心血管疾病防控管理 ppt课件

1 重庆医科大学附属第一医院心血管内科 罗 素 新 从血压管理到血管管理 降压联合他汀治疗 慢病防控 制定策略 （思辨） 临床践行 分析现状 (知危） 每年约1030万各种因素死亡中，慢病 占比超过80%。 慢病在疾病负担中占比68.6%，见图。 2010年至2040年间，如每年心血管疾 病死亡率降低1%，产生的经济价值相当 于2010年国内经济生产总值的68%，或 多达10.7万亿美金。 因此中国政府高度重视慢病防治！ 中国慢病流行策略报告 2010至2030中国慢病流行将不断加剧 未来20年，40岁以上人群中慢病患者将增长2 -3倍，糖尿病患者将成为其中患者人群最多的 群体。 所有慢病负担中，心脑血管疾病（心梗和中 风）比重将超过50%。“患慢病”而非“慢病导 致死亡”贡献慢病负担90%以上，意味着未来数 年，慢病所导致健康损失、伤残将显著增加进 而增加医疗卫生系统负担。 中国慢病死亡率高于二十国集团的主要成员。 启动多部门参与的慢病防控战略 很多预防性慢病干预措施，如烟草控制框架公约推荐 的干预措施以及针对心血管病高风险人群使用的多种药物 联合治疗，非常经济、有效。 对实施综合、有效 的慢病防控战略的 建议 将健康融入所有政策。 经济和规则策略： 价格政策、制定法规等。 卫生部门行动：着重改进初级卫生保健系统同 时促进人们知情的健康选择。 社区行动：雇主对员工行为的影响。 启动多部门参与的慢病防控战略 采取何种行动？从政府政策落实到项目实施 （近期） u 加强政府承诺，提升慢病应对 制定多部门参与的国家慢病防治 中长期规划。 强化流行病学检测系统和其他的 数据收集体制。 开展国际合作，计划并实施大规 模的慢病防控试点项目。 u 落实有效的跨部门协调体制 考虑引入各种激励机制。 启动多部门参与的慢病防控战略 采取何种行动？从政府政策落实到项目实施 （中远期） 重塑卫生系统，有效防控慢病 u 提高保障水平，防范与健康有关的经济风险 创造新的财政空间，为慢病防控筹资 改进中央卫生资金分配 逐步过渡到单一付费方 慢病筹资需要优先满足预防干预： 优先分配 资金到成本低，效果好的全人群预防干预以及 针对慢病高风险目标人群的干预 将慢病防治重心转移至基层 u 采用新型慢病管理模式 （见上图） 强调出击卫生保健 （基层） 慢病患者自我管理 初级卫生保健机构、医院和其他服务机构有效 协作 联联合降压压、降胆固醇、抗血小板 冠心病 50% 长长期阿司匹 林 冠心病 1/5 综合控制多重可改变危险因素综合控制多重可改变危险因素 成为近半个世纪心脑血管疾病防治的重心成为近半个世纪心脑血管疾病防治的重心 降压压降胆固醇抗血小板 收缩压缩压 10mmHg 冠心病 1/6 TC1mmol/L 冠心病 1/4 1980-20001980-2000年美国年美国CHDCHD死亡下降的重要经验：死亡下降的重要经验： 遵循循证证据，控制危险因素遵循循证证据，控制危险因素 ES. Ford et al. N Engl J Med 2007;356:2388-98 19802000美国CHD死亡(/10万人) 1980年 2000年 542.9 266.8 263.3 134.4 其中积极控制血脂对冠心病死亡降低贡献其中积极控制血脂对冠心病死亡降低贡献24.2%24.2% 控制血压贡献控制血压贡献20.1%20.1% 降胆固醇 24.2% 治疗疗 47% 控制 危险因素 44% 原因不明9% 体重增加 -7.6% 戒烟 11.7% 体力活动动 5.1% 降压压 20.1% ES. Ford et al. N Engl J Med 2007;356:2388-98 糖尿病 -9.8% 引领慢病管理，高血压先行： 必要性与可行性 可行性： 1. 高血压疾病基本知识普 及率相对较高 2. 高血压诊断容易，治疗 方便 3. 监测和管理成本相对较 低 必要性： 1. 高血压患者人数多：超过 2.4亿 2. 中国高血压控制率低: 6.1% 3. 与大多数慢病密切相关： 尤其脑卒中 高血压是导致NCDs 的最重要可控危险因素 收缩压降低10-12mmHg 带来的心脑获益 脑卒中 冠心病 总死亡 心血管 死亡 非心血管 死亡 致死和致残事件死亡率 50%） Two 25% Three 22% Four 8% None 19% One 26% Men Two 24% Four 12% Three 20% None 17% One 27% Women Kannel WB. Am J Hypertens. 2000:13:3S-10S. 80%以上的高血压压患者存在其它危险险因素 肥胖 糖耐量异常 高胰岛素血症 低 HDL-C 高 LDL-C 高 TG 左心室肥厚 LDL-C：动脉粥样硬化的启动因子 悲剧发生 LDL-C进入内皮启动动 脉粥样硬化进程 斑块形成、破裂 心肌梗死 猝死 高血压合并血脂异常协同危害作用大 qFramingham心脏研究显示：两者并存可使心血管疾病发生 的风险增加34倍。 qNeaton 对316 099 例人群的研究显示： l单纯高胆固醇血症患者冠心病年死亡率为0.12% ； l单纯高收缩压患者冠心病年死亡率为0.14% ； l两者并存者冠心病年死亡率上升至0.34%，是血压血脂 正常者的11倍。 胆固醇和收缩压的相互作用 对CHD死亡危险性的影响 Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64. 142+ 125131 20%（高危），当总胆固醇 3.5mmol/L(135mg/dl)时应接受他汀治疗。 ESH-ESC高血压指南(2007) 高血压患者即使无已发心血管疾病，但如为 心血管病高危的患者（10年心血管风险20%）， 则不论其基线总胆固醇或LDL-C是否升高，均应 考虑他汀治疗。 基于ASCOT研究 指南推荐高血压患者降压基础上他汀治疗要更积极 转变观转变观 念，建立高血压压患者的 抗AS管理策略 Circulation 2007;115:2761-2788 医学是一门艺术 (Medical Art)-希波克拉底 单纯控制血压 见招拆招 本质干预 动脉粥样硬化是高血压患 者发生心血管事件的重要 病理本质，降压基础上联 合他汀是实现更多心血管 保护的有效途径。 Dr. Bryan Williams （英国高血压学会指南委员会主席） Williams B. J Am Coll Cardiol. 2005; 45:813-827 制定策略 （思辨） 临床践行 分析问题( 知危） 从血压管理到血管管理 2009年，美国高血压协会（ASH）协作组更 新了高血压定义，高血压病是由一系列复杂且相 互作用的原因引起的进行性血管综合征。 鉴于此，以高血压为窗口的心血管病防治模 式，也是以高血压为窗口的整体血管的管理模式 。 降压的最终目的是减少心血管事件风险 1.Journal of Hypertension 2007, 25:11051187. 2.中国高血压防治指南.高血压杂志 2005，13(suppl):42-43. 我们如何践行降压+他汀的 抗AS管理策略？ 降 压 他 汀 是否适合中国高血压患者的特点？ 是否有抗AS的机制和证据？ 是否有减少心血管事件的循证证据？ 是否有抗AS的机制和证据？ 是否有减少心血管事件的循证证据？ 是否有协同抗AS的机制和证据？ 是否有更大程度减少心血管事件的循证证据？ 降压+他汀 降压：高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑 血管病发病及死亡风险 目标血压： 普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下 老年高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下 年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至 130/80 mmHg以下。 如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。但冠心 病或高龄患者DBP一般不低于60-70mmHg 在治疗高血压的同时，干预患者存在的所有危险因素，并适 当处理病人同时存在的各种临床情况 常用降压药的种类 常用五大类降压药及复方制剂均可作为高血压 初始治疗和维持治疗的选择药： 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB) 利尿药 受体阻滞剂 低剂量复方制剂 C+D+A C+A+B D+A+ 降压治疗药物选用参考 确诊高血压 血压160/100mmHg 低危、中危患者 血压160/100mmHg 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病） 对象： 第一步C D A B C+D C+A D+A C+B F C+B C+D C+A D+A F 第二步 加其它降压药，如可乐定等 第三步 注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂 C：钙拮抗剂 D：利尿剂 F: 复方制剂 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；：阻滞剂 小剂量开始，治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药 C+D+A C+A+B C+A+ 中国高血压指南对CCB的评价 中国高血压指南2005 二氢吡啶类CCB适应症： 老年高血压、周围血管病，妊娠，单纯收缩期高血压，心绞痛， 颈 动脉粥样硬化 CCB拥有最多的联合治疗方案 CCB(二氢吡啶)/ 阻滞剂、CCB/ACEI、CCB/ARB、CCB/利尿剂 CCB常与ACEI/ARB联合用于肾脏疾病的血压控制 CCB在预防卒中方面优于利尿剂和阻滞剂 二氢吡啶类CCB无强制性禁忌证 他汀在动脉粥样硬化防治中的 地位十分明确 减少主要冠脉事件和卒中 降低冠心病死亡率 降低总死亡率 Topol EJ ，2004 新英格兰医学杂志述评： 在动脉粥样硬化血管疾病的处理方面，他汀类药 减少主要血管事件如死亡、心肌梗死和卒中的疗 效已超越所有其他类的药物。 Topol EJ. N Engl J Med , 2004: April 8；350：1562-1564 他汀 阿托伐他汀拥有最充分的心血管 获益证据 CURVES NASDAC Pediatrics Study 降脂疗效临床终点替代终点非心血管亚组分析 ALLIANCE ASCOT-LLA ASPEN AVERT CARDS 4D IDEAL MIRACL SPARCL TNT GREACE* PROVE IT* ASAP BELLS REVERSAL SAGE TREADMILL Vascular Basis ARBITER* ADCLT BONES LEADe 糖尿病亚组 ASCOT-LLA TNT PROVE IT* 代谢综合征亚组 MIRACL TNT 老年患者亚组 CARDS PROVE IT* 阿托伐他汀里程碑研究是全球最大规模的他汀类药物临床研究： 超过400项临床研究项目 入选患者超过80,000名 ESTABLISH：阿托伐他汀（立普妥）20mg/日 6个月逆转亚洲ACS患者冠脉斑块 管腔面积 10.0mm2 血管截面 18.6mm2 管腔面积 10.5mm2 血管截面 16.9mm2 斑块面积 8.6mm2 斑块面积 6.4mm2 逆转 基线时 斑块面积 8.6mm2 立普妥治疗后 斑块面积 6.4mm2 Shinya Okazaki, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068 氨氯地平 阿托伐他汀 血管阻力 内皮细胞NO 内皮细胞NO释放 LDL/TG 和 HDL 炎症反应/hsCRP 氧化应激 血栓形成血栓形成 内皮功能内皮功能 动脉粥样硬化斑块进展 斑块稳定性斑块稳定性 氧化应激 心绞痛 动脉粥样硬化斑块进展 Mason RP et al. ATVB. 23:2155;2003Mason RP et al. Circulation 109:II34-II41;2004 氨氯地平和阿托伐他汀能协同抗AS 降压+他汀 氨氯地平与阿托伐他汀联合， 更多降低冠心病事件 Sever P et al. Eur Heart J. 2006;27:2982-8. 0.00.51.01.52.02.53.03.5 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 Years 累积发生率 (%) 阿托伐他汀 安慰剂 16% 阿替洛尔为基础的治疗方案 HR=0.84 (0.60 - 1.17) p=0.30 0.00.51.01.52.02.53.03.5 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 Years 累积发生率 (%) 阿托伐他汀 安慰剂 53% 氨氯地平为基础的治疗方案 HR=0.47 (0.32 - 0.69) p0.001 差异性P = 0.025 提示：在降胆固醇方案相同时，联合应用以氨氯地平为基础的降压方案 临床获益显著高于以阿替洛尔为基础的降压方案 建立有中国特色的高血压患者 抗AS管理策略 是否适合中国高血压患者的特点？ 是否有抗AS的机制和证据？ 是否有减少心血管事件的循证证据？ 是否有抗AS的机制和证据？ 是否有减少心血管事件的循证证据？ 是否有协同抗AS的机制和证据？ 是否有更大程度减少心血管事件的循证证据？ 氨氯地平 + 阿托伐他汀 高血压患者胆固醇管理 20