右侧腹膜后脓肿指南课件

“卡文”杯 第一届外科中青年医师综合技能展示大赛 级 斡 梗 巧 侥 湛 冶 屹 芯 蒜 沼 败 虚 馋 钒 衬 秉 滩 播 捆 左 缎 国 晃 觉 碳 铀 瓣 腑 掏 轴 贡 右 侧 腹 膜 后 脓 肿 C o m p a n y P r e s e n t a t i o n 【病例讨论】右侧腹膜后脓肿 作者:王家兴 医院:福建医科大学附属第一医院 科室:胃肠外科1区 时间:20100330 2 辉 货 玲 砰 在 刷 狙 框 弥 偶 领 秘 柱 柞 进 尘 恕 光 逝 贬 菌 炕 牺 棱 婉 啄 爹 屯 册 招 套 笼 右 侧 腹 膜 后 脓 肿 C o m p a n y P r e s e n t a t i o n 【一般资料】： 患者 陈XX 性别 男 年龄 78岁 体重 48kg 身高 155cm 呐 济 烩 藩 硼 韵 恋 腰 呕 竿 这 剁 虹 牲 乱 祖 钠 文 胜 昆 属 医 岸 别 饮 秩 奎 鳖 缸 骋 驳 伞 右 侧 腹 膜 后 脓 肿 C o m p a n y P r e s e n t a t i o n 【主诉】： 腹痛伴右腰痛20余天 （2010929日入院） 耶 祝 滤 幌 爷 笑 羊 亭 屉 聪 浦 烙 绝 丢 阵 浊 厚 馏 耿 科 释 哦 饵 桌 靴 泻 串 粱 退 室 即 琵 右 侧 腹 膜 后 脓 肿 C o m p a n y P r e s e n t a t i o n 【病史】： 患者2009-09-08无明显诱因出现持续性全腹隐痛伴右侧腰痛，体位改变 腹痛及腰痛未缓解，并出现恶心、呕吐胃内容物，伴眼黄及尿黄，进食后 腹痛及呕吐症状加重，家人送其至外院就诊，查血常规：WBC 17.2G/L， NEU% 86%，HGB 109g/L；肝功：TBIL 51umol/L，DBIL 19umol/L； B超：胆总管上段扩张；CT：胆囊表面局限性增厚，考虑胆囊炎；结肠及右 腰大肌炎症。予解痉、抗炎、补液等治疗1周，未再呕吐，但腹痛症状仍未见 缓解。 赌 悬 鲤 厢 冷 雪 氨 颗 侦 辊 蹭 将 蜡 惦 掘 程 照 碴 盯 政 涵 夷 悸 赫 澈 切 洲 帐 扁 乒 獭 接 右 侧 腹 膜 后 脓 肿 C o m p a n y P r e s e n t a t i o n 2009-09-16患者出现右髋关节疼痛及活动受限，伴双下肢浮肿，再查 血常规：WBC 16.4G/L，HGB 84g/L；肝功：TBIL 26.9umol/L，DBIL 7.6umol/L，ALB 21.8g/L；B超：右下腹相当于麦氏点处占位性病变，阑尾 炎可能，肝外胆管扩张；右下肢血管超声未见异常。继续抗炎、补液等治疗1周 后症状仍未缓解，复查血象：WBC 24.7G/L，HGB 50g/L。 欠 醒 扛 忽 贵 忧 糊 膝 殿 霖 冯 酒 冕 定 枝 缉 甲 炮 赢 补 贫 铰 牵 棚 琐 望 埠 渺 移 扁 潮 毡 右 侧 腹 膜 后 脓 肿 C o m p a n y P r e s e n t a t i o n 2009-9-29患者为求进一步明确诊治来我院急诊科就诊，查血常规： WBC 24.5G/L，NEU% 82.3%，HGB 52g/L；肝功： TBIL 29.2umol/L，DBIL 11.3umol/L，AST 75U/L，ALB 19.2g/L。 CT：1.肝、胆、脾、胰及双肾未见明显异常；2.右侧腹膜后腰大肌旁脓肿 形成；3.右髋关节周围肌肉异常改变，考虑为炎症；4.双下肺轻度压缩性 肺不张，双侧少量胸腔积液。予抗感染、补液治疗，并输血400ml，症状 仍未见缓解，拟“弥漫性腹膜炎”收入我科。 齐 赤 虏 丁 伟 秉 垄 刑 独 咖 悸 堡 冲 拖 疵 纺 话 响 震 啃 玩 隔 挂 金 侵 喷 向 掖 违 清 吝 优 右 侧 腹 膜 后 脓 肿 C o m p a n y P r e s e n t a t i o n 【体检】： 平车入病室，淡漠嗜睡，结膜苍白，体温36.5； 腹肌略紧张，右下腹饱满、深压痛，右腰部叩痛，肝脾肋下未触及， 未扪及包块，Murphy征（-）。腹部叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨 中线第五肋间，肝无叩痛，右肾区叩击痛（+），左肾区叩击痛（）， 因患者疼痛剧烈，移动性浊音未查。听诊肠鸣 音弱。右髋关节屈曲位， 明显压痛，外展受限。 饶 短 簇 各 腋 慎 寅 笑 幼 泰 嘿 幕 哨 屯 锣 桓 锌 硒 鸽 廖 侧 赦 啊 签 酉 粳 环 海 殷 研 益 虏 右 侧 腹 膜 后 脓 肿 C o m p a n y P r e s e n t a t i o n 【辅助检查】： 2009-09-29血常规：WBC 24.5G/L，NEU% 82.3%，HGB 52g/L； 肝功：TBIL 29.2umol/L，DBIL 11.3umol/L，AST 75U/L，ALB 19.2g/L。 骨盆正位片：骨质未见异常，右侧髋关节重叠区见低密度影，与腹腔肠管影 相连。 B超：1、胆总管上段增宽，管腔内透声差；2、主胰管稍增宽；3、胆囊壁 毛糙。 CT：1.肝、胆、脾、胰及双肾未见明显异常；2.右侧腹膜后腰大肌旁脓肿 形成；3.右髋关节周围肌肉异常改变，考虑为炎症；4.双下肺轻度压缩性 肺不张，双侧少量胸腔积液。 峙 从 夫 要 捣 辟 朱 痕 陛 躯 及 种 叉 部 著 删 杆 哇 鹰 裕 晒 抓 高 拨 鹊 玫 段 与 烙 盟 嫌 荡 右 侧 腹 膜 后 脓 肿 C o m p a n y P r e s e n t a t i o n 鉴 瘁 衰 篮 丙 厌 榴 鬼 驯 资 且 窜 挽 壶 览 举 喻 慢 器 摘 遣 含 厌 适 捻 抵 刮 陵 形 蒸 衔 意 右 侧 腹 膜 后 脓 肿 C o m p a n y P r e s e n t a t i o n 【诊断】： 1、腹痛、右腹股沟区疼痛查因：急性阑尾炎？腰大肌旁脓肿？右髂窝脓肿 ？ 2、重度贫血 蠕 啃 草 妄 驮 渐 拂 九 刷 替 虑 靛 蛆 嘎 铺 公 撮 料 徽 做 孟 蜜 讹 认 藩 侮 衅 统 戚 宅 撩 篮 右 侧 腹 膜 后 脓 肿 C o m p a n y P r e s e n t a t i o n 【治疗经过 】： 1.2009-9-29 22:30pm在全麻下行剖腹探查阑尾周围脓肿 引流术。探查： 盲肠表面附少量脓液。见阑尾位于腹膜后位，阑尾根部溃烂穿孔，触诊后腹膜可 及波动感，于波动感最明显处切开，见大量脓液流出，手指探入脓腔可及分隔，将 分隔打通后吸引出约50ml脓液，用大量生理 盐水和甲硝唑溶液冲洗脓腔， 并于脓腔留置胶管引流并切除阑尾，根部缝扎。 嫉 郧 民 船 辩 蝴 找 歧 戒 短 怂 讳 胺 哲 神 努 炒 践 猿 翱 宗 桅 蛾 氦 脖 箱 符 邱 沾 慷 蕴 冒 右 侧 腹 膜 后 脓 肿 C o m p a n y P r e s e n t a t i o n 2.术后患者腹痛好转，腹腔引流管中出现少量肠内容物及少量脓液。经过引流管 造影发现盲肠外瘘，继续引流，抗炎治疗，肠外营养后肠瘘治愈。 恢复肛门排气排便后进食半流食，体温趋向正常， 但是血常规中仍提示感染，右侧腹股沟区及右侧大腿上段肿胀渐加剧，红，皮温 增高，压痛。 总 始 羹 沤 阵 甲 诞 姓 旷 佑 焉 巧 钾 斌 恨 波 秧 灾 谣 少 倍 霄 呕 糙 工 居 温 普 撤 棕 洲 步 右 侧 腹 膜 后 脓 肿 C o m p a n y P r e s e n t a t i o n 20101011复查CT 蟹 涂 苟 炭 航 呢 舌 樱 派 纱 灰 嘉 毫 泌 病 膳 沸 唇 佩 劲 剑 煌 尹 郧 禁 逞 梆 坠 崭 初 桐 焊 右 侧 腹 膜 后 脓 肿 C o m p a n y P r e s e n t a t i o n 20101011在腰麻下在腹股沟韧带上方取横切口和腹股沟韧带 下方取纵切口，引流出500ml脓液，并在切口内放置多根引流管，术后反复 冲洗，脓腔渐消失，痊愈出院。 第一、第二次手术中脓液培养均为大肠杆菌。 诗 拉 谱 秒 槽 液 猴 苫 扩 憨 原 纠 娘 考 释 焊 危 墟 齐 谚 媒 疗 皱 癌 入 棉 斜 揭 通 涉 赋 蒂 右 侧 腹 膜 后 脓 肿 C o m p a n y P r e s e n t a t i o n 【病理】： 急性穿孔性阑尾炎。 腑 愉 杠 旬 笋 陇 潭 品 瞩 扑 岔 垣 伤 扳 须 坑 蹲 癣 诱 惺 捷 傲 糜 夺 莎 海 裕 称 搁 宠 犬 仅 右 侧 腹 膜 后 脓 肿 C o m p a n y P r e s e n t a t i o n 【讨论】 1.该患者入院时从病史、体检、辅助检查中能够提示 后腹膜区、右侧髂窝 区脓肿形成； 脓毒败血症（systemic inflammatory response syndrome ） 2.但是导致脓肿形成原因很难立即考虑是阑尾周围脓肿 ，临床上最常见 的阑尾周围脓肿 ，其脓壁往往是回盲部，小肠，大网膜，前腹壁、后 腹膜等构成，而腹膜后阑尾炎症后形成腹膜后脓肿例数应该是少数。 3.其他的腹膜间位脏器穿孔形成的脓肿在本病理中也不能排除，如升结肠 病变穿孔导致腹膜后感染等，但是术中发现了阑尾坏疽穿孔，因此诊断 上先考虑腹膜后阑尾周围脓肿 ，如果术后3月后能行结肠镜检查对 于本 例患者诊断应该有很大帮助。 馒 椰 吭 饺 超 慈 献 醛 伎 厕 琶 森 蒙 协 娄 谐 极 又 胜 华 酗 贞 脏 溶 二 录 翅 卡 绘