高志良《传染病学》11钩端螺旋体病课件

钩端螺旋体病 (Leptospirosis) 中山大学传染病学教研室 吴元凯 易拉罐饮料致死 肾综合征出血热？ 钩端螺旋体病？ 谣言，不可信？ 搜索一下 钩端螺旋体病(Leptospirosis) 对此病重要特点的概括 概述 种属、形态、分型、抵抗力病原学 三个环节 流行病学 病原体如何致病，靶器官，临床上如何体现 病机和病理 共同表现，不同型别的区别 临临床表现现 如何明确诊断，区别类似疾病 诊诊断和鉴别鉴别 病原治疗和支持治疗，预防三环节 治疗疗和预预防 概 述 人畜共患传染病（zoonosis） 病原：致病性钩端螺旋体（leptospira） 基本病理：全身毛细血管感染中毒性损伤 传染源：老鼠和猪 传播途径：接触疫水 临床特征： 早期：钩体败血症 中期：脏器损伤和功能障碍 后期：变态反应性后发症 重型：多脏器的损伤：肺（肺出血）、肝（黄疸）、肾（肾 衰竭）、CNS（脑膜脑炎） 历 史 中世纪：中国的秋收季节农民所患“秋收热” 日本称“akiyami（七日热）” 1886，Alfred Weil， in Heidelberg： 描述了一种有传染性，表现为发热、黄疸、出血和 肾衰竭的综合征Weils disease 1915，日本和德国： 首先发现，镀银染色下钩状，类似问号的螺旋体 1917，老鼠被认定为传染源 随后，狗、其他家畜被认为带菌 u螺旋体是什么？ u生物学上介于细菌和原虫之间 u细长、柔软、呈螺旋状、运动活泼的原核细胞型微生物 u有细胞壁、核质，以二分裂方式繁殖，对抗生素敏感 病原学 u 对人有致病性的主要有三个属： l疏螺旋体属有3-10个稀疏而 不规则的螺旋，呈波状。 伯氏疏螺旋体莱姆病 l密螺旋体属有细密而规则的 螺旋，数目较多，两端尖。 梅毒螺旋体梅毒 l钩端螺旋体属螺旋更细密、 规则，菌体一端或两端弯曲成钩 状。 问号钩端螺旋体(L.interrogens) 双曲钩端螺旋体(L.biflexa) 前者对人与动物致病，后者自由生活 病原学 病原学 钩端螺旋体（leptospira ） G-，细长丝状 1218个螺旋 长620m，宽0.1m 菌体一端或两端弯曲成钩状 由圆柱形菌体、轴丝（鞭毛 ）、外膜组成 外膜具抗原性和免疫原性， 保护性抗体 病原学 钩端螺旋体（leptospira） 暗视野，镀银染色，呈“ C，S或J”形 柯氏（Korthof）培养基，需氧，1周 豚鼠腹腔内接种分离，提高阳性率 抵抗力：弱，对热、酸、干燥、消毒剂敏感 干燥数分钟死亡，但潮湿土壤和水中可活数月 胃酸中30分死亡，胆汁、酸性尿中迅速死亡，碱性尿液存活24h 抗原结构复杂，血清学分群和分型很多 25群，200多个血清型 流行群：黄疸出血群、波摩那群、犬群、流感伤寒 群、澳洲群、秋季群、七日群和爪哇群 分布最广：波摩那群 毒力最强：黄疸出血群 病原学 流行病学 传染源： 储存宿主：多种动物 传染源：鼠、猪、犬 鼠：黑线姬鼠、黄胸鼠、褐家鼠、黄毛鼠 南方，稻田型 黄疸出血群，波摩那、犬群和流感伤寒 猪： 北方，洪水型或雨水型 波摩那群，其次为犬群和黄疸出血群 犬：雨水型，主要是犬群 牛、羊、马意义不大 流行病学 传播途径 尿(动物)疫水接触(人)(破损)皮肤/粘膜侵入 经水传播：最主要 鼠尿污染 暴雨积水 洪水淹没 直接接触 接触病畜体液、排泄物 被鼠、犬咬伤 消化道传播：经食物 流行病学 人群易感性 普遍易感 高危职业：农民，矿工，屠宰、下水道工人，兽医 病后同型免疫，型特异性 部分交叉免疫 新入疫区者发病率高 流行病学 流行特征 地区分布：广，热、亚热带，我国西南和南方多 季节分布：流行于夏秋季(6-10月)，全年可见 年龄性别：青壮年，男多于女 职业分布：农、渔、屠宰、野外工作者 （抗洪排涝，开垦荒塘、涉水、捕鱼、游泳、下水道工作 ） 流行形式：稻田型、雨水型、洪水型 钩体病主要流行类型及其特点 稻田型雨水型洪水型 主要传染源鼠类猪与犬猪 主要菌群黄疸出血群波摩那群波摩那群 传播因素鼠尿污染暴雨积水洪水淹没 感染地区稻田、水塘地势低洼村落洪水泛滥区 发病情况较集中分散较集中 国内地区南方水稻田北方和南方北方和南方 临床类型流感伤寒型 黄疸出血型 肺出血型 流感伤寒型流感伤寒型 少数脑膜脑炎型 发病机制 钩体 淋巴管或微 血管至全身 钩体败血症 leptospiremia 进入器官 器官损伤期 肺：肺出血 肝：黄疸 肾：肾衰竭 脑：脑脑膜脑脑炎 后发症：发 热、眼后发 症、神经系统 后发症 早期，3-7d内 恢复期，退热后-数月 中期，3-14d 病 理 解 剖 病情轻重与以下因素有关 菌型毒力 人体免疫状态 基本病理变化 全身毛细血管感染中毒性损伤 解剖特点： 器官功能障碍严重但组织形态变化轻微 病 理 解 剖 重症病理变化： 肝： 大，包膜下出血；肝细胞肿胀、变性坏死，炎细胞浸润，小 胆管淤胆，肝窦、毛细血管可见钩体 肺： 弥漫点状出血；肺毛细血管充血；血管内皮细胞间隙增宽， 非破裂性肺毛细血管漏出性出血（充血、溢血，而非血管破 裂的出血） 肾： 大，间质性肾炎：小管上皮变性坏死，间质水肿，炎性浸润 ，肾小管可见钩体 病 理 解 剖 重症病理变化： 脑： 脑膜炎，脑炎，血管损伤，炎性浸润 心： 间质性心肌炎：包膜出血，间质炎症水肿，心肌坏死、肌纤 维溶解 肌肉： 腓肠肌明显，肿胀，横纹消失、出血及炎细胞浸润 其他： 肾上腺、胰腺、脾脏、胃肠道、淋巴结、生殖腺可见充血、 出血、炎症浸润 肾脏肿胀出血 潜伏期：228天，12周多见，平均10天 按病程分为三个阶段： 早期（钩体败血症期）：病后3天内 中期（器官损伤期）：病后310天 后期（恢复期或后发症期）：病后710天后 临 床 表 现 按临床表现特点分为五型： 流感伤寒型 肺出血型 黄疸出血型（Weils disease） 肾衰竭型 脑膜脑炎型 临 床 表 现 临 床 表 现 u 早期（钩体败血症期）：病后13天 u 主要为全身感染中毒表现，各临床类型所共有 发热：急起稽留高热，热程7-10d，伴畏寒寒战 疼痛：头痛、全身肌肉酸痛 乏力：明显，腿软突出，不能站立或行走 结膜充血：发病1天即出现，无分泌物和畏光感 腓肠肌痛：早，轻重不一 浅表淋巴结肿大：腹股沟腋窝，压痛、无红肿 其他：咽痛、恶心、呕吐、腹泻、肝脾肿大 “寒热酸痛一身乏，眼红腿痛淋巴大” u 中期（器官损伤期）：310d u 症状明显期，其表现因临床类型而异 1.流感伤寒型： 无明显器官损害，是早期临床表现的继续，病 程510天，最多见 三症状，三体征 “寒热酸痛一身乏，眼红腿痛淋巴大” 临 床 表 现 2. 肺出血型： 肺出血轻型： 痰中带血或咯血，体征不明显，纹理增多 肺弥漫出血型： 先兆期：面色苍白、心悸、气促、啰音渐多 出血期：发绀、心悸气促加重、窒息感，咯血 双肺布满啰音，广泛点片状、大片阴影 垂危期：烦躁、昏迷、呼吸不规则，高度发绀 大咯血，口鼻涌出泡沫状不凝血，窒息死亡 “神色俱变心发慌，脉速气紧啰音现” 原因：病原体毒力强 缺乏特异免疫力 未及时休息治疗者 赫氏反应 临 床 表 现 3. 黄疸出血型(Weils disease) 肝损害： 食欲减退、消化道症状，肝功能异常、黄疸、肝 肿大、肝衰竭、肝性脑病 出血： 鼻衄、皮肤粘膜出血、消化道、尿道、阴道出 血、肺出血 肾脏损害：肾衰竭，此型主要死因 轻：蛋白尿、镜下血尿 重：少尿、蛋白尿、尿毒症 临 床 表 现 瘀点 瘀斑 Andy Holmes, a double Olympic gold medal winner, died of weils disease Monday 25 October 2010 4. 肾衰竭型： 不同程度肾损害，各型均可有 黄疸出血型最突出，单纯肾衰竭型少见 5. 脑膜脑炎型： 脑膜炎表现：头痛、烦躁、脑膜刺激征 脑炎表现：嗜睡、谵妄、瘫痪、抽搐、昏迷 严重：脑疝、呼吸衰竭 CSF：压力，WBC(50y者(10%vs. 56%) 轻症：预后良好 重症：病死率高 后遗症：眼部、神经系统 治 疗 治疗原则：“三早一就地”! u 一般治疗： 卧床、能量支持、物理降温 u 对症治疗： 重症患者常规镇静，必要时2-4h可重复一次 赫氏反应：尽快镇静、激素 肺出血型：镇静、激素、强心 黄疸出血型：参照肝炎及急性肾功能衰竭治疗 治 疗 u 病原治疗：关键，根本，尽早进行 l青霉素：首选，40万U，q68h 疗程7天或至热退后3天 注意“赫氏反应”（Herxheimer reaction） 首剂5万U10万U 40万U 或加氢化可的松 l其他： 庆大霉素，8万U，q8h，im，疗程同PG； 四环素，0.5 q6h，57d； 多西环素，0.1 bid （治疗），0.2 qd（预防） 三代头孢：头孢曲松 喹诺酮类 u 赫氏反应（Herxheimers reaction） 机制：大量钩体被PG杀灭后释放毒素所致 时间：多首剂PG后0.5-4h发生，一般持续0.5-1h 表现：患者突起寒战、高热，头痛、全身痛、心率 和呼吸加快，原有症状加重，部分出现体温骤降、 四肢厥冷。可诱发肺弥漫性出血。 也见于其他钩体敏感抗菌药物的治疗过程 防治：PG首次小剂量、分次逐渐加量 氢化可的松、镇静、降温、抗休克 治 疗 治 疗 u 病原治疗：关键 l青霉素：首选，40万U，q68h 疗程7天或至热退后3天 注意“赫氏反应”（Herxheimer reaction） 首剂5万U10万U 40万U 或加氢化可的松 l其他： 庆大霉素，8万U，q8h，im，疗程同PG； 四环素，0.5 q6h，57d； 多西环素，0.1 bid （治疗），0.2 qd（预防） 头孢曲松 治 疗 u 后发症治疗： l后发热、反应性脑膜炎：对症治疗，短期缓解 l葡萄膜炎：后马托品扩瞳，激素 l闭塞性脑动脉炎：大剂量青霉素+激素、血管 扩张药 预 防 u 控制传染源： 灭鼠 猪、犬的管理及免疫 u 切断传播途径： 改造疫源地 ，环境卫生和消毒 注意防护 u 保护易感人群： 灭活多价全菌疫苗接种（1月起效，持续1年） 药物预防：多西环素，青霉素 易拉罐饮料致死 肾综合征出血热？ 钩端螺旋体病？ 谣言，不可信？ 到底如何？值得研究！ 到底如何？值得研究！ 到底如何？值得研究！ u病原体： l由致病性钩端螺旋体引起的自然疫源性疾病 u传染源和储存宿主