慈溪市庵东中心卫生院医疗文书质量管理办法

慈溪市庵东中心卫生院医疗文书质量管理办法 为了加强医疗文书质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全， 增强医务人员的工作责任心，特制定医院医疗文书管理办法。 一、医疗文书检查小组 组长：王林军 组员：黄 霞 赏亚君 陆玲玲 胡程晖 丁烨 二、病历检查方法 1、每位医护、医技人员都必须无条件服从医疗文书质控小组的 指定，参加检查工作。 2、处方：由药房组织人员对每日的处方进行检查，检查面要达 到 100%，对有问题的处方及时告知相关人员整改，医疗文书质控小 组每月不定期对各科进行抽查。 3、各类申请单：由各科主任根据质控要求负责日常检查，医疗 文书质控小组每月不定期抽查。 4、门（急）诊病历：由各科主任不定期对本科室医生的门诊病 历检查，检查面要达到 100%，每位医生的病历不少于 2 份。医疗文 书质控小组每月不定期进行检查。涉及科室全面，保证主要科室不 少于 5 份，在次月 5 日前将检查表上报到医教科； 5、现症病历（留观病历）：由各科主任对本科室医生的住院病 历（留观病历）检查，检查面要达到 100%，每位医生的病历不少于 2 份。医疗文书质控小组每月不定期对各科进行抽查，在次月 5 日 前将检查表上报到医教科。 6、归档病历：由院医疗文书质控小组每月集中检查 1 次，在次 月 5 日前将检查表上报到医教科。 三、住院病历保管流程 出院后病历及时上交病区护士长， （眼科不超过 7 天，其他科室 不超过 3 天）病区护士长检查护理现病史，各病区护士长再分交给 相应各科科主任清点、检查、登记后于每月 5、20 日上交医教科归 档。医疗文书检查小组抽查。 四、病历质量控制分工与要求 1、护士长：收集、核对、整理病历，检查护理现病史，并作分 析、整改。按时分交各科科主任，与科主任沟通。 2、药剂科：负责每日的处方清点、核对、检查、登记，将不合 格处方上报医疗文书质控小组。 3、各医技科室：每位成员都有责任检查各类申请单，对不规范 书写的申请单必须退回重写，及时与相关医生沟通，并做好患方的 解释工作。 4、科主任（病历质控医生）：门诊科主任负责将门诊病历的复 印件及检查表准备齐全，与护士长沟通，按医疗文书书写规范检查 病历的及时性、完整性、正确性、合理性。对存在问题作分析，提 出意见返回相关医生整改，及时回收。做好病历质控检查记录，对 拒不上交病历或遗失病历的相关医生上报医教科。 5、医教科：医疗文书培训；病历登记、整理、归档，检查遗漏； 将各线反馈情况上报病历质控小组；向各临床医生反馈检查结果， 执行处理意见。 6、护理部：医疗文书培训；向各临床护理组反馈检查结果，落 实整改，执行处理意见。 7、医疗文书质控小组：负责日常医疗文书检查、监督，相关科 室医疗文书管理培训。汇总检查结果，提出反馈、整改、处理意见 报医教科。 五、处罚 1、处方：每张不合格处方第一次予公示提醒，第二次同样错误扣 10 元/张，第三次 50 元/张，对连续 3 次以上达不到要求的医生， 停止处方权 3 月，并按有关规定扣奖等处理。经重新考核后再予处 方权资格。 2、各类申请单：要坚决实行退回制，对不规范申请单一律退回重写， 但要对患方解释退回原因，避免不必要的医疗争议，拒不整改的， 汇报医教科，查实后扣 50 元/张；医疗文书质控小组发现不合格申 请单，第一次予公示提醒，第二次扣相应医生 10 元/张，第三次扣 50 元/张，对连续 3 次以上达不到要求的医生，停止处方权 1 月， 以重新考核后再给予处方权资格。若医技科室人员没有及时退回不 合格申请单，相关人员扣除 10 元/张。 3、门（急）病历：检查评分在 90 分以下的视为不合格病历，每份 不合格病历第一次予公示提醒，第二次扣相应医生 50 元，第三次扣 100 元，达不到要求的医生，低年资者延长低年资期 1 年，高年资 医生列入低年资医生管理，1 年内仍达不到要求的，予以高职低聘 或延长晋级 1 年的处理。 4、留观病历：检查人员认为属必须留观处理的病人，医生未作 留观、未书写留观病历的，查实后责任人扣 200 元/份。检查评分在 90 分以下，每份病历第一次予公示提醒，第二次扣 100 元，第三次 扣 200 元，根据医疗文书检查小组检查评分情况，落实相关人员按 责任分担扣罚；对连续 3 次以上达不到要求的医生，低年资者延长 低年资期 1 年，高年资者列入低年资医生管理，1 年内仍达不到要 求的，予以高职低聘或延长晋升晋级 1 年的处理。 5、现症病历、归档病历：检查评分在 90 分以下的视为不合格病历， 每份不合格病历扣相应责任医生 200 元，得分 90 分以上的份数比例 连续 3 次低于 90%的责任医生，低年资者延长资期 1 年，高年资者 列入低年资医生管理并予以 1 年的低年资医生书写病历期、高职低 聘延长晋升 1 年的处理，护理线检查评分 90 分以下，视为不合格病 历，扣相应责任护士 100 元/份。 6、科主任和护士长超时上交的病历者，每次扣责任人 50 元；上次 病历中发现未完成的病历扣相应医疗组 20 /份；拒不上交病历的医 生，扣 50 /份，并限于 3 天内补交，3 天内不上交者扣 200 元/份； 病历遗失，病区医疗组护理组各扣 500 /份，有明确病历遗失责任 人的，扣相应责任人 200 元/份。如涉及医疗纠纷，按医院医疗纠 纷、事故处理与处罚方案中可以避免的医疗纠纷条款处理。 7、以下情况按 50 元处罚处理：（第二次罚 100 元，第三次停止处 方权 3 月，经重新考核后再给予处方权资格） （1）值班、代班、会诊医生及护理人员处理病人后未作相应记录者； （2）当班医生或护理人员未及时完成各种记录（包括各种谈话记录， 手术记录，抢救记录，出院记录，死亡记录，护理记录等） （3）其他违反医疗文书书写规范的行为。 8、对门（急）诊病历、留观病历、住院病历未及时书写者经查实， 扣相应医生或护士 200 元/份，如涉及医疗纠纷，按医院医疗纠纷、 事故处理与处罚方案中可以避免的医疗纠纷条款处理。 9、市卫生局抽查中发现不合格处方、门诊病历、住院病历、留观病 历，对相应医生加倍扣款。 奖励 门诊病历、留观病历、住院病例检查评分在 95 分以上（包括 95 分）为优秀病历，按以下方案奖励： 门诊病历：每份优秀病历奖励 50 元； 留观病历：每份优秀病历奖励 100 元，由科主任根据医疗文书检查 小组检查评分情况落实相关人员奖励额并上报； 住院病例：每份优秀病历奖励 300 元，由科主任根据医疗文书检查 小组检查评分情