精品文档胃食管反流病认识十年变迁课件

胃食管反流病 认识十年变迁 浙江大学医学院附属邵逸夫医院 姒健敏 1 定定 义义 胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease,GERD ） 胃、十二指肠内容物反流入食管产生临床症状和/ 或并发症 反流性食管炎（reflux esophagitis,RE） 反流导致食管粘膜破损 内镜阴性反流病(endoscopy negative reflux disease, ENRD)非糜烂性反流病 (non-erosive reflux disease, NERD) 有烧心等反流症状，持续3个月以上， 内镜下没有食管炎的表现 Waring Semin Gastointest Dis. 2001; 12(1): 33-7 2 京沪两地京沪两地GERDGERD流行病学调查资料流行病学调查资料 症状患病率 8.97% GERD患病率 5.77% RE患病率 1.92% 潘国宗 许国铭 郭慧平 中华消化 1999;4 郭慧平 潘国宗 柯美云 胃肠病学和肝病学 1997;6(2) 李兆申 许国铭 等 解放军医学 1997;22(4) 许国铭 李兆申 等 解放军医学 1997;22(5) 3 GERDGERD发生率发生率 年发生率（每10万人） 10-19 Spechler. 1992 年龄4 GERD症状发生率 烧心 烧心 烧心 反酸 胸痛 咳嗽 每天 周-月 年 7-10 15-30 45 19.8 30 10-20 Harding Chest 1997;111:1389-1402 Philip Gastroenterol Clinics of North Am1999;28(4):preface % 症状 5 RE发病10年变迁（新悉尼的报告） Xia, Dig Dis Sic 2001;46(12):2716-23 n=217 n=270 n=430 29 30 39 P=0.025 ，P=0.010 年 率 6 ENRD发病率 80年代： 发病率32.%-50% 90年代后：典型症状（烧心反酸 ） 发病率30-70% Johnsson Scand J Gastroenterol 1987;22:714 Knill Scand J Gastroenterol 1984;19:72 Sami Gastroenterol-Clin-North-Am. 1999; 28(4): 895 7 Jones Eur J Gen Pract 1995;1:149-154 Trmble Dig Dis Sci 1995;40:1098-1104 Shi Gut 1995;37:457-464 Chan J Formos Med Assoc 1997;96:874-878 ENRD/GERD 流行率 8 ENRD-独立的酸相关疾病? 放大内镜：鳞柱交界处点状血管、三角状凹陷 病理改变：可以有远端食管基底细胞增生，乳头延长 病理性反流：胃酸和胆汁反流 生理性反流：对酸反流敏感度增加（6%-12%） （脆性食管、酸敏感性食管） （Tender Esophagus ，Acid sensitive Esophagus） 其他原因引起反流 根据内镜、PH 和胆汁测定分类 特征性表现 9 认识GERD的发病机制 10 食管的抗反流防御食管的抗反流防御 酸的清除机制 唾液中的碳酸盐 食道蠕动+重力作用 组织的抵抗力 -粘液 -致密结绨组织 -离子通道（Na+/H+,Cl-/HCO3-) 抗反流屏障 下食道括约肌 - 横膈膜悬韧带 11 促进反流产生的因素促进反流产生的因素 裂孔疝 下段食道括约肌压力 下降 GERD 一过性 LES松弛 无效食管 动力（ IEM） 胃排空下 降 遗传？ 神经支配 收缩LES：胃 泌素、P物质 、胃动素 舒张LES： CCK、胰泌 素、VIP、 PGE1 12 反流物的损害反流物的损害 酸接触时间延长 酸和胃蛋白酶消化 酸胆汁 可能比胃酸有 更大的损害 胃排空延迟 绝大多数反流发生于白天及进餐后 绝大多数反流是由于一过性下食管括约肌松弛所致13 发病机理发病机理-酸酸 GERD症状和食管下段的酸暴露 酸暴露时间%(24小时 pH4.2%4.2% DemeesterDemeester总评分总评分 14.7214.72 pH5分钟反流次数 直立位pH0.140.14占总时间占总时间1%1% 28 食管炎症的诊断 29 胃镜是诊断胃镜是诊断RERE的主要方法的主要方法 价值价值 排除上消化道不全梗阻疾病（溃疡病，胃癌） 确认食管炎的分级并做活检 确认并发症(Barrett上皮，不典型性增生，狭 窄) 疗效判定 30 国内外RE诊断标准 国内外共有30余种诊断标准 Savary-Miller分级（1978年） 洛杉矶分类（1996年） 日本东京分级（1996年） 中国烟台分级（1999年） 31 Savary-Miller分级 I级:非融合性粘膜损害,红斑,渗出,表浅糜烂 II级:融合性,未完全累及食管一周 III级:完全累及食管一周,未引起狭窄 IV级:溃疡,纤维化,狭窄,食管短缩,疤痕化伴 Barrett食管 缺点:显示病情晚,分级仅以病理变化为基础 32 洛杉矶分类 A级:有一个或几个5mm C级:粘膜融合性破损 D级:全周性粘膜破损 缺点:分级仅以内镜变化为基础 准确度难以把握 33 东京分类 0级:无食管炎所见 1级:粘膜发红或白色混浊 2级:糜烂、溃疡齿状线上5cm内,无融合 3级:5-10cm内,有融合,非全周性 4级:超过10cm,有融合,全周性 优点:提高早期诊断和敏感性, 兼顾内镜和疗效评价标准 34 烟台分类 0级:正常 I级:点状或条状发红、糜烂、无融合 II级:条状,有融合,非全周性 III级:全周性或溃疡 优点:简单易掌握,比较全面 35 症状不典型/ 有警报症状 典型症状( 烧心反酸 ） 内镜 粘膜破损 无粘膜破损 RE 24hPH监测、胆汁监测 NERD PPI试验 无效 有效 GERD GERD 的 诊 断 程 序 36 GERDGERD治疗药物治疗药物 促动力药 抗酸剂 抑酸剂 抗酸药物 H+ 抑酸剂 H+ H+ 粘膜保护剂 37 抗酸药 碱式铝镁盐为主非处方药 作用高峰持续20分钟2小时 有效控制20%的反流症状 短期使用，缓解症状 38 胃酸分泌抑制剂 抑制作用强而持久 缓解症状、促进溃疡愈合、疗效确切 有最大剂量饱和性、耐受性、停药反跳 M1受体抑制剂 G受体抑制剂 H2受体抑制剂 H+-K+泵抑制剂 39 HH 2 2 RARA 抑酸作用 pH4的时间: 8小时 不能抑制餐后引起的胃酸分泌 临床效果 对内镜阴性食管炎有一定作用 对内镜阳性食管炎则效果差 40 PPIsPPIs 抑酸作用 抑制各种刺激引起的胃酸分泌(包括餐后) 24小时Ph4的时间 兰索拉唑30mg:66%（16-18小时） 奥美拉唑20mg:51%（12-13小时） 潘妥拉唑40mg:56%（12-14小时） 临床效果 缓解症状快,治愈率高 对不同分级的食管炎均可有效治愈 41 不同抑酸剂在不同时间的治愈效果不同抑酸剂在不同时间的治愈效果 治愈率(%) 100 0 0 2 4 6 8 12 PPIs H2RAs 括号内为研究次数 Chiba N, et al.Gastroenterology 1997 20 Placebo 40 60 80 (4) (27) (3) (26) (2) (2) (23) (25) (25) (22) (5) (8) (5) (9) 治疗时间-周 42 大剂量大剂量HH 2 2 RARA与标准量的兰索拉唑比较与标准量的兰索拉唑比较 治愈率(%) 4周 安慰剂 雷尼替丁150mg qid 兰索拉唑30mg * 治愈率(%) 安慰剂 雷尼替150mg qid 兰索拉唑 30mg 4周 * p 5min%时间 2.0 5.0 6.0 P0.002 1.0 3.0 4.0 2.0 5.0 6.0 P0.031 46 PantoprazolePantoprazole与与Nizatidine Nizatidine 对对GERDGERD患者疗效患者疗效 % 1周内烧心缓解率 n=220 0 47 Armstrong et al, Am J Gastroenterology 2001;10;2849 20 100 Nizatidine 150mg bid 14.0 * Pantoprazole 40mg qd *p0.05;vs Nizatidine 63.0 40.0 白天夜间 80 60 40 36.0 * % 4周内烧心缓解率 ENDR n=78 RE n=122 * 52.8 70.0 * 42.9 33.7 Pan 36ENDR/66RE Niz 42ENDR/56RE 47 促胃肠运动药 目的：抗反流 胆碱能受体兴奋剂：新斯的明 多巴胺受体抑制剂：甲氧氯普胺（胃复安，灭吐 灵）、多潘立酮（吗丁啉） 阿片受体抑制剂：纳洛酮 胃动素受体激动剂：红霉素 5-羟色胺受体4兴奋剂：普瑞博思 加斯清 5-羟色胺受体3抑制剂：枢复宁 呕必停 激素类药物：米索前列醇（喜克溃） 48 粘膜保护剂 目的：促进愈合、防止复发促进愈合、防止复发 凝胶类抗酸药 达喜 氢氧化铝 吉胃乐 硫氢键类硫氢键类 硫糖铝（胃溃宁、迪先） 铋剂类铋剂类 CBS、果胶酸铋、复方铝酸铋 激素类激素类 喜克溃 表皮生长因子 柱状细胞稳定剂柱状细胞稳定剂 施维素、麦滋林-S、盖世龙、 甘草锌、胃加强 其它其它 溴隐停、色甘酸二钠、酮替酚 、 金刚烷胺、呋喃唑酮 49 各治疗方案疗效比较 方案 疗效 PPIs bid+粘膜保护剂tid +促动力药 tid 92.3% PPIs bid 7691.2% PPIs qd+促动力药 89% PPIs 早餐前1次+ H2RA睡前1次 PPIs qd 56.390.7% H2RA bid+粘膜保护剂tid +促动力药 tid 78.5% 大剂量H2RA 4879% H2RA+促动力药 66% H2RA或促动力药 26.956.9% 硫糖铝 40% Vigneri N Engl J Med 1995;333:1106-1110 姒健敏 中华内科杂志 2002,41(7):485-6 DeVault Gastroenterol-Clin-North-Am. 1999; 28(4): 831-45 50 GERDGERD治疗治疗策略（分期治疗）策略（分期治疗） I期：非系统性治疗（生活习惯、抗酸剂） II期：GERD轻症/NERD（H2RA+促动力药 或PPIs） III期： RE轻症 （ PPIs qd /餐后止酸剂） IV期： RE重症 （PPIs+促动力药+/粘膜保护剂） V期：难治性GERD（PPI加量手术治疗） 51 GERDGERD治疗策略治疗策略 逐渐增强疗法（逐渐增强疗法（Step-UpStep-Up） H2RA 8周 失败-改用PPI 50% 改善 50% 继续用H2RA 50% 按需使用H2RA 50% 治愈50% 失败-PPI 50% 治愈50% 失败-PPI 50% 52 GERDGERD治疗策略（推荐方案）治疗策略（推荐方案） 逐渐减弱疗法（逐渐减弱疗法（Step-downStep-down） PPI治疗 8-12w 改善85% H2RA/Cisa 按需使用PPI NERD83% RE26-61% 34%无症状 失败-内镜检查 PPI维持 小剂量、 周末、半量 失败-每天 PPI20% 治愈85% 失败-内镜 15% 失败-内镜 15% 50%复发 PPI加量 联合治疗 Inadomi Gastroenterol 2001;121:1095 Bieszk Ann-Pharmacother1999;33: 638 53 内镜治疗内镜治疗GERD10GERD10年进展年进展 Nd /YAG激光形成贲门疤痕 Mvcgouran Gastrointest Endosc 1990；36：207 内镜下折叠术浆膜-浆膜吻合、瓣膜形成 术 LES区胶原注射（21例，短期随访有效) Shafik Surg Endosc 1996;10:529 胃贲门肌肉注射乙烯-乙烯基-酒精 （15例，4-12月随访，烧心评分下降） Devire Gastrointest Endosc 2002；55：335 LES粘膜下植入明胶PMMA （10例随访5-11月，症状积分下降，PH4时间减少 ） Christos Gastrointest Endosc 2001；53：423 54 Barrett 食管 美国约有70-150万患者 过去30年患病增加10倍 Barrett食管癌变率0.5%/年 55 治疗治疗BarrettBarrett食管和不典型增生食管和不典型增生 认真组织学检查(2名病理医生) 确定重度不典型增生 进行