相同。 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）1 n受试者过夜空腹（8-14小时），检测于晨7-9时开 始。 n无水葡萄糖粉75g（1分子水葡萄糖82.5g），溶 于300ml水，5分钟之内服完。 n儿童剂量：每公斤体重1.75g，总量不超过75g。 n服糖第一口开始计时，于服糖前和服糖后2小时分 别在前臂采血测血糖。 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2 n试验过程中，受试者不喝茶及咖啡，不吸烟，不做剧 烈运动，但也无须绝对卧床。 n血标本应尽早送检。 n试验前3天内，每日碳水化合物摄入量不少于150g。 n试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药、利尿剂或 苯妥英钠等3-7天。 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）3 n已达到糖调节受损的人群均应行OGTT检查。 n理想的流行病学调查应同时检测空腹和OGTT2 小时血糖。 nOGTT不能用来检测血糖控制的好坏。 糖尿病的病因学分型（WHO 1999） 1. 1型糖尿病 （细胞破坏，胰岛素绝对缺乏 ） 1.1免疫介导（急发型、缓发型） 1.2特发性 2. 2型糖尿病（胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗 ） 糖尿病的分型（WHO 1999） 3.其他特殊类型糖尿病 3.1细胞功能遗传性缺陷 （1）青年人中的成年发病型糖尿病(MODY) （2）线粒体基因突变糖尿病 3.2胰岛素作用遗传性缺陷 3.3胰腺外分泌疾病 3.4内分泌疾病 3.5药物和化学品所致糖尿病 3.6感染所致 3.7其他与糖尿病相关的遗传综合征 糖尿病的分型（WHO 1999） 4.妊娠糖尿病（GDM） 妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。不论是否需用胰岛素， 不论分娩后是否持续，均可认为是GDM 妊娠结束6周后，复查并按血糖水平分类： （1）糖尿病 （2）空腹血糖过高 （3）糖耐量（IGT）减低 （4）正常血糖者 1型还是2型糖尿病? 1 1型糖尿病的特点型糖尿病的特点 发发发发病年病年龄龄龄龄通常小于通常小于 3030岁岁岁岁 起病迅速起病迅速 中度至重度的中度至重度的临临临临床床 症状症状 明明显显显显体重减体重减轻轻轻轻 体型消瘦体型消瘦酮酮酮酮尿或尿或酮酮酮酮症酸中毒症酸中毒 空腹或餐后的血清空腹或餐后的血清 C C肽浓肽浓肽浓肽浓 度低度低 出出现现现现免疫免疫标记标记标记标记 （谷氨酸脱（谷氨酸脱羧羧羧羧酶酶 抗体抗体anti-GADanti-GAD，胰，胰岛细岛细岛细岛细 胞抗体胞抗体 ICAICA，胰，胰岛岛岛岛抗原抗体抗原抗体IA-2IA-2） 1型还是2型糖尿病? n n不能依靠血糖水平或酮症区分不能依靠血糖水平或酮症区分1 1型还是型还是2 2型糖尿病。型糖尿病。 n n年轻糖尿病患者对年轻糖尿病患者对1 1型、型、2 2型和成人迟发性自身免疫性糖型和成人迟发性自身免疫性糖 尿病（尿病（LADALADA）的鉴别尤为困难。）的鉴别尤为困难。 n n血清血清C C肽和肽和GADGAD抗体的检测有助于鉴别诊断。抗体的检测有助于鉴别诊断。 n n诊断不确定时，先做一个临时性分类以指导治疗，依据诊断不确定时，先做一个临时性分类以指导治疗，依据 对治疗的初始反映再重新评估。对治疗的初始反映再重新评估。 儿童和青少年2型糖尿病 n n2 2型糖尿病在儿童和青少年中的患病率正型糖尿病在儿童和青少年中的患病率正 在迅速增加。在迅速增加。 n n目前缺乏全国性儿童和青少年目前缺乏全国性儿童和青少年2 2型糖尿病型糖尿病 统计资料统计资料 青少年1型和2型糖尿病鉴别要点 1 1型糖尿病型糖尿病2 2型糖尿病型糖尿病 起病起病急性起病急性起病症状明症状明显显显显缓缓缓缓慢起病慢起病常无症状常无症状 临临临临床特点床特点 体重下降体重下降 多尿多尿 烦烦烦烦渴，多渴，多饮饮饮饮 肥胖肥胖 较较较较强强的的2 2型糖尿病家族史型糖尿病家族史 种族性种族性高高发发发发病率族群病率族群 黑棘皮病黑棘皮病 多囊卵巢多囊卵巢综综综综合征合征 酮酮酮酮症症常常见见见见通常没有通常没有 C C肽肽肽肽低低/ /缺乏缺乏正常正常/ /升高升高 抗体抗体 ICAICA阳性阳性 抗抗-GAD-GAD阳性阳性 ICA512ICA512阳性阳性 ICAICA阴性阴性 抗抗-GAD-GAD阴性阴性 ICA512ICA512阴性阴性 治治疗疗疗疗胰胰岛岛岛岛素素 生活方式、口服降糖生活方式、口服降糖药药药药或胰或胰 岛岛岛岛素素 相关的自身免疫性疾病相关的自身免疫性疾病有有无无 目 录 n n糖尿病的流行病学糖尿病的流行病学 n n糖尿病的诊断和分型糖尿病的诊断和分型 n n糖尿病并发症糖尿病并发症 n n糖尿病的管理糖尿病的管理 n n2 2型糖尿病的治疗流程型糖尿病的治疗流程 n n中药治疗糖尿病的优势中药治疗糖尿病的优势 糖尿病的危害 n n发达国家第三位死因发达国家第三位死因 n n中国城市人口第四位死因中国城市人口第四位死因 n n用于糖尿病及并发症治疗的费用逐年增加用于糖尿病及并发症治疗的费用逐年增加 Alberti教授：如果糖尿病按现在的 速度增长，我们将面临人类有史以来 最大的健康灾难。 糖尿病的危害 1.1.急性严重代谢紊乱：急性严重代谢紊乱： 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)(DKA)和高血糖高渗状态和高血糖高渗状态 (HHS)(HHS) 2. 2.感染感染 皮肤化脓性感染（疖、痈）皮肤化脓性感染（疖、痈） 皮肤真菌感染（足、体癣）皮肤真菌感染（足、体癣） 真菌性阴道炎真菌性阴道炎 肺结核肺结核 尿路感染（肾盂肾炎、膀胱炎）尿路感染（肾盂肾炎、膀胱炎） 肾乳头坏死肾乳头坏死 （高热、肾绞痛、血尿、尿中排出（高热、肾绞痛、血尿、尿中排出 坏死的肾乳头组织）坏死的肾乳头组织） 糖尿病急性并发发症或伴发发症 糖尿病的慢性并发症严重影响患者生存质量 1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79. n n主动脉主动脉 n n冠状动脉冠状动脉 冠心病冠心病 n n脑血管脑血管 脑梗死脑梗死 n n肾动脉肾动脉 肾动脉硬化肾动脉硬化 n n外周血管外周血管 下肢动脉粥样硬化下肢动脉粥样硬化 糖尿病的大血管并发症 n n病史病史1010年以上患者年以上患者 n nT1DMT1DM主要死亡原因主要死亡原因 n n病理：病理： n n1 1、结节性肾小球硬化型，高度特异、结节性肾小球硬化型，高度特异 n n2 2、弥漫性肾小球硬化型，常见，影响最大，、弥漫性肾小球硬化型，常见，影响最大， 特异性低特异性低 n n3 3、渗出性病变：特异性低。、渗出性病变：特异性低。 糖尿病的微血管并发症糖尿病的微血管并发症糖尿病肾病糖尿病肾病 n n 期期 肾脏体积增大，入球小动脉扩张，球内压增加肾脏体积增大，入球小动脉扩张，球内压增加 ；肾小球滤过率升高；肾小球滤过率升高 n n期期 肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄 率（率（AER)AER)正常或间歇性增高，正常或间歇性增高，GFRGFR轻度增高轻度增高 n n 期期 早期肾病，微量白蛋白尿 早期肾病，微量白蛋白尿,AER20,AER20 200g/min200g/min n n 期期 临床肾病，临床肾病，AER200g/min,AER200g/min,即尿白蛋白排即尿白蛋白排 出量出量300mg/24h,300mg/24h,尿蛋白总量尿蛋白总量0.5g/24h, GFR0.5g/24h, GFR下降，下降， 水肿和高血压，肾功能减退水肿和高血压，肾功能减退 n n 期期 尿毒症；多数肾单位闭锁，血肌酐、血压升尿毒症；多数肾单位闭锁，血肌酐、血压升 高。高。 糖尿病糖尿病肾肾肾肾病分病分 期期 糖尿病肾病蛋白尿筛查和诊断糖尿病肾病蛋白尿筛查和诊断 n nADAADA推荐：推荐： 测定即时尿标本的白蛋白测定即时尿标本的白蛋白/ /肌酐比率肌酐比率 = 300ug/mg-= 300ug/mg-大量白蛋白尿大量白蛋白尿 n n（ADAADA美国糖尿病协会）美国糖尿病协会） n n病史病史1010年以上患者年以上患者 n n失明主要原因失明主要原因 n n 分期分期 期期 微血管瘤，出血微血管瘤，出血 期期 微血管瘤，出血并有硬性渗出微血管瘤，出血并有硬性渗出 期期 出现棉絮状软性渗出出现棉絮状软性渗出 期期 新生血管形成，玻璃体出血新生血管形成，玻璃体出血 期期 机化物形成机化物形成 期期 牵拉性视网膜脱离，失明牵拉性视网膜脱离，失明 背景性增殖性 糖尿病性糖尿病性视视视视网膜病网膜病变变变变 出血增多 黄白色 硬性渗出 背景性背景性 期期 背景性背景性 期期 黄白色 棉絮样 软性渗出 增殖增殖型型 、期期 新生血管 玻璃体出血 纤維增殖 黃斑水肿 增殖增殖型型 、期期 新生血管 纤维增殖 視网膜脫离 其他微血管病变其他微血管病变 n n糖尿病性心肌病：糖尿病性心肌病： 心肌广泛坏死，诱发心律失常、心力衰竭、心肌广泛坏死，诱发心律失常、心力衰竭、 心源性休克、猝死。心源性休克、猝死。 n n中枢神经系统：伴随严重急性并发症的神志改变；缺血中枢神经系统：伴随严重急性并发症的神志改变；缺血 性脑卒中；老年性痴呆等性脑卒中；老年性痴呆等 n n周围神经病变：最常见，对称性，先感觉，后运动周围神经病变：最常见，对称性，先感觉，后运动 感觉神经：异常、过敏、痛觉感觉神经：异常、过敏、痛觉 运动神经：肌力减退、肌萎缩、瘫痪等运动神经：肌力减退、肌萎缩、瘫痪等 腱反射亢进腱反射亢进- -减弱减弱- -消失；音叉振动觉减弱消失；音叉振动觉减弱- -消失；消失； 电生理：早期发现感觉、运动传导速度减慢。电生理：早期发现感觉、运动传导速度减慢。 单一运动神经少，累及脑神经，如单眼眼睑下垂。单一运动神经少，累及脑神经，如单眼眼睑下垂。 糖尿病神糖尿病神经经经经病病变变变变 n n自主神经病变自主神经病变 胃肠：胃轻瘫；腹泻、便秘胃肠：胃轻瘫；腹泻、便秘 心血管：心动过速，直立性低血压心血管：心动过速，直立性低血压 泌尿生殖：尿失禁，尿潴留泌尿生殖：尿失禁，尿潴留 排汗异常：无汗、多汗，少汗排汗异常：无汗、多汗，少汗 瞳孔改变：缩小且不规则、光反射消失瞳孔改变：缩小且不规则、光反射消失 糖尿病神糖尿病神经经经经病病变变变变 n n末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部末梢神经病变，下肢供血不足，细菌感染、外伤等因素，引起足部 疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽疼痛、皮肤溃疡、肢端坏疽截肢、致残主要原因截肢、致残主要原因 糖尿病足糖尿病足 定义 由于糖尿病血管病变而使肢端缺血和因神经 病变而失去感觉，合并感染的足 感染 血管病变 神经病变 n n眼部：白内障、黄斑病、青光眼、眼部：白内障、黄斑病、青光眼、 屈光改变、虹膜睫状体病变等；屈光改变、虹膜睫状体病变等； n n皮肤：皮肤： 糖尿病其他病糖尿病其他病变变变变 糖尿病足糖尿病足 糖尿病足糖尿病足 n n 糖尿病足糖尿病足 n目录 n糖尿病的流行病学 n糖尿病的诊断和分型 n糖尿病并发症 n糖尿病的管理 n2型糖尿病的治疗流程 n中药治疗糖尿病的优势 治疗目标 n近期目标 纠正代谢紊乱、消除症状、血糖正常或 接近正常、防止出现急性代谢并发症 n远期目标 防止或延缓并发症、维持良好健康状况 和劳动（学习）能力、保障儿童生长发育 、延长寿命、降低病死率、提高生活质量 糖尿病控制目标 理想一般差 空腹血糖(mmol/l) 4.4 - 6.1 7.0 7.0 非空腹血糖(mmol/l) 4.4 8.0 10 10 HbA1c (%) 7.5 总胆固醇(mmol/l)1.11.1-0.94.0 空腹甘油三酯 (mmol/l) 2.2 血压 (mm