2014 稳定型缺血性心脏病(sihd稳定性冠心病)患者诊疗指南更新(acc aha aats pcna scai sts )课件

温州医科大学附属第一医院 2014稳定型缺血性心脏病 指南更新 新指南对SIHD诊治更新要点 诊断 冠脉造影在疑似SIHD患者 诊断中应用 治疗治疗 （一）血运重建（一）血运重建 （二）螯合疗法（二）螯合疗法 （三）增强型体外反搏（三）增强型体外反搏（EECPEECP） 温州医学院附属第一医院 稳定性冠心病胸痛诊断传统分类 温州医学院附属第一医院 分层依据： 临床危险评估 心脏收缩功能 对负荷试验反应 冠脉造影评价冠脉病变程度 SIHD患者危险度分层 温州医学院附属第一医院 临床症状、体征 既往病史 危险因素（年龄、性别、糖尿病、高血压、高脂 血症、代谢综合征、吸烟） 实验室检查 临床危险评估 温州医学院附属第一医院 左心室射血分数（LVEF）是慢性稳定型冠心病病人长期 存活的强预测因素；LVEF低于35者年死亡率大于3 。 CASS登记注册资料显示12年生存率： 心脏收缩功能 LVEF50组73 35LVEF49组54 LVEF35组21% P0.001 温州医学院附属第一医院 运动负荷心电图 负荷影像检查(负荷核素和超声心动图检查) 负荷试验反应 危险组（评分）总百分数（%）4年存活率（%）平均年死亡率（% ） 低危（+5）62990.25 中危（-10+4）34951.25 高危（-11）4795.0 温州医学院附属第一医院 冠状动脉造影客观的评估狭窄的部位、范围和严 重程度 CASS的注册研究结果（P0.001） 冠脉造影危险分层 冠脉造影结果12年存活率 正常91 单支病变74 双支病变59 三支病变50 温州医学院附属第一医院 疑似SIHD患者 行冠脉造影 明确冠脉病变 冠脉造影评价冠脉病变程度 New Section 温州医学院附属第一医院 新指南对冠脉造影在稳定型 缺血性心脏病诊断的推荐 推荐级别水平 拟诊SIHD患者，指南指导药物治疗（GDMT）后仍存缺血 症状、可承受冠脉血运重建，行冠脉造影。 IC 临床症状和无创检查 （除负荷试验外）高度提示缺血性心 脏病（IHD）的疑诊SIHD患者、本人愿意行冠脉造影明确冠 脉病变程度。 IIaC 临床怀疑SIHD、无法行负荷试验或负荷试验未确诊患者， 如果检查结 果影响治疗，行冠脉造影。 IIaC 负荷试验未提示SIHD、但临床高度怀疑，如检查结 果对治 疗产生重大影响，可考虑冠脉造影。 IIbC 温州医学院附属第一医院 新指南补充4种特殊临床情况 行冠脉造影评估危险分层 心衰患者（EF保留/EF受损） 突发性心源性休克患者或持续性室性心律失常患者 非心脏手术患者术前行心血管评估(包括器官移植患者) 等待肾脏或肝脏移植患者行心血管评估 温州医学院附属第一医院 （一）血运重建 （二）螯合疗法 （三）增强型体外反搏（EECP） 稳定型缺血性心脏病 治疗的更新 温州医学院附属第一医院 血运重建 2012年稳定性冠 心病指南 2014年稳定性冠 心病指南 再血管化治疗 多支病变冠脉患者（CAD ）伴糖尿病，冠状动脉旁 路移植术（CABG）优于 经皮冠脉介入治疗（PCI ），尤其是有望进行左乳 内动脉（LIMA）-前降支 搭桥的患者。（a，B ） 糖尿病合并多支病变、血 运重建可改善生存率的患 者优先推荐CABG，尤其 是有望行LIMA-前降支搭 桥的患者。（，B） 多支病变的CAD患者合并 糖尿病组建心脏团队 讨论血运重建方法。（I ，C） 温州医学院附属第一医院 MASS II研究 SYNTAX研究 CABG治疗 VS PCI治疗 温州医学院附属第一医院 冠脉多支病变患者再血管化治疗CABG与PCI的 比较 MASS II研究 Circulation 2010; 122:949957 各亚组比较，各亚组比较，CABGCABG 优于优于PCIPCI 温州医学院附属第一医院 应用SYNYAX评分系统对左主干和多支病变患者行 CABG与PCI治疗的比较 SYNTAX研究 N Eng J Med 2009;360:961972 温州医学院附属第一医院 CABG优于PCI N Eng J Med 2009;360:961972 温州医学院附属第一医院 心脏团队对多支病变治疗方案决策 温州医学院附属第一医院 心脏团队对合并左主干治疗方案决策 温州医学院附属第一医院 SYNTAX 评分22分以下PCI与CABG效果相近 SYNTAX 评分33分或以上CABG明显改善5年终 点事件 CABG明显降低2DM多支病变患者的死亡率 结论 温州医学院附属第一医院 螯合疗法 2012年稳定性冠 心病指南 2014年稳定性冠 心病指南 Chelation Therapy Class 无益 不推荐使用螯合疗法改 善SIHD患者症状或降低 CAD风险。（C） Class b 不确定螯合疗法对于 SIHD患者的具体疗效。 （B） 温州医学院附属第一医院 the TACT randomized trial 目的：判断螯合剂是否减少心血管事件 入组：1708名50岁心梗病例，随访至少心梗后6 周。 Lamas GA, Goertz C, Boineau R, et al. Effect of disodium EDTA chelation regimen on cardiovascular events in patients with previous myocardial infarction: the TACT randomized trial. JAMA. 2013;309:1241-50. 温州医学院附属第一医院 仅糖尿病、前壁心梗亚组可降低事件发生率 温州医学院附属第一医院 结论 有前壁心梗病史或合并糖尿病的稳定性冠心病患 者，螯合剂能够减少心血管事件的发生，但尚不 推荐常规使用。 温州医学院附属第一医院 增强型体外反搏（EECP） 2012年稳定性冠 心病指南 2014年稳定性冠 心病指南 EECP Class b EECP可缓解难治性心 绞痛患者症状。（B） EECP在缓解难治性心绞 痛症状方面优于其他其 他方式。 温州医学院附属第一医院 A pilot study 目标人群：难治性心绞痛患者 目的：随访6月评价EECP对于活动耐量和生活 质量的影响 Wu E, Mrtensson J, Brostrm A. Enhanced external counterpulsation in patients with refractory angina pectoris: a pilot study with six months follow-up regarding physical capacity and health-related quality of life. Eur J Cardiovasc Nurs. 2013;12:437-45. 温州医学院附属第一医院 EEC