肝衰竭的 诊断与治疗ppt演示课件

肝衰竭肝衰竭 的的 诊断与治疗诊断与治疗 1. 肝衰竭分型 病理 机理与临床 肝衰竭的 肝功能特征 鉴别 治疗 预后 预防 提纲 2. 命 名 定 义 急性肝衰竭 （ A LF） 急性起病 ,2周内出现肝衰竭临床表现 亚急性肝衰竭 （ SALF） 起病较急， 15日 24周出现肝衰竭的临 床表现 慢加急性肝衰 竭 （ ACLF ） 慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿 慢性肝衰竭 （ CLF） 慢 性 肝病发生 多种肝功能的进行性降低 . 伴有 间歇性肝性脑病发作 ，是门脉高 压和慢性终末期肝病的标志 肝衰竭诊治指南 , 2006 3. Wasmuth 等 有 肝硬化 的组织学改变 有实验室或超声证据 最近发生 黄疸、腹水、凝血障碍和或肝 性脑病 级，符合肝失代偿定义， 不存在可影响肝功能的肝细胞癌 或代谢性肝肿瘤等 Jalan等 有代偿性慢性肝病 ,最近因 脓毒症或上 消化道出血 等发生肝功能恶化 Jalan R, et al. Blood Purification, 2002, 20:252 4. 符合国内外学者的最新认识 以肝细胞坏死为主者归入 ALF (Acute liver failure) 或 SALF (Subacute liver failure) 二者以 2周为界 5. 以 肝功能失代偿为主者归入 ACLF 或 CLF ACLF (Acute on Chronic liver failure A on C ) 慢性肝病基础上出现急性肝功能失 代偿 （ T.Bil 171mol/L） CLF (Chronic liver failure) 终末期肝病 基础上出现慢性肝功 能失代偿 （ T.Bil 171mol/L ） 6. （肝硬化失代偿） 2006方案不涉及重型肝炎及其分型命名问题 肝衰竭与重型肝炎的关系 急性肝衰竭 = 急性重型肝炎（惟一区别在时间 ） 亚急性肝衰竭 = 亚急性重型肝炎（后者脑病可 有可无） 慢加急性肝衰竭 慢性重型肝炎 慢性肝衰竭 慢性重型肝炎 7. 病理特征 8. 急性重肝大块坏 坏死呈现一大片 全部结构均破坏 存活细胞仅少见 炎性细胞充其间 红白细胞均可见 肝功严重衰竭状 肝性脑病是必然 （见病理图） 9. 亚急性重型肝炎， 1/2肝细胞坏死， 残留肝细胞排列紊乱 首都医科大学 北京 佑安医院 1/2肝细胞坏死 残留肝细胞排列紊乱 10. 小叶中心桥状或 多小叶坏死 有 肝细胞增生 ，形成 再生结节 伴 纤维结缔组织增生 3. 2. 亚急性重型肝炎的病理特点 11. 亚肝坏死有特点 坏死面积连成片 名称桥型坏死带 坏死横跨小叶间 多小叶坏结构乱 纤维胶原填空间 细胞坏多存活少 肝功指标难复原 即使坏死渐复原 难免发生肝硬变 门脉高压脾亢进 代偿功能常缺陷 多种诱因病加重 反复活动难避免 （见病理及 CT图） 12. 急性重肝急性重肝 13/18例 占 72.2% 亚 急性重肝急性重肝 为 13/28例 占 46.4% 经卡方检验 ,P 80% 不会因肝衰竭死亡 PTA 16 若 K值值 14.2则可出现腹水。 4 . 胶体渗透压 障碍 3 特征 42. （ 1）血清胆固醇 明显减低 （ 2）甘油三脂 明显减低 （ 3）其它脂蛋白 降低 5 . 血脂合成 严重障碍 3 特征 （ 3低现象） 43. 胆固醇在肝细胞微粒体内合成，合成过程 中需经多次酶促进反应才能完成 血浆中胆固醇 (60 80%)主要来自脏 , 严重肝细胞损伤时，胆固醇在肝脏内 合成减少，故血浆中的胆固醇明显下 降 正常血浆胆固醇总量为 3.1-5.7mmol/L (117- 220mg/dl) 胆固醇 低于 2.5 mmol/L(97mg/dl), 示预 后不良 44. 人体胆固醇 双重途径来 外源和内生 分别 2、 8开 内源肝合成 外源食物来 正常 3至 6 高低均病态 肝细胞坏死 胆固醇低态 低 于 2.5 严重肝损坏 低 于 1.0 死亡即将来 胆 固 醇 小 结 5 . 血脂合成 严重障碍 3特征 （ 3低现象） 45. 1) 血糖降低 低血糖的原因 :大块肝组织坏死时 , 肝内糖元耗竭 ,肝糖元合成和糖元异 生作用减弱 ,使血糖浓度降低 6 . 糖代谢障碍的糖代谢障碍的 3特征特征 （ 2低低 1高现象）高现象） 2) 肝糖原储存减少 , 极易出现低糖 3) 血清中胰岛素水平增高 46. （ 1）总胆红素（ Total bilirubin,T-Bil） 升高 除急性重型肝炎早期外，重肝的血清胆 红素均超过 171mol/L(10mg/dl) 急性重型肝炎由于时间短，总胆红素 升高不如亚重慢重突出 ,不完全呈 正相关关系 （ 2） D BiL/T BiL 60-65%提示肝性黄疸 ; 大于 70%提示胆汁郁积或肝外梗阻 47 . （ 3） -胆红素（ -BiL） 降低 ： 正常值 3-4.5mg/dl,它是单葡萄糖醛酸胆红 素与白蛋白结合的复合物 严重肝损害时 -BiL44-90%, 此值可作为预后判断的指标之一 7 .胆红素代谢障碍胆红素代谢障碍 3特征特征 （ 2高高 1低现象）低现象） 48. 1凝：凝血酶原活动度（ PTA） 降 低 2酶：胆碱脂酶 降 低 3白； 白蛋白，前白蛋白， 总蛋白， A/G 明显 降 低 4压 : 胶体渗透压 明显降低 5脂： 胆固醇 降低 6糖： 血糖 降低 7胆： 胆红素 升高 小结：坏死型小结：坏死型 肝功损害肝功损害 的合成代谢障碍的合成代谢障碍 7个特征为主个特征为主 49. 酸碱离子欲平衡 理应符合 10个 4 碳酸分压为 4 0 碳酸氢根 24 氢离子数为 4 0 酸碱度值 7.4 钠的浓度 1 4 0 钾离子数应为 4 钙镁相加等于 4 氯的浓度 104 阴离子隙 3 个 4 恰是 5减 2 个 4 钠减氯减碳酸根 恰是阴离子间隙 尽管机理多复杂 目标只须对准 4 一项超出范围数 失衡紊乱需处置 内环境好恢复快 运筹帷幄病好治 8. 电解质紊乱与酸碱失衡 50. 8.1. 低氯血症 8.2. 低钾血症 8.3. 低钠血症 8. 电解质 代谢障碍三特征 9 . 酸碱失衡三特征 9. 1. 呼硷 9. 2. 代碱 9. 3. 呼硷 +代碱为主） 双重碱中毒损害更严重 51. (1)常量元素 定义 : 大于体重 的 0.01% . (1)低钙 (2)低镁 (3)低磷 (2) 微量元素缺乏： 铜，铁，锌 (3) 维生素缺乏： A， B， C 族维生素 （ VA,VD,VE, VK, VB1 , VB2 , VB12 ,VC） 10. 三素 代谢障碍三特征 常量元素，微量元素和 维生素 缺乏 52. 2. 淤胆型肝炎 胆汁淤积为主肝炎的肝功能特征胆汁淤积为主肝炎的肝功能特征 3脂 3酶 3胆 (1脂 2酶 3胆 ) 增高 3 脂增高（记 1脂） 1. 胆固醇增高 2. 甘油三酯增高 3. 磷脂增高 53. 3 酶增高（记 2酶） 1. ALP增高 2. 转肽酶 (G-GT)增高 3. 亮氨酸氨基肽酶 (LAP) 增高 1. 总胆红素增高 2. 直接胆红素增高 TBIL /TBIL 65-70 % 3. 胆汁酸浓度增高 3 胆增高 54. .病因 3 特征： 病毒 、酒精 药物 与其它 .病理 3 特征： 1)炎症坏死 2)肝 纤维化 3)假小叶形成 .病情加重 3 诱因 : 1) 感染 (病毒或细菌 )和内毒素血症 2) 药物与酗酒 3) 劳累与营养不良 3. 肝硬化肝硬化 1 2 3 4 5 6 特征特征 肝 硬 化 的 6 个 3 特 征 55. . B 超 3特征 : 脾厚 、 肝粗 、 门脾静脉宽 . CT 3特征 : 结节粗大 比例失调 方叶增宽 . 临床征像 3 个 3 特征 (见下 ) 肝 硬 化 的 6 个 3 特 征 3. 肝硬化肝硬化 1 2 3 4 5 6 特征特征 56. 1. 肝功损害 3 特征：合成 、 代谢与排泻障碍 2. 门脉高压 3 特征 脾大肿大 侧枝循环 腹水形成 3. 脾亢 3 特征 脾脏肿大 血液空虚 骨髓饱满 .肝硬化 临床征像 3特征 ： 57. 有毒的物质必须有毒的物质必须 除除 ! 除 病因 病毒的重叠感染， 合并细菌感染 ,内毒素血症 ，代谢毒素 等。 除 诱因 酒精，药物，恶性营养不良，劳累 , 妊娠 等，如妊娠脂肪肝中止妊娠 肝衰竭 的综合治疗原则的综合治疗原则 除除 、 阻阻 、 补、护 58. 阻断恶性循环阻断恶性循环 : 阻止阻止 出血与 DIC， 防止细菌病毒感染等。 缺乏的物质必须 补 ! 虚弱的机体必需 护 ! 有害的因素必须有害的因素必须 阻阻 ! 59. (一 ) 营养与综合支持治疗（补 、 护） (二 ) 酸碱电解质紊乱的防治（阻 、 补 、 护） (三 ) 保肝药物治疗（除 、 阻 、 补 、 护） (四 ) 抗肝细胞坏死和促肝细胞再生 (阻 、 补 、 护 ) (五 ) 调节免疫 功能的治疗（阻 、 补 、 护） （六） 抗病毒治疗（除） （七） 出血与 DIC的防治（阻） （八） 继发细菌感染的治疗（除） （九） 积极防治脑水肿和肝性脑病（阻 （十）人工肝支持治疗（除 、 阻 、 补 、 护） （十一） 肝移植（除 、 补） 60. 1. 静脉营养支持治疗 2. 葡萄糖及热量的供给 3. 人血白蛋白的应用 4. 人血浆的应用 5氨基酸的治疗 6. 脂肪的供给 （一）（一） 营养与 综合治疗原则综合治疗原则 能量的供给是最基本的保肝治疗 61. 1 . 静脉营养支持疗法 综合支持治疗的 1、 2、 3、 4、 5、 6 原则 (1)一定保证足够热卡： 1500 2100 千卡 / 日 (2)二种药物需配用： 葡萄糖胰岛素 (促进糖原合成 ) 营养与综合支持治疗营养与综合支持治疗 肝衰竭 综合治疗 62. 蛋白质 :脂肪 :碳水化合物比例要合理（ 10： 30： 60） 蛋白质脂肪占热卡的 11 15 ( 132 180大 卡），蛋白质基数为 33 45g/d， (50 70g/d) 脂肪占热卡 30（ 60g/d). 碳水化合物占热卡 60（ 200 250g/d） . 肝衰竭 的综合治疗 （ 3）三种营养成分的含热卡比例 : 63. （ 4） 四组药物必需给： 钾、钠、氯、钙、镁必需补充。 脂溶性维生素 A、 D、 E、 K。 B族维生素： B1、 B2、 B12 等。 抗生素：减轻内毒素血症，治疗感染。 （ 5）五组化验必查 血生化（ Na、 K、 Cl、 Ca2+、 Mg2、 CO2CP） 肝功 ,血脂 特别是 DBil /Tbil、 AST/ALT、 PTA、 PA、 cho、 Che 等。 肾功 : BUN、 Cr等。 血气： PH、 PCO2、 、 HCO-3、 PO 、 SaO2。 血糖、尿糖。 肝衰竭 的综合治疗 64. 宁 快 勿慢（快治早治）。 宁 点 勿服（静点吸收好）。 宁 足 勿欠（热卡、蛋白、糖量）。 宁 短 勿长（缩短疗程）。 宁 全 勿简（注意 蛋白、热卡 ) 。 宁 防 勿误（补钾、钠、氯、钙、 镁、 磷、铜、铁、锌 维生素 B、 C、 A、 D 、 E 、 K 等）。 （ 6）六个用药原则 65. 2. 葡萄糖及热量的供给 高热量供给无疑有利于肝细胞的修 复总热量成人至少每日 1200-2000千 卡以上。 输液一般以限制在 1500-1800毫升 为宜。 脂肪的供给 脂肪是重要营养物质之一，肝功能不良情况下，由于 机体对糖的利用能力减低，往往需要外源性胰岛素 的补充，否则摄入热量不足，补充脂肪是一个解决的办法。 脂肪的作用 必需脂肪酸来源 :必须脂肪酸是机体无法合成的 ,只有靠外供给。 66. （ 1） 1克蛋白质 /公斤 /日必须保证 （ 300 350卡热 量） （ 2） 2 种蛋白质各半（动物、植物蛋白质） （ 3）三高一低成份：高蛋白、高热量、 高维生素 和低脂肪 （ 4） 400克碳水化合物 （ 5） 500克蔬菜水果 恢复期恢复期 的胃肠营养治疗的胃肠营养治疗 5. 肝病胃肠营养的 1 2 3 4 5 6 原则 67. 鲜嫩不腻 消化容易 干稀搭配 咸淡相宜 品种多样 饮酒切忌 (6) 六个饮食原则 68. 赤： 西红柿、红枣、红菜苔 橙： 橙子、胡罗卜 黄： 黄豆、黄瓜 绿： 多种绿色菜 青： 青豆、青椒 蓝：芥蓝、苤蓝 紫： 紫菜、紫罗卜、紫卷心菜 (7) 七彩颜色 的品种： 69. （三） 保肝药和脱氨药物的应用 (另有专题 ) (二 ) 酸碱电解质紊乱的防治（阻 、 补 、 护） 70. 抗肝炎创新药物双环醇片抗肝炎创新药物双环醇片 (商品名：百赛诺商品名：百赛诺 ) 2001年年 11月上市月上市 ,2004年年 4月由国家食品药品监督管理局月由国家食品药品监督管理局 批准正式生产。批准正式生产。 2004年年 9月月 ,双环醇片列入国家基本医疗双环醇片列入国家基本医疗 保险和工伤保险药品目录乙类。保险和工伤保险药品目录乙类。 双环醇可清除实验动物细胞内的自由基，双环醇可清除实验动物细胞内的自由基， 保护肝细胞膜保护肝细胞膜 和线粒体，减轻肝脏的炎性损伤，防止肝纤维化；可增强和线粒体，减轻肝脏的炎性损伤，防止肝纤维化；可增强 肝脏蛋白质的合成作用，促进肝细胞的再生。肝脏蛋白质的合成作用，促进肝细胞的再生。 保肝药 -百赛诺百赛诺 (双环醇双环醇 ) 71. 分子生物学研究显示，双环醇可通过调控肝细胞中分子生物学研究显示，双环醇可通过调控肝细胞中 相关基因的表达，在维持细胞稳定、促进损伤细胞修复及相关基因的表达，在维持细胞稳定、促进损伤细胞修复及 提高机体免疫力等方面起到一定的作用。提高机体免疫力等方面起到一定的作用。 酒精性肝炎治疗机制研究表明，双环醇可明显降低乙醇中酒精性肝炎治疗机制研究表明，双环醇可明显降低乙醇中 毒引起的小鼠死亡和减轻肝损伤，改善肝脏脂肪性变，其毒引起的小鼠死亡和减轻肝损伤，改善肝脏脂肪性变，其 保护作用与提高肝细胞抗氧化能力、减轻线粒体损伤、调保护作用与提高肝细胞抗氧化能力、减轻线粒体损伤、调 控参与乙醇代谢酶密切相关控参与乙醇代谢酶密切相关 。 百赛诺百赛诺 72. (1) 减轻严重的中毒症状 (2) 抑制过强的体液免疫 (3)抑制非特异炎性反应 ,消退黄胆 , 特别是有胆汁淤积症者 . 2.肾上腺皮质激素 (四 ) 抗肝细胞坏死和促肝再生的治疗 (略 ) 1. 胸腺肽胸腺肽 1治疗治疗 （五）调节免疫功能的治疗（五）调节免疫功能的治疗 73. 1) 稳定脑细胞膜，稳定 Na+、 K+等离子主动转移。 2) 防止脑细胞溶酶体破裂 ; 3) 防止细胞膜与自由基起反应 ; 4) 保护颅内毛细血管上皮细胞，增强对血脑屏障 的保护 ; 5) 减少脑脊液的生成，降低颅内压。 (4) 减轻脑水肿 74. 对急重和亚急性重型肝炎，如果把两 个问题摆得恰到好处，应是利大于弊。 经验是 ： 早、巧、好 调节免疫功能的治疗调节免疫功能的治疗 75. （ 1）疾病早期，进展迅速，发生脑水 肿及昏迷， 一般对症难以控制 （ 2） 症状极重 : 如高度乏力，频繁恶心 呕吐，难以缓解 （ 3） 黄疸迅速上升，但尚无腹水及 并发症者 （ 4）费用难以应付者，皮质激素是 最佳的唯一选择 早 76. 遵循 “取其利防其弊 ” 的原则，采取 （ 1） 短程 短程使用（ 3、 5、 7天）， 用中、短效制剂 （ 2） 静点 口服效果不理想 （ 3） 间断 间断用 35天，停 35天 （ 4 ） 预防 防止副反应及副作用 ,口服抑酸剂 巧 2. 肾上腺皮质激素疗法 好 恰到好处，妙手回春 77. 随时警示激素的随时警示激素的 三险三无险 三险 1. 使用激素是 有危险 的 2. 使用激素是 要担风险 的 3. 使用激素是要 冒险 的 三无险 1.急症使用激素是 救险 的 2.巧用激素是 有惊无险 的 3.短疗程使用是 无危险 的 皮质激素治疗的皮质激素治疗的 警示警示 78. 激素有利亦有弊 临床使用应注意 指征不确勿滥用 必要用时慎考虑 抗炎抗毒抗过敏 应用主要取其利 感染中毒危重症 果断应用勿迟疑 胆汁淤积效较好 临床可用一短期 使用激素三注意 缩短疗程勿长使 能用短效勿长效 防止长期药蓄积 小量有效勿用大 不良反应早警惕 付作用有多系统 骨质坏死早防治 79. 能用小量勿大量 短程有效勿长使 能用短效勿长效 避免久使药积蓄 停停用用用用停 3, 5 ,7日灵活使 达 到目的即停用 防止弊病取其利 皮质激素用量与疗程 有利无弊 果断 适量 快上 利大于弊 痛快 放心 适量 利等于弊 慎重 适时 恰当 弊大于利 试探 适时 适量 弊大无利 坚决 果断 不上 皮质激素使用的决策原则 80. 早期应用可阻止肝坏死 ,长期应用可减少发作 ,长期 应用耐药不多见 ,耐药者重症化少见 ,停药须谨慎 （六） 重型乙肝的重型乙肝的 抗病毒治疗 肝衰竭时抗病毒治疗的新适应证 肝衰竭 较强 HBV免疫应答 ,使病毒载量降低 肝硬化 残存肝细胞减少 ,使病毒复制及释放减少 急性 HBV感染 所致肝衰竭可抗病毒治疗 HBeAg+ve CHB 104 （ 持续） HBeAg-ve CHB 103 （ 持续） 81. 乙肝肝移植者 ,术前必需用 核苷类似物抗病毒核苷类似物抗病毒 治疗 , 清除血液中的 HBVDNA, 防止乙肝再感染 肝移植后预防乙肝复发是 : 拉米夫定 ，复发率可控制 在 拉米夫定单独或与胸腺肽 a1联合用于重型肝炎认 为有良好疗效 82. 预防肝移植后乙肝复发 拉米呋啶 +抗乙肝免疫球蛋白 60例乙肝肝移植后 ,平均随访 15个月治疗 无 1 例复发 未治疗 乙肝复发 13.4%(8例 ) 一留日学生 ,慢性重型肝炎 ,用拉米夫定治疗成功 一例 300mg/d, 治疗一周 , HBVDNA 由 108 cps/ml. 降至 103 cps/ml. 83. 现有选择 初治者： LAM(拉米夫定 )或 ADV(阿德福韦 ) LAM + ADV（ YMDD变异者） ETV (恩替卡韦 ) LdT (替比夫定 ) 抗乙型肝炎病毒药 干扰素 、核苷类似物、核苷类似物 (拉米夫定 、 阿德福韦 、 恩替卡韦 、 替比夫定等 )。 84. 重型肝炎继发感染率很高 Roland等发现在 FHF死 亡病例中， 90%的病例伴有微生物检查证实的感 染存在 。 重型肝炎与内毒素血症 由于抵抗力下降，免疫功能紊乱，补体、免疫 活性物质、调理素及中性粒细胞功能减弱可使重 型肝炎病人处于感染高危状态。 （八）重肝继发细菌感染 与内毒素血症与内毒素血症 1. 重型肝炎继发感染 : （七） 出血的防治与 DIC的治疗 (略 ) 85. 重型肝炎的内毒素血症 发生率 高达 88-100%。 重肝伴有腹水者发生率更高。 内毒素水平超过正常对照组的 5-8倍， 有学者提出对疑有感染存在的 FHF患者， 不要等到发热或白细胞升高 ,血培养阳性 时才开始使用抗生素 . 重型肝炎与内毒素血症重型肝炎与内毒素血症 86. （ 1）内毒素可直接加重肝损害 ,加重肝细胞坏死 ,导致肝衰竭 （ 2）内毒素可诱发和加重肝性脑病 （ 3）内毒素可刺激呼吸中枢 , 引起通气过度导致呼吸性碱中毒 , 加重肝细胞缺氧和坏死 （ 4）内毒素可引起凝血障碍 , 肝内微循环障碍 , 微血管内 血栓形成；致 DIC 和 /或腔道出血 （ 5）内毒素可直接导致肾功能衰竭 (肝肾综合征 ) （ 6）内毒素加重肝内胆汁淤积 , 使胆红素增高 （ 7） 内毒素使免疫功能降低 （ 8）内毒素激活肝脏枯否细胞释放促炎递质 ; 促使炎 症发生 ;加重炎症扩散和炎症的难控性 （ 9） 内毒素可促进肝纤维化形成 （ 10）内毒素可促进肝癌的发生 内毒素对重肝的危害内毒素对重肝的危害 87. 治疗 SBP三快原则 1.快速控制感染 2.快速改善肝功 3.快速消除腹水 具体措施是 1抗 2保 3消 三法 自发性细菌性腹膜炎的治疗自发性细菌性腹膜炎的治疗 自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎 88. 重症感染的抗生素应用原则 1. 积极，快速，经验性用抗生素 2. 降阶梯用药 3. “3R”原则 Right patient - 适宜治疗的病人 Right product/usage - 正确的 药物和用法 Right time/duration - 恰当的 用药时间和疗程 自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎 89. 1补 补充胶体渗透压与晶体渗透压： 低蛋白血症者，可每日或隔日给蛋白 或血浆， 20-40g， 使血清白蛋白升至 35-40g/L。 2放 放腹水 : 放出炎性腹水以减轻对腹膜的刺激，减少由内 毒素的吸收与内脏粘连 3利 利出体内过多水份 2 保 ： 保肝，保肾 的治疗 3 消 ： 消除腹水 的治疗 消 措施为： 补、放、利 三法 90. 1. 毒素中毒 (代谢毒素 ,氨和假神经介质中毒 ) 2. 内毒素中毒 (感染 ) 3. 碱中毒 (呼碱 , 代碱 ) 4. 低胶体渗透压 (白蛋白 35g/L) 5. 低晶体渗透压 (钠 120mmol /L ) 6. 缺氧 (PO 2 60mmHg ) 脑水肿的多因素性 (九 ) 肝性脑病和脑水肿 91. 北京佑安医院 26 例脑病理检查结果 有脑水肿者 88.5% (23/ 26例 ) 并发脑疝者 69.6% (16 /23例 ) (枕骨大孔疝 14例 ,小脑幕切迹疝 2例 ) 脑出血者 26.1% (6 /23例 ) 其中 1例因右额叶广泛出血致偏瘫。 急性重型肝炎尸检 18例，